終末期腎病維持性血透患者鈣磷代謝分析

王吉萍，趙麗榕，吳麗華，朱俊雅

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院血液凈化科，廣東 湛江524000)

終末期腎病維持性血透患者鈣磷代謝分析

王吉萍，趙麗榕，吳麗華，朱俊雅

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院血液凈化科，廣東 湛江524000)

目的了解我院在透血液透析患者鈣磷代謝情況，探討存在的問(wèn)題，以尋找經(jīng)濟(jì)有效的改善患者鈣磷代謝的方法。方法回顧性分析我院2012年10月至2013年9月在透的145例血液透析患者，比較不同年齡、透析齡、周透析時(shí)間對(duì)患者血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)、鈣磷乘積變化的影響。結(jié)果本組在透的維持性血液透析患者血清鈣達(dá)標(biāo)率為37%，血清磷達(dá)標(biāo)率為20%，血清iPTH達(dá)標(biāo)率為25.5%，血清鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率為31.7%。隨著年齡增加，患者血清鈣、磷、iPTH、鈣磷乘積均越來(lái)越低，隨著透析齡增加則有降低趨勢(shì)，而周透析時(shí)間越長(zhǎng)，患者的鈣水平越高，磷、iPTH和鈣磷乘積則有下降趨勢(shì)。結(jié)論我院在透的血液透析患者大部分未能很好的控制鈣磷代謝水平及iPTH水平，增加周透析時(shí)間可以改善患者的鈣磷代謝狀態(tài)，但不是有效的方法。

終末期腎??；血液透析；甲狀旁腺素；鈣磷代謝；鈣磷乘積

鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎功能不全特別是終末期腎病(ESRD)維持性透析患者重要的并發(fā)癥之一，它不僅可引起患者的骨骼破壞，還可造成血管鈣化，軟組織鈣化，使患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性和病死率增加。有研究顯示心血管并發(fā)癥已成為終末期腎病患者的首要死亡原因[1-2]。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)，ESRD患者的血管鈣化與鈣磷代謝水平密切相關(guān)[3]。本文對(duì)我院2012年10月至2013年9月在透的維持性血液透析患者鈣磷代謝數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并與KDOQI指南[4]數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2013年9月我院在透的維持性血液透析患者145例，其中女性61例，男性84例，年齡23～85歲，平均51.9歲。

1.2 方法 所有患者維持性透析時(shí)間均在半年以上；周透析時(shí)間8～12 h；血管通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或直接動(dòng)靜脈穿刺，且每次透析的有效血流量大于200ml/min；透析液流量500～600ml/min；透析液鈣濃度1.5mmol/L。所有患者均為建立血液循環(huán)通路后開(kāi)始治療前經(jīng)由靜脈端取血，立即送檢，比較不同年齡、透析齡、周透析時(shí)間對(duì)患者血清鈣、磷、甲狀旁腺素(iPTH)、鈣磷乘積變化的影響。

2 結(jié) 果

2.1 在透的維持性血液透析患者血清鈣、iPTH、磷、鈣磷乘積水平 按照KDOQI指南[2]，本組145例在透的維持性血液透析患者血清鈣為(2.33±0.3)mmol/L，達(dá)標(biāo)率為37%；未達(dá)標(biāo)的患者中低血鈣占19.9%，高血鈣占42.5%。血清磷為(2.32±0.6)mmol/L，達(dá)標(biāo)率為20%，未達(dá)標(biāo)的患者中低血磷占2%，高血磷占77.9%。血清iPTH為(732.1±844.3)mmol/L，達(dá)標(biāo)率為25.5%，未達(dá)標(biāo)的患者中，低血iPTH占12.4%，高血iPTH占62%。血清鈣磷乘積(73.1±17.7)mg2/dl2，達(dá)標(biāo)率為31.7%。以上四項(xiàng)均達(dá)標(biāo)率為9.8%。

