分期V-P分流術和顱骨修補術治療外傷性腦積水合并顱骨缺損63例

李 旭，李志祥，宋明浩，馬文斌，趙萬里，溫 瑞，詹世欽

(深圳市松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳518105)

分期V-P分流術和顱骨修補術治療外傷性腦積水合并顱骨缺損63例

李 旭，李志祥，宋明浩，馬文斌，趙萬里，溫 瑞，詹世欽

(深圳市松崗人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳518105)

目的探討分期腦室-腹腔分流術(V-P分流術)及顱骨修補術在外傷性腦積水合并顱骨缺損患者中的臨床應用效果。方法采用分期V-P分流術及顱骨修補術治療63例外傷性腦積水合并顱骨缺損患者，觀察其臨床療效。結果術后一個月患者的頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、精神障礙、肢體活動障礙以及認知障礙等臨床癥狀與術前比較顯著減少(P＜0.05或P＜0.01)，同時患者格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分顯著增高(P＜0.01)。術后6個月內(nèi)無死亡病例。術后1個月時51例(81.0%)神經(jīng)功能改善；術后6個月恢復良好者33例(52.4%)，中殘20例(31.7%)，重殘及植物生存10例(15.9%)。術后發(fā)生分流管堵塞、顱內(nèi)感染、腹腔感染、過度分流各1例，對癥治療后好轉。結論分期V-P分流術與顱骨修補術治療外傷性腦積水合并顱骨缺損，療效確切，其能夠有效緩解患者的臨床癥狀和體征，緩解神經(jīng)功能障礙，同時減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

分期；V-P分流；顱骨修補；腦積水；顱骨缺損

外傷是導致顱腦損傷最為常見的病因，其中顱骨缺損與腦積水則是該病最常見的臨床表現(xiàn)，病情進展將對患者的生存率及傷后的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重不良影響，其致死率與致殘率居高不下。顱骨缺損將加重硬膜下和腦內(nèi)血腫，嚴重者可導致患者死亡[1]。因此，及時進行顱腦減壓對于挽救患者生命具有重要意義。關于該病的手術治療，目前尚存在分歧。有學者認為先行腦室-腹腔分流術(V-P分流術)后行顱骨缺損修補會導致合并蛛網(wǎng)膜下腔出血而加重腦積水，甚至誘發(fā)腦穿通畸形，因此較為贊同同期手術治療；但也有學者認為開顱手術行血腫清除的同時去除骨瓣雖然可降低患者的顱內(nèi)壓力和死亡率，但術后患者腦積水、腦膨出等并發(fā)癥可能嚴重損害患者的神經(jīng)功能，影響意識恢復，形成不良心理狀態(tài)[2-3]。本文旨在探討分期V-P分流術與顱骨修補術在外傷性腦積水合并顱骨缺損患者中的應用效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2014年6月期間我院神經(jīng)外科收治的外傷性腦積水合并顱骨缺損患者63例，其中男性42例，女性21例；年齡22～54歲，平均(33.4±11.7)歲。致傷原因：車禍傷26例，高空墜落傷22例，重物擊打傷9例，其他6例。顱骨缺損位于額顳部24例，額顳頂部21例，雙側額部13例，顳頂5例。所有患者均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查示腦室進行性擴大，腦室周圍可見腦穿通囊腫或室管膜下水腫等征象，同時伴有單處或多處顱骨缺損，腦膨出可有可無；術前腦脊液檢查蛋白含量均表現(xiàn)為略增高，其余基本正常；所有患者均無體溫增高。所有患者家屬對本次研究均知情同意，且簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均于全麻下分期完成V-P分流術及顱骨修補術。其中52例一期行V-P分流術，二期行顱骨修補術，另外11例一期行顱骨修補術，二期行V-P分流術治療。

1.2.1 手術材料 本研究中使用的固定或可調(diào)壓力V-P分流管均由美國強生公司提供，顱骨修補術中所用的0.8 mm方孔型二維鈦網(wǎng)由深圳沃爾德外科器械技術有限公司提供。

