病史采集方法手冊在廣西基層醫(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用

韋華玉，蔡聯(lián)英，王琳，秦嶺，楊蘇萍，俞寧，梁紅英

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1.臨床教研室，2.科教部，廣西 南寧530021）

病史采集是醫(yī)師通過對患者或知情人員包括家屬、朋友、同事等的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診治疾病的第一步[1-2]。作為臨床診治疾病的最基本方法，病史采集是加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段，正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提。隨著我國改革開放的不斷深入，鄉(xiāng)村居民對醫(yī)療保健的需求不斷增長，在鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系中，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生承擔(dān)了常見疾病的一般診斷和治療。相關(guān)調(diào)查顯示我國基層醫(yī)生對病史采集技巧相對缺乏，該方面的知識掌握度較差，嚴(yán)重影響了鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量[3-4]。本院是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及全科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)基地，承擔(dān)全區(qū)醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)，本文就病史采集方法手冊在鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了深入分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

南寧市、柳州市、欽州市等10家各級市縣鄉(xiāng)所有基層醫(yī)療人員，年齡21～60歲，平均（43.6±11.4）歲，年資0.5～32年，平均（12.4±6.4）年。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容及方法

具有多年臨床工作及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的5名主任、副主任醫(yī)師組成培訓(xùn)隊(duì)伍,培訓(xùn)教師均為參加過5年以上國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試臨床技能考試的考官及臨床技能培訓(xùn)的教師，積累了豐富的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)材料。培訓(xùn)師資分別于2008年3、8及11月分別到目標(biāo)培訓(xùn)單位（南寧市、柳州市、欽州市等10家），為基層醫(yī)療醫(yī)生進(jìn)行理論授課。授課內(nèi)容包括：按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試醫(yī)師技能考核標(biāo)準(zhǔn)，編制病史采集方法手冊，培訓(xùn)中運(yùn)用病史采集方法手冊，內(nèi)容包括病史采集最基本的技巧與方法、特殊問診的方法與技巧、常見癥狀的問診方法與技巧，詳細(xì)培訓(xùn)內(nèi)容見《病史采集方法手冊》。理論授課集中進(jìn)行，每次50～60人，4學(xué)時/次，共進(jìn)行4次，以PPT課件講授并解答學(xué)員疑問，集體授課后，每個培訓(xùn)單位再選出4～5名骨干人員進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練及考核。由各培訓(xùn)單位骨干人員負(fù)責(zé)對本單位未能參加理論授課的醫(yī)師進(jìn)行病史采集技巧培訓(xùn)，使各單位醫(yī)師均接受過病史采集技巧培訓(xùn)。同時主要按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試醫(yī)師技能考核標(biāo)準(zhǔn)，編制病史采集方法手冊，制定出一套簡單易學(xué)病史采集方法手冊，以便學(xué)員后續(xù)的自我學(xué)習(xí)。

1.3 考核方法

考核方法：按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試醫(yī)師技能考核病史采集考核標(biāo)準(zhǔn)[4]，考試內(nèi)容包括現(xiàn)病史、相關(guān)病史、診療經(jīng)過和病史采集技巧4個方面，4方面評分均擴(kuò)大10倍：現(xiàn)病史80分，72～80表示優(yōu)秀，64～71表示良好，56～63表示及格，56分以下表示差；相關(guān)病史30分，28～30表示優(yōu)秀，25～27表示良好，22～24表示及格，22分以下表示差；診療經(jīng)過20分，18～20表示優(yōu)秀，15～17表示良好，13～15表示合格，13分以下表示差。病史采集技巧20分，18～20表示優(yōu)秀，15～17表示良好，13～15表示合格，13分以下表示差；總分150分，135～150表示優(yōu)秀，120～134表示良好，105～119表示合格，105分以下表示差。培訓(xùn)結(jié)束3個月后，培訓(xùn)師資再次到各單位，隨機(jī)抽出50%（477名）醫(yī)生進(jìn)行病史采集考試，調(diào)查對象當(dāng)場獨(dú)立答卷、回收問卷，比較參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)前后對病史采集知識技巧的了解掌握情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以百分比（%）表示描述構(gòu)成比，培訓(xùn)前后對比情況行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

參與本次病史采集考試的醫(yī)生共477例，共發(fā)放954份問卷。培訓(xùn)前發(fā)放問卷477份，回收有效問卷436份（91.41%），無效問卷41份（36份未按照規(guī)定答題，5份中途離場），培訓(xùn)后發(fā)放問卷477份，回收有效問卷468份（98.11%），無效問卷3分（未按照規(guī)定答題）。

