老年股骨頸骨折患者術(shù)前希望與情緒分析

□徐培君XU Pei-jun 余肖YU Xiao

股骨頸骨折是老年患者常見(jiàn)的骨科創(chuàng)傷性疾病，它不僅給患者的身體帶來(lái)嚴(yán)重不適和痛苦，還會(huì)使個(gè)體產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)性不良行為[1]。由于老年患者，尤其是80歲以上的患者，大多合并多種內(nèi)科疾病，因此，對(duì)他們采取積極的人工股骨頭置換術(shù)使他們盡早下地或采取相對(duì)姑息的局麻下股骨頸閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定手術(shù)使他們能在床上翻身，對(duì)降低臥床并發(fā)癥具有很重要的意義[2]。盡管兩種手術(shù)技術(shù)都已很成熟，但目前鮮有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道80歲以上老年股骨頸骨折患者的圍手術(shù)期的心理狀態(tài)。我們認(rèn)為了解患者術(shù)前的希望水平，及時(shí)消除他們術(shù)前的焦慮抑郁狀態(tài)，對(duì)患者的術(shù)后管理及康復(fù)都有著非常重要的意義。因?yàn)橄Ｍ且环N信念，可以看作是人們對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的一種自信心[3]。對(duì)于80歲以上的股骨頸骨折患者而言，希望可能具有減輕痛苦、緩解應(yīng)激的作用，甚至能夠影響到患者的生存。因此，本研究擬探討80歲以上股骨頸骨折患者的希望水平與焦慮、抑郁的相關(guān)性，有助于進(jìn)一步實(shí)施有的放矢的護(hù)理干預(yù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選取2012年4月至2014年12月在寧波市第二醫(yī)院骨科中心住院的100例80歲以上的股骨頸骨折患者。所有患者均嚴(yán)格遵循納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，其中納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)影像學(xué)確診為股骨頸骨折，除外其他部位的外傷；（2）股骨頸骨折前有一定的活動(dòng)能力；（3）有一定的文化水平，意識(shí)清楚，有一定交流能力，能理解并配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有精神疾病、老年癡呆等病史者；（2）惡性腫瘤晚期患者；（3）交通事故等意外傷害。術(shù)前一天，由調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者說(shuō)明目的，取得患者知情同意后向患者口述問(wèn)卷內(nèi)容，患者回答問(wèn)卷內(nèi)容后由調(diào)查者記錄。測(cè)試時(shí)間約30分鐘。

研究對(duì)象中，男36例，女64例，年齡80-92歲，平均(85.5±4.6)歲。家庭狀況：配偶健在55例，喪偶與子女同住35例；喪偶獨(dú)居10例。文化程度：小學(xué)68例，初中22例，高中及以上學(xué)歷10例。合并內(nèi)科疾病：無(wú)任何內(nèi)科疾病12例，合并1種內(nèi)科疾病28例，合并2種內(nèi)科疾病35例，合并3種及以上內(nèi)科疾病25例。享受社會(huì)保障：老干部醫(yī)保9例，公務(wù)員或參照公務(wù)員醫(yī)保16例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保27例，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)48例。

2.調(diào)查工具

2.1 記錄患者的一般情況，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、家庭狀況、合并內(nèi)科疾病、享受社會(huì)保障等內(nèi)容。

2.2 希望量表（Hope Index），調(diào)查采用中文版Herth希望量表[4，5]，該量表包含3個(gè)維度：對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度(T)、采取積極的行動(dòng)(P)、與他人保持親密的關(guān)系(I)。量表共12個(gè)條目，分1-4級(jí)評(píng)分，總分為12-48分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明希望水平越高。12-23分為低水平，24-35分為中等水平，36-48分為高水平。

2.3 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[6]，臨床上常將其用于焦慮癥的診斷及程度劃分的依據(jù)。該量表分為軀體性和精神性?xún)纱箢?lèi)因子，共有14個(gè)項(xiàng)目，按0-4分的5級(jí)評(píng)分法。以總分大于7分即為輕度焦慮，大于14分為中度焦慮，大于21分為重度焦慮。