1.2.2 術前準備 V-P分流術前均行三次腰穿，測定顱內(nèi)壓，取平均值，根據(jù)平均顱內(nèi)壓選擇分流管。術前30min均給予預防性應用抗生素，且術中每3 h需追加一次，術后繼續(xù)使用1～3 d以防止感染。

1.2.3 手術方法(1)V-P分流術：自顱骨缺損對側的側腦室前角或后角穿刺，將分流管引入顱腔，之后緩慢退至分流管無液體流出之后再進入1.5～2.0cm，以避開脈絡膜叢，使之處于最佳位置，再次測定腦脊液壓力，穿刺點同側的顳枕部置分流閥。分流管腹腔端經(jīng)耳后或耳前皮下，經(jīng)頸胸部走行至臍水平，于平臍旁正中切口入腹腔約20cm。(2)顱骨修補術：沿顱骨缺損邊緣切開頭皮，銳性分離頭皮與顳肌或假性硬腦膜，充分暴露整個顱骨缺損邊緣，經(jīng)額顳頂部的大問號切口分離皮瓣，銳性分離顳肌，使缺損顱骨顳緣基底部充分暴露，仔細止血。之后將塑形鈦網(wǎng)覆蓋于缺損顱骨，并使用鈦釘將其周邊固定于顱骨，顳肌基地由于位置較深，故用1～2枚鈦釘固定，并將皮瓣固定于鈦網(wǎng)，間斷懸吊假性硬腦膜，分層縫合顳肌及帽狀腱膜。術后置負壓引流，并加壓包扎傷口。

1.3 觀察指標 所有患者均于術前、術后1個月時采用格拉斯哥(GCS)昏迷評分系統(tǒng)進行評分，同時根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進行療效判斷，術后6個月時再次進行GCS評分，以評估患者預后[4]。①能正常工作生活和學習者為良好；②僅能夠生活自理，不能正常工作和學習者為中殘；③需他人照顧生活者為重殘；④持續(xù)昏迷時間≥3個月者為植物生存；⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前及術后1個月患者的臨床癥狀及GCS評分比較 經(jīng)過上述手術治療，患者頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、精神障礙、肢體活動障礙以及認知障礙等臨床癥狀明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表1。同時術后1個月患者的GCS評分由術前的(4.24±1.28)分升高至(7.22±1.31)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.914，P＜0.01)。

表163例患者術前及術后1個月的臨床癥狀比較（例）

2.2 患者術后預后情況 本組患者術后6個月內(nèi)無死亡病例。術后1個月時根據(jù)GCS評分，51例(81.0%)患者神經(jīng)功能障礙均表現(xiàn)出肌張力降低，認知功能及語言能力好轉，余12例(19.0%)患者與術前比較臨床癥狀改善不明顯；術后1個月時經(jīng)頭顱CT或MRI檢查示，術前室管膜下水腫患者均表現(xiàn)為不同程度改善或消失，其中42例(66.7%)患者腦室大小恢復正常。術后6個月再次GCS評分發(fā)現(xiàn)，療效達到良好者33例(52.4%)，中殘20例(31.7%)，重殘及植物生存10例(15.9%)。

2.3 術后并發(fā)癥情況 術后發(fā)生分流管堵塞1例，更換分流管后癥狀緩解；顱內(nèi)感染1例，腹腔感染1例，感染患者給予萬古霉素靜滴或鞘內(nèi)萬古霉素注射治療后好轉；1例患者因過度分流導致腦室裂隙樣改變，更換可調(diào)節(jié)壓力式分流管后癥狀好轉；1例患者術后并發(fā)癲癇，經(jīng)對癥治療后6個月未再出現(xiàn)癲癇癥狀。