從調(diào)查結(jié)果看，參與培訓(xùn)醫(yī)生年齡28～60歲，平均（42.8±11.2）歲，平均工齡（12.4±7.4）年，最大工齡為32年，最小不到1年，接受問卷調(diào)查醫(yī)生培訓(xùn)前后的基本資料對調(diào)查結(jié)果無顯著影響，見表1。95.36%培訓(xùn)人員認(rèn)為很有必要進(jìn)行病史詢問技巧培訓(xùn)，在參與調(diào)查的人中，農(nóng)村鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生占培訓(xùn)總?cè)藬?shù)的81.79%；在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，臨床工作中進(jìn)行過病史詢問技巧知識培訓(xùn)的有57例（11.95%），沒有接受過病史詢問技巧知識培訓(xùn)的有390例（81.76%）；他們獲取相關(guān)知識途徑包括：只在學(xué)校里學(xué)習(xí)（99.12%），曾經(jīng)參與醫(yī)院培訓(xùn)（7.50%），從書上或網(wǎng)上自學(xué)（5.14%），其他（4.04%）及以上的2種（2.07%）或3種（7.04%）途徑。

培訓(xùn)前436份有效問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示現(xiàn)病史得分（61.8±5.6）分，培訓(xùn)后468份問卷統(tǒng)計(jì)現(xiàn)病史得分（73.6±5.8）分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.08，P<0.001）；培訓(xùn)前有效問卷結(jié)果顯示相關(guān)病史得分（22.6±2.6）分，培訓(xùn)后相關(guān)病史得分（26.8±2.8）分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.71，P<0.001）；培訓(xùn)前有效問卷結(jié)果顯示診療經(jīng)過得分（15.2±2.8）分，培訓(xùn)后診療經(jīng)過得分（17.6±2.4）分，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.87，P<0.001）；培訓(xùn)前有效問卷結(jié)果顯示病史采集技巧得分（14.6±3.2）分，培訓(xùn)后病史采集技巧得分（17.4±2.6）分，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.48，P<0.001）。培訓(xùn)前病史采集考試平均（96.4±6.8）分，合格率為9.86%，培訓(xùn)后病史采集考試平均（132.8±12.6）分，合格率100%，培訓(xùn)前后的得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=53.50，P<0.001）。見表2。

表1 培訓(xùn)前后接受問卷調(diào)查的醫(yī)生的基本資料

表2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生培訓(xùn)前后病史采集掌握情況

3 討論

病史采集是臨床診治疾病的重要環(huán)節(jié)，是加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流、建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段，正確的問診技巧和良好的溝通技能是獲得系統(tǒng)準(zhǔn)確病史資料的前提[5-6]。完整、準(zhǔn)確的病史資料對疾病的診斷和處理具有非常重要的臨床價值，不僅能夠?qū)εR床部分疾病做出基本的診斷，而且能夠提示醫(yī)師體格檢查時的查體重點(diǎn)，為進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供線索[7]。病史采集主要通過問診實(shí)現(xiàn)，如果不注意問診方法和技巧，可能難以得到臨床診斷和處理所需要的準(zhǔn)確信息，成為臨床工作誤診和漏診重要原因[8]。因此，為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性，醫(yī)師必須要掌握正確的病史詢問技巧。

由于各種歷史原因，基層衛(wèi)生隊(duì)伍呈現(xiàn)出“4低”的特點(diǎn)：即學(xué)歷低、執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例低、職稱低、待遇低[9-11]。各級基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際上承擔(dān)了城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生職責(zé)，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本身構(gòu)成上和服務(wù)環(huán)境上又存在較大區(qū)別，在廣西尤其明顯，具體為：①衛(wèi)生人力資源缺乏：農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員一般為中等衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生，骨干接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)；城市社區(qū)一般工作人員均接受大專衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)，骨干接受本科衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)。②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)環(huán)境差異，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較城市社區(qū)薄弱，國家目前已經(jīng)逐漸致力于農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，包括軟件及硬件兩個部分建設(shè)，但鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生臨床技能水平培訓(xùn)和城市仍存在差距。③鄉(xiāng)、村級醫(yī)生未進(jìn)行過住院醫(yī)生規(guī)范化的培訓(xùn)，一部分未經(jīng)過國家組織的職業(yè)醫(yī)師考試，包括病史采集在內(nèi)的臨床基本技能存在嚴(yán)重不足。筆者曾對2007年剛到本院進(jìn)行全科醫(yī)生培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行臨床基本技能考核，結(jié)果提示90%的學(xué)員在這方面存在缺陷，即使在三級甲等醫(yī)院，仍約有5%～10%的醫(yī)生不規(guī)范。④目前對鄉(xiāng)、村級醫(yī)生未能進(jìn)行定期的培訓(xùn)及考核。

