兒科住院醫(yī)師臨床能力培訓(xùn)方法探討

□金益梅JIN Yi-mei 黃愛蓉HUANG Ai-rong 革麗莎GE Li-sha 何時軍HE Shi-jun

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國際公認(rèn)的臨床醫(yī)學(xué)人才成長的必由之路，在醫(yī)生終生教育中起著承前啟后的重要作用。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的醫(yī)學(xué)院及臨床教學(xué)醫(yī)院，必須注重年輕醫(yī)生基礎(chǔ)知識的鞏固和臨床實踐能力的培養(yǎng)，幫助他們盡快成長為優(yōu)秀的臨床醫(yī)師[1]。2009年3月17日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，并首次提出建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[2]。為持續(xù)提高本院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和學(xué)科主任的支持下，本院科教科組織實施參照美國模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在兒科試點舉行。2012年開始實行新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，收到了較好的效果。

培訓(xùn)對象

為本院臨床型研究生和進院3年內(nèi)的住院醫(yī)生，各縣市級單位到本院輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生，具體見表1。醫(yī)院聘請溫州醫(yī)科大學(xué)海外校友、美國紐西奈山醫(yī)學(xué)中心（Mount Sinai Medical Center）兒科教授林錦和美國埃默里（Emory）大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)和生理學(xué)教授蔡暉，擔(dān)綱醫(yī)院的住院醫(yī)規(guī)培的指導(dǎo)工作。他們畢業(yè)于國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校，有過國內(nèi)住院醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)歷，又親身經(jīng)歷了美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)。此次實施方案是在比較中美兩國住院醫(yī)師培訓(xùn)的異同點，并結(jié)合浙江省住院醫(yī)規(guī)培細(xì)則后制定。建立住院醫(yī)師分階段培訓(xùn)體系、低年資住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)階段（進院第一年）、高年資住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)階段（進院第二年）。對參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師進行分組，以月為單位安排輪轉(zhuǎn)。培訓(xùn)時間為3年，共36月，每專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)3-4月。

表1 兒科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師組成

培訓(xùn)方法

規(guī)范化培訓(xùn)需要制訂標(biāo)準(zhǔn)化的工作考核、質(zhì)量評價辦法和干預(yù)措施，明確指標(biāo)與權(quán)重[3]，為了提高住院醫(yī)師的臨床能力同時保障醫(yī)療工作安全開展，我們進行了如下的方案：（1）制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊，內(nèi)容有住院醫(yī)師職責(zé)，輪轉(zhuǎn)科室安排，各科室輪轉(zhuǎn)期間需要掌握的內(nèi)容等，見表2。（2）開展座談會，輪換科室前對其本科室基本理論、知識的培訓(xùn)，告知本科室的疾病構(gòu)成、特點、注意事項。（3）責(zé)任到人，規(guī)培生入科后提供輪轉(zhuǎn)通知單，病區(qū)安排一位副主任醫(yī)師擔(dān)任組長及一位主治醫(yī)生進行帶教，第一年在本院醫(yī)師帶領(lǐng)下值班，每人管理一組病人，每位初級住院醫(yī)師值一線班且每周值夜班至少一次；第二年開展獨立值班。（4）急診和PICU排在高年資住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)階段，若連續(xù)有住院醫(yī)進入該培訓(xùn)系統(tǒng)，高年住院醫(yī)師對低年住院醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任，使住院醫(yī)師更快的成長。（5）住院醫(yī)生在上級醫(yī)生查房前，一定要先熟悉病人情況，想好診療計劃，上級醫(yī)生查房時先讓住院醫(yī)生提出他們的方案，上級醫(yī)生再總結(jié)。（6）每周1次晨報臨床典型病例或少見病例；每2周一次兒科大講堂；每月1次疑難病例討論；每1季度安排1次全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（7）按照培訓(xùn)大綱要求完成臨床輪轉(zhuǎn)、培訓(xùn)考核及培訓(xùn)手冊登記。