2.4 漢密爾頓抑郁量表(Hamihon Depression Scale，HAMD)[6]，HAMD包含5個(gè)因子，17個(gè)項(xiàng)目。也按0-4分的5級(jí)評(píng)分法。以總分大于7分為輕度抑郁，大于17分為中度抑郁，大于24分為重度抑郁。該量表是目前臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄80歲以上股骨頸骨折患者的希望水平及焦慮、抑郁狀況，不同人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征患者希望水平狀況采用方差分析，希望水平與其他變量間采用Pearson相關(guān)分析。采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. 80歲以上股骨頸骨折患者的希望水平。本研究所納入的100例80歲以上的股骨頸骨折患者，希望水平評(píng)分為16-45分，平均(33.25±9.62)分。其中21例患者希望水平處于低水平狀態(tài)，62例處于中等水平，另外17例處于高水平狀態(tài)。單因素方差分析顯示，不同家庭狀況、文化程度，合并內(nèi)科疾病種類(lèi)的希望水平總分、對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度及與他人保持親密的關(guān)系得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多重比較顯示，在家庭狀況方面，配偶健在的患者希望水平總均分及與他人保持親密的關(guān)系維度顯著高于喪偶獨(dú)居的患者(MD=2.62，P＜0.01；MD=1.55，P＜0.05)；在文化程度方面，高中及以上學(xué)歷的患者希望水平總分及對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度維度顯著高于小學(xué)文化的患者(MD=2.73，P＜0.01；MD=1.48，P＜0.05)；在合并內(nèi)科疾病種類(lèi)方面，無(wú)內(nèi)科疾病的患者希望水平總分及對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度維度顯著高于合并3種及以上內(nèi)科疾病的患者 (MD=2.56，P＜0.01；MD=1.53，P＜0.05)。

而不同年齡、性別、社會(huì)保障情況的患者希望水平總均分及各維度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同家庭狀況、文化程度和內(nèi)科疾病患者希望水平及各維度分?jǐn)?shù)比較(±s)

表1 不同家庭狀況、文化程度和內(nèi)科疾病患者希望水平及各維度分?jǐn)?shù)比較(±s)

注：① F=2.32, P＜0.05；② F=2.54, P＜0.05；③ F=3.25, P＜0.05；④ F=3.45, P＜0.05；⑤ F=2.28, P＜0.05；⑥ F=3.32, P＜0.05。

項(xiàng)目 例數(shù) 希望水平總分 對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度（T）采取積極的行動(dòng)（P）與他人保持親密的關(guān)系（I）配偶健在 55 35.37±8.22① 12.20±2.95 10.07±2.68 13.11±2.16②喪偶與子女同住 35 32.03±7.40 11.14±2.48 10.57±2.12 10.36±2.81喪偶獨(dú)居 10 25.86±10.15 9.68±2.80 8.93±3.24 7.28±3.45家庭狀況小學(xué) 68 31.63±11.36③ 9.47±4.21④ 10.26±3.78 11.90±3.50初中 22 35.45±10.24 11.88±3.93 12.52±3.56 11.05±3.27高中及以上 10 39.37±7.97 14.98±2.14 12.36±2.52 12.03±2.68文化程度合并內(nèi)科疾病無(wú) 12 37.08±9.42⑤ 14.20±3.25⑥ 11.25±3.79 11.64±3.56 1種 28 34.25±9.85 12.30±2.87 11.65±3.53 10.30±3.80 2種 35 32.80±10.50 11.56±4.05 10.98±3.72 10.26±3.26 3種及以上 25 30.92±11.21 9.18±4.12 10.60±3.45 11.14±3.12

2. 80歲以上股骨頸骨折患者焦慮、抑郁情緒。根據(jù)漢密爾頓焦慮量表，本研究所納入的100例80歲以上的股骨頸骨折患者，無(wú)焦慮66例，輕度焦慮32例，中度焦慮2例，無(wú)重度焦慮患者，患者焦慮發(fā)生率34%。漢密爾頓焦慮量表總分4-15分，平均(6.87±3.29)分，其中精神焦慮(3.92+1.38)分，軀體焦慮(2.85±1.62)分。

根據(jù)漢密爾頓抑郁量表，本研究所納入的100例80歲以上的股骨頸骨折患者，無(wú)抑郁42例，輕度抑郁55例，中度抑郁3例，無(wú)重度抑郁患者，患者抑郁發(fā)生率58%。漢密爾頓抑郁量表總分3-18分，平均（8.24±5.05）分，其中焦慮/軀體化（2.64±1.85）分，體重（0.25±0.14）分，認(rèn)知障礙（1.77±0.68）分，遲緩（2.48±1.37）分，睡眠障礙（1.12±0.85）分?；颊呦Ｍ脚c焦慮抑郁的相關(guān)分析見(jiàn)表2。

表2 80歲以上股骨頸骨折患者希望水平與焦慮、抑郁的相關(guān)分析(r值)