2.2 年齡對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響23～50歲年齡段，隨著患者年齡的增加，血清Ca水平越來(lái)越低，但在51～80歲年齡段，患者的血清Ca水平較前稍有提高，80歲以后血Ca水平達(dá)到一個(gè)最低點(diǎn)；隨著年齡增加，血P水平越來(lái)越低，71歲以上高磷血癥患者的人數(shù)明顯減少；在21～30歲年齡段患者的血清iPTH水平最高，＞80歲年齡段最低，但與年齡無(wú)明顯相關(guān)性(圖1)；隨著年齡增加，血Ca×P水平越來(lái)越低，71歲以上平均水平達(dá)標(biāo)(≤55 mg2/dl2)，見(jiàn)圖1。

2.3 透析齡對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響 隨著患者透析年齡的增加，血清Ca水平呈增高趨勢(shì)；透析10年內(nèi)的患者，隨著透析年齡的增加，血P有增高趨勢(shì)，但透析10年以上的患者，隨著透析年齡的增加，血P呈下降趨勢(shì)；隨著透析年齡增加，患者的血清iPTH水平呈增高趨勢(shì)；透析10年內(nèi)的患者，隨著透析年齡的增加，血Ca×P乘積呈增高趨勢(shì)，但透析10年以上的患者，隨著透析年齡的增加，血Ca×P乘積略有下降，見(jiàn)圖2。

2.4 周透析時(shí)間對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響 周透析8 h與周透析10 h的患者血Ca基本相同，周透析12 h患者的血Ca明顯增高；隨著周透析時(shí)間的增加，血P呈降低趨勢(shì)；周透析時(shí)間8 h與10 h的患者相比，隨著周透析時(shí)間增加，患者的血清iPTH水平呈下降趨勢(shì)，隨著周透析時(shí)間繼續(xù)增多(12 h)，患者的iPTH又呈增加趨勢(shì)；隨著周透析時(shí)間的增加，血Ca×P乘積呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)圖3。

圖1 年齡對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響

圖2 透析齡對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響

圖3 周透析時(shí)間對(duì)患者血清Ca、P、iPTH及鈣磷乘積的影響

3 討 論

鈣磷代謝紊亂是終末期腎病維持性血液透析患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其對(duì)患者機(jī)體的影響不僅局限于骨骼系統(tǒng)，高磷血癥還可導(dǎo)致患者異位鈣鹽沉積，刺激血管及心瓣膜鈣化，引起心血管病高發(fā)，是血液透析患者心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血磷水平每增加1 mg/dl，對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化造成的危險(xiǎn)性相當(dāng)于增加2.5年的透析時(shí)間，尿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高18%[6]。研究顯示大約60%的患者iPTH、血磷和鈣磷乘積未得到適當(dāng)控制[7]。本研究提示高達(dá)90%的患者存在不同程度的鈣磷代謝紊亂。

慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨異常是慢性腎臟病的另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制主要是由于慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，引起體內(nèi)磷的潴留，導(dǎo)致一系列復(fù)雜病理生理改變。本研究提示患者的血磷達(dá)標(biāo)率僅20.0%，小于70歲的患者年齡段中，患者的血磷水平與年齡無(wú)明顯相關(guān)性，隨著年齡繼續(xù)增大，血磷水平逐漸下降，此變化曲線與李月紅等[8]報(bào)道的相一致，考慮可能為70歲以上的老年人受年齡、身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、口腔牙齒狀況、消化吸收等功能影響，攝入的磷明顯下降有關(guān)，而隨著年齡的增加，老年本身的骨質(zhì)疏松也逐漸加重。隨著透析年齡的增加，患者血磷水平也逐漸增加，提示鈣磷代謝紊亂進(jìn)一步加重，但透析時(shí)間10年以上的患者血磷水平反而呈下降趨勢(shì)，與患者長(zhǎng)期血液透析治療、各系統(tǒng)并發(fā)癥較多、飲食受到一定程度限制、攝入的磷明顯減少有關(guān)，同時(shí)，透析10年以上患者的人數(shù)較少(13.1%)，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性受到一定的限制。隨著周透析時(shí)間的增加，患者的血磷水平表現(xiàn)為明顯下降，但整體達(dá)標(biāo)率(20.0%)仍較低，且以高磷血癥(77.9%)為主，提示增加透析時(shí)間或透析頻率能夠一定程度降低高磷血癥，但仍不是有效的治療方式。