3 討 論

近年來，隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展以及交通運輸業(yè)的發(fā)達，建筑事故以及交通事故的發(fā)生率明顯增加，由此導致的顱腦外傷發(fā)生率也逐年攀升[5]。由于顱腦損傷累及神經(jīng)系統(tǒng)，故其致殘率、致死率均顯著高于其他外傷。顱骨缺損以及腦積水是該病最為常見的臨床表現(xiàn)。腦積水是因腦脊液循環(huán)障礙引起，可導致腦室系統(tǒng)腦脊液增加，腦室擴大，同時伴有顱內(nèi)壓力的增高，從而導致一系列神經(jīng)精神癥狀與體征[6]。近年來隨著神經(jīng)科診療技術的不斷提高，顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷的臨床救治成功率也在不斷增高[7]。但外傷導致的腦膨出、顱骨缺損、腦積水等并發(fā)癥也越來越多見。手術治療后的3個月通常是患者腦功能恢復的重要時期，因此，在此時期內(nèi)的腦室分流以及顱骨缺損的修補顯得尤為重要[8]。

關于腦積水的手術治療，目前V-P分流已成為主流手術，但是否該行顱骨缺損的早期修補術仍存在爭議。有人擔心早期修補術可能導致硬腦膜或纖維結締組織膜不完整或致密度不夠，而在術中翻起皮瓣過程中造成破損，導致術后皮瓣下積液、感染[9]。研究表明[10]，同期顱骨修補與V-P分流聯(lián)合治療過程中，術后感染發(fā)生率明顯增加。為此，筆者對63例患者實施了分期手術，以探討其臨床效果。結果顯示，經(jīng)過上述手術治療，患者臨床癥狀明顯減少，同時患者GCS評分顯著增高。術后6個月內(nèi)無死亡病例，根據(jù)GCS評分，術后1個月81.0%的患者神經(jīng)功能障礙均不同程度改善，同時頭顱CT或MRI檢查顯示術前室管膜下水腫患者均表現(xiàn)為不同程度改善或消失，其中42例患者腦室大小恢復正常。術后6個月再次GCS評分發(fā)現(xiàn)，良好33例，中殘20例，重殘及植物生存10例。術后發(fā)生分流管堵塞、顱內(nèi)感染、腹腔感染、過度分流、癲癇各1例，經(jīng)對癥治療后癥狀均好轉。上述結果充分說明，分期行V-P分流與顱骨修補術在外傷性腦積水合并顱骨缺損患者的治療中有著確切的療效，能夠在有效改善患者神經(jīng)功能障礙基礎上，減少術后顱內(nèi)感染、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

綜上所述，分期V-P分流術與顱骨修補術治療外傷性腦積水合并顱骨缺損，療效確切，能夠有效緩解患者顱內(nèi)壓增高的癥狀體征，緩解神經(jīng)功能障礙，同時降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

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Clinical effects of staging V-P shunt surgery and cranioplasty in63 cases of traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect.

LI Xu,LI Zhi-xiang,SONG Ming-hao,MA Wen-bin,ZHAO Wan-li,WEN Rui,ZHAN Shi-qin.Department of Neurosurgery,Shenzhen Songgang People's Hospital,Shenzhen518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effects of staging ventricule-peritoneal(V-P)shunt surgery and cranioplasty on traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect.MethodsSixty-three patients with traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect were treated with staging V-P shunt surgery and cranioplasty,and the clinical effects were analyzed.ResultsOne month after the treatment,clinical symptoms such as headache,nausea,vomiting,disturbance of consciousness,mental disorder,limb movement disorder and cognitive disorder were significantly decreased(P＜0.05 orP＜0.01),and the GCS scores were significantly higher(P＜0.01).There was no death in the study6 months after the treatment.The neurological function of51 patients(81.0%)were improved one months after the surgery.Six months after the surgery,there were33 cases with good recovery(52.4%),20 cases with moderate disability(31.7%),and10 cases with severe disability and plant survival(15.9%).Postoperative adverse reactions such as shunt tube obstruction,intracranial infection,abdominal cavity infection and excessive diversion(one case of each)were improved after symptomatic treatment.ConclusionStaging V-P shunt surgery and cranioplasty are effective in treating traumatic hydrocephalus complicated by cranial defect,which can effectively improve clinical symptoms and signs,alleviate neural dysfunction,and reduce the incidence of postoperative complications.

Staging;V-P shunt;Cranioplasty;Hydrocephalus;Cranial defect

R651.1+1

A

1003—6350（2015）20—3003—03

2015-03-18)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1093

李 旭。E-mail：15230823@qq.com