針對上述問題，對基層各級尤其是鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)行病史詢問技巧的規(guī)范化教育與培訓(xùn)，使其達(dá)到熟練掌握正確的問診技巧和良好的溝通技能是非常必要的。病史詢問技巧的規(guī)范化教育技術(shù)已經(jīng)成熟，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)主要按照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中醫(yī)師技能考核標(biāo)準(zhǔn)，通過分級分層培訓(xùn)縣、鄉(xiāng)和村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員，對鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，進(jìn)行病史詢問技巧的規(guī)范化教育與培訓(xùn)[12-13]。本院是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及全科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)基地，承擔(dān)全區(qū)醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)，與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)系良好。本院教研室此前已經(jīng)對500名住院醫(yī)師及70名全科醫(yī)師進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，99%能通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，受到培訓(xùn)對象的普遍歡迎；培訓(xùn)的師資均為參加過5年以上國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、臨床技能考試的考官及臨床技能培訓(xùn)的教師，積累了豐富的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)材料。通過編制病史采集方法手冊、講課等方法，對鄉(xiāng)、村級醫(yī)生進(jìn)行病史詢問技巧的培訓(xùn)，使其能熟練掌握正確的問診技巧和良好的溝通技能，提高目標(biāo)推廣單位對掌握病史詢問技巧重要性的認(rèn)識，提高基層醫(yī)生的診治水平，更好地服務(wù)于轄區(qū)群眾。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病史采集成績培訓(xùn)前合格率僅為9.86%，由此可見，基層醫(yī)院醫(yī)生尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所具備的病史采集知識和基本技能明顯不足，積極開展基層醫(yī)生臨床技能的系統(tǒng)培訓(xùn)是十分必要和緊迫的[13]，尤其是對鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生進(jìn)行病史采集技巧培訓(xùn)。根據(jù)培訓(xùn)前后操作技能考試成績比較，培訓(xùn)后考核的各項(xiàng)成績均顯著優(yōu)于培訓(xùn)前（P<0.01），說明通過對目標(biāo)培訓(xùn)單位進(jìn)行集中理論授課，對骨干人員進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練及考核，培訓(xùn)中運(yùn)用病史采集方法手冊的培訓(xùn)方法是可行的，通過培訓(xùn)，培訓(xùn)人員病史詢問技巧知識水平有較大提高。在培訓(xùn)過程中，通過不斷完善病史采集手冊的編寫，內(nèi)容愈加簡明扼要，容易為廣大醫(yī)生所掌握。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)生的臨床技能相對匱乏，對他（她）們進(jìn)行病史詢問技巧等臨床技能培訓(xùn)十分必要和迫切。雖然本次培訓(xùn)項(xiàng)目取得了顯著的成績，但如何將成功經(jīng)驗(yàn)推廣到其他廣大基層醫(yī)院，如何充分利用病史采集手冊仍是擺在面前的重大課題，這需要上級衛(wèi)生部門支持和廣大醫(yī)務(wù)工作者不懈努力。各級政府應(yīng)加大衛(wèi)生投入，開展多渠道、多形式的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)師素質(zhì)；鼓勵他們參加職業(yè)助理醫(yī)師資格考試，依法行醫(yī)，持證上崗，采用多種方式充實(shí)基層衛(wèi)生隊(duì)伍[13-14]。

通過編制病史采集方法手冊，以建立縣級培訓(xùn)中心、講課等方法，對基層醫(yī)生進(jìn)行病史詢問技巧的培訓(xùn)，幫助其熟練掌握正確的問診技巧和溝通技能，提高目標(biāo)推廣單位對掌握病史詢問技巧重要性的認(rèn)識，提高基層醫(yī)生的診治水平，更好地服務(wù)于轄區(qū)群眾。

[1]黃文娟.全科醫(yī)生的基本功:病史采集的重要性[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(10):789.

[2]楊慶,陳家應(yīng),俞軍,等.徐州市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)情況及效果評價[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(34):4075-4077.

[3]HUIBERS L,GIESEN P,SMITS M,et al.Nurse telephone triage in dutch out-of-hours primary care:the relation between history taking and urgency estimation[J].European Journal of Emergency Medicine,2012,19(5):309-315.

[4]王燕,韓東.做好鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)與執(zhí)業(yè)考核加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(2):4-6.

[5]朱建華.鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊培訓(xùn)考試分析及教學(xué)內(nèi)容探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2009(3):60-63.

[6]陳玉嵐,張向陽,徐新娟,等.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向,提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(8):1220,1223.

[7]LI X,LIU J,HUANG J,et al.An analysis of the current educational status and future training needs of China's rural doctors in 2011[J].Postgraduate Medical Journal,2013,89:102-108.

[8]劉聚源,夏修龍,黃建始.中國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,23(3):57-61.

[9]吳海峰,何坪,潘倫,等.基于能力角度對重慶市基本公共衛(wèi)生服務(wù)的思考[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,16(3):745-747.

[10]陳律,肖水源.湖南省瀏陽市村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(22):3380-3382.

[11]蔡維漢,董曉建.2012年陜西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源初步調(diào)研[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(2):117-121.

[12]WAGEMAKER HP,LUIJSTERBURG PA,BOKS SS,et al.Diagnostic accuracy of history taking and physical examination for assessing anterior cruciate ligament lesions of the knee in primary care[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,2010,91(9):1162-1168.

[13]楊愛華.貴州省某扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀分析與對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(24):3836-3838.

[14]吳凌放.關(guān)于解決社區(qū)衛(wèi)生人力資源不足的思考[J].中國衛(wèi)生資源,2014,13(6):273-275.