討論

股骨頸骨折是嚴(yán)重威脅老年人的創(chuàng)傷性疾病，隨著人類(lèi)的壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病率日漸增高，已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。股骨頸骨折不僅給患者的身體帶來(lái)嚴(yán)重不適和痛苦，還會(huì)使個(gè)體產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)性不良行為，因此，如何有效治療股骨頸骨折顯得尤為重要[7]。為降低老年股骨頸骨折患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，目前的觀點(diǎn)是主張對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。我們認(rèn)為對(duì)80歲以上的股骨頸骨折患者，若患者一般情況良好，可施行人工股骨頭置換術(shù)，若患者一般情況差，也可在局麻下采取閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定的方法，即使無(wú)法早期下地，也可給患者提供一個(gè)能在床上翻身的機(jī)會(huì)。然而，處理老年股骨頸骨折患者最棘手的問(wèn)題通常是在術(shù)前評(píng)估和術(shù)后管理，尤其是那些合并多種內(nèi)科疾病，一般情況較差的患者[8]。在管理病人的過(guò)程中，我們往往重視和患者家屬溝通，卻忽視了患者本身，隨著現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立，心理因素在疾病轉(zhuǎn)歸中的作用也越來(lái)越被重視[9]。

隨著積極心理學(xué)研究的發(fā)展，對(duì)希望的研究成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。希望是一種內(nèi)在主宰生活的力量，是疾病治療過(guò)程中的不可忽視的精神力量，它可促進(jìn)患者克服困難，減輕痛苦，緩解應(yīng)激狀態(tài)。對(duì)于患者而言，希望作為個(gè)體對(duì)將來(lái)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的一種積極的期待，對(duì)個(gè)體的行為、態(tài)度都會(huì)產(chǎn)生一定的影響[10]。因此，在術(shù)前了解患者的希望水平，對(duì)希望水平低的患者及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，顯得尤為重要。本研究中，80歲以上股骨頸骨折患者希望水平平均為(33.25±9.62)分，在中等水平，當(dāng)然其中也不乏有高水平狀態(tài)者，說(shuō)明大多數(shù)80歲以上股骨頸骨折患者，仍有恢復(fù)健康、重新站立行走的愿望。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，患者的家庭狀況，文化程度及合并內(nèi)科疾病種類(lèi)與患者的希望水平有直接關(guān)聯(lián)。如在家庭狀況方面，配偶健在的患者希望水平總均分及與他人保持親密的關(guān)系維度顯著高于喪偶獨(dú)居的患者，這可能與配偶的照顧緩解了患者的心理壓力，降低了患者的焦慮、緊張及沮喪情緒，從而提高其希望水平有關(guān)[11]。因此，在治療喪偶獨(dú)居患者時(shí)，更要重視與患者子女及其他親屬的溝通，通過(guò)子女和親屬的關(guān)心來(lái)緩解患者的心理壓力，努力提高患者的希望水平。在文化程度方面，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著文化程度增高，患者的希望水平也增高，其中高中及以上學(xué)歷的患者希望水平總分及對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度維度顯著高于小學(xué)文化的患者，這與文化程度較高的患者容易接受有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)和康復(fù)的信息有關(guān)，對(duì)患者正確的認(rèn)識(shí)疾病具有積極的意義。而這也啟發(fā)護(hù)理人員在治療文化程度較低的患者時(shí)，更要不遺余力的進(jìn)行宣教，以糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。在合并內(nèi)科疾病種類(lèi)方面，合并疾病種類(lèi)越少，患者希望水平越高，本研究顯示，無(wú)內(nèi)科疾病的患者希望水平總分及對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度維度顯著高于合并3種及以上內(nèi)科疾病的患者。這與合并內(nèi)科疾病種類(lèi)多的患者長(zhǎng)期受疾病困擾，生活質(zhì)量下降，再加上突然遭遇股骨頸骨折，受雙重打擊，對(duì)生活失去信心有關(guān)[12]。因此，對(duì)合并多種內(nèi)科疾病的患者，在圍手術(shù)期除了用相應(yīng)的治療手段控制疾病癥狀外，更要重視患者的心理情緒的疏導(dǎo)，使他們積極配合治療。

由于股骨頸骨折都是由創(chuàng)傷引起，創(chuàng)傷對(duì)80歲以上的患者而言是嚴(yán)重應(yīng)激事件，這些患者往往會(huì)在圍手術(shù)期流露出對(duì)自己不慎受傷的悔恨、對(duì)家屬必須抽出時(shí)間照顧自己的歉意、對(duì)手術(shù)的恐懼和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，這些都會(huì)使患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒[13]。本研究結(jié)果中，患者焦慮的發(fā)生率為34%，抑郁的發(fā)生率為58%，且在精神、軀體、認(rèn)知障礙、遲緩、睡眠障礙等指標(biāo)中有所體現(xiàn)。本研究顯示，焦慮、抑郁情緒與希望水平呈顯著負(fù)相關(guān)，即80歲以上股骨頸骨折患者的焦慮、抑郁程度越高，其希望水平越低。因此，我們建議護(hù)理人員在對(duì)80歲以上股骨頸骨折患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)可根據(jù)患者的希望水平和情緒變化提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，對(duì)存在抑郁、焦慮的患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，使患者能以最好的狀態(tài)迎接手術(shù)和術(shù)后康復(fù)。

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