來(lái)自DOPPS的數(shù)據(jù)顯示，高鈣血癥見(jiàn)于38%的血液透析患者[9]，本研究結(jié)果略高(42.5%)，高鈣負(fù)荷與轉(zhuǎn)移性鈣化和病死率增加相關(guān)，可以引起冠狀動(dòng)脈及外周動(dòng)脈鈣化[10]、動(dòng)脈僵硬度增加[11-12]。維持性血透患者過(guò)高的鈣負(fù)荷，除本身鈣磷代謝紊亂所致外，還與患者普遍不夠重視，治療依從性低，濫用或過(guò)度使用鈣劑、維生素D制劑及含鈣磷結(jié)合劑等有關(guān)。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是維持性血透患者的另一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，高磷血癥是造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)iPTH升高的主要原因。iPTH升高不僅可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可以加重鈣磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。本研究顯示血清iPTH達(dá)標(biāo)率僅25.5%，而高iPTH患者達(dá)62%，且年齡與iPTH無(wú)明顯的相關(guān)性，但隨著透析年齡的增加，其呈增高趨勢(shì)。iPTH相對(duì)分子質(zhì)量為9000，并且在血中的濃度偏低，濃度梯度較小，通過(guò)擴(kuò)散的清除效果差，所以HD清除有一定局限性。本研究的鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率僅31.7%，跟較大一部分患者同時(shí)合并高磷血癥和高鈣血癥有很大的關(guān)系。

總之，通過(guò)本研究，發(fā)現(xiàn)本院患者的鈣磷代謝狀況不容樂(lè)觀，通過(guò)增加透析時(shí)間或透析頻率的方式能夠一定程度的改善患者的鈣磷代謝狀態(tài)，但仍不是有效的方式，必須進(jìn)一步找出影響患者鈣磷代謝的因素，提高患者的治療依從性，努力改善患者的鈣磷代謝狀態(tài)，減少患者透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。當(dāng)然，由于本研究樣本量有限，且受到地域及其他因素的影響，更精準(zhǔn)的結(jié)果有待我們進(jìn)一步的研究及細(xì)化科研設(shè)計(jì)方案。

[1]Rogers NM,Teubner DJ,Coates PT.Calcific uremic arteriolopathy: advances in pathogenesis and treatment[J].Semin Dial,2007,20(2):150-157.

[2]李六生,趙鴻飛,陳 飛,等.維持性血液透析患者死亡原因臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(3):347-348.

[3]李秀琴,杜 坤.糖尿病透析患者骨代謝指標(biāo)檢測(cè)的意義[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(11):1779-1780.

[4]Wald R,Tentori F,Tighiouart H,et al.Impact of the Kidney Disease outcomes Quality Initiative(KDOQI)Clinical practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in a large dialysis network[J]. Am I Kidney Dis,2007,49(2):257-266.

[5]張 凌.慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂及骨病的處理[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,30(2):113-115.

[6]Palmer SC,Hayen A,Macaskill P,et al.Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2011,305(11):1119-1127.

[7]謝靜遠(yuǎn).繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2006,26(1):106-109.

[8]李月紅,王 梅.北京市2007年慢性維持性血液透析患者鈣磷代謝分析[J].中國(guó)血液凈化,2010,9(2):112-115.

[9]Tentori F,Blayney MJ,Albert JM,et al.Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium,phosphorus,and PTH:The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS) [J].Am J Kidney Dis,2008,52(3):519-530.

[10]Asci G,Ok E,Savas R,et a1.The link between bone and coronary calcifications in CKD-5 patients on haemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant,201l,26(3):1010-1015.

[11]Kim JK,Moon SJ,Park HC,et al.Effects of lowering dialysate calcium concentrations on arterial stiffness in patients undergoing hemodialysis[J].Korean J Intern Med,201l,26(3):320-327.

[12]LeBeouf A,Mac-Way F,Utescu MS,et a1.Effects of acute variation of dialysate calcium concentrations on arterial stiffness and aortic pressure waveform[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(12):3788-3794.

R692

B

1003—6350（2015）20—3053—03

2015-03-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1109

廣東省湛江市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2013B01018)

王吉萍。E-mail：182197433@qq.com