表2 醫(yī)院兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)?？戚嗈D(zhuǎn)表

考核方法

考核分院內(nèi)考試和結(jié)業(yè)考核兩階段。各科室按流程做好各項評分標(biāo)準(zhǔn)，每次考核選2名具有副主任醫(yī)師資格以上的醫(yī)師作為考官分別對每位住院醫(yī)師的操作嚴(yán)格按評分標(biāo)準(zhǔn)進行打分，操作過程中考官可提出相關(guān)的問題要求住院醫(yī)師回答，最后取平均分作為住院醫(yī)師考試成績。筆試考核內(nèi)容：兒科專業(yè)相關(guān)的知識，每個專業(yè)科室出題庫進行匯總，包括基礎(chǔ)專業(yè)知識，臨床病例分析等。考核后由帶教醫(yī)師進行評分。實踐考核內(nèi)容：病史采集、診斷、鑒別診斷、治療原則。技能考核內(nèi)容：體格檢查，腰椎穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺，心肺復(fù)蘇，氣管插管等。同時，住院醫(yī)師將個人相關(guān)信息錄入信息化平臺，帶教醫(yī)師負(fù)責(zé)對住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間的考勤缺勤、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、各種學(xué)習(xí)、科研參與情況等綜合信息進行審核。若在規(guī)定時間內(nèi)已完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，取得《醫(yī)師資格證書》的住院醫(yī)師可以參加浙江省結(jié)業(yè)考核，結(jié)業(yè)考核由省衛(wèi)計委統(tǒng)一組織，考核合格頒發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書。

培訓(xùn)持續(xù)改進計劃

1.培訓(xùn)主題、專題會議的開展。規(guī)培期間，各相關(guān)負(fù)責(zé)人開展了《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇》、《兒科住院醫(yī)師的規(guī)范化、社會化培訓(xùn)模式探討》、《美國JohnsHopkins內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)模式及對中國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的借鑒》、《美國病理住院醫(yī)師培訓(xùn)制度及對中國臨床病理醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的建議》等專題，圍繞國內(nèi)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、方式、做法、經(jīng)驗等方面做了專題報告。各學(xué)科主任積極參與討論，也提出了許多相關(guān)問題并進行探討：（1）如何做到住院醫(yī)師規(guī)培的考核公平、公正、合理，詳盡的規(guī)章制度及培養(yǎng)、考核方案等需進一步落實；（2）如何防止規(guī)培變成走過場的形式，是否建立相應(yīng)末位淘汰機制及與崗位聘任制掛鉤；（3）如何確?？剖覍用娴呐嘤?xùn)質(zhì)量持續(xù)提升。科室層面科主任對規(guī)培的認(rèn)識層次、制度支持及執(zhí)行力度是規(guī)培成功的重要保證，在加強宣教工作的前提下是否需要制定配套的獎勵制度等。

2.開展檢查與評估。通過理論考試、技能實操考核，直接檢驗培訓(xùn)質(zhì)量的同時，開展教學(xué)評比，對導(dǎo)師進行包括學(xué)員評價、同事互評、基地點評和個人自評在內(nèi)的360°評價考核[4]。省專家組定期對本院住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)情況進行實地考核。各負(fù)責(zé)人就醫(yī)院概況、基地建設(shè)、申報學(xué)科等方面內(nèi)容進行匯報，接受省專家的考核。同時住院醫(yī)師出科前對帶教老師的教學(xué)能力進行打分考評，對帶教過程存在的問題進行反饋。

討論

1.滿意度調(diào)查。在新模式2年多的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)更規(guī)范，臨床取得了顯著的成效。具有專業(yè)特色的理論體系和能力訓(xùn)練明顯提高了住院醫(yī)師的興趣。經(jīng)問卷調(diào)查表明，對于理論培訓(xùn)制度，絕大部分學(xué)員表示學(xué)習(xí)的課程實用，其知識體系貼近工作所需，住院醫(yī)師的滿意度評價見表3。

表3 95名學(xué)員對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的滿意度評價[n(%)]

2.臨床成效。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的醫(yī)科大學(xué)及臨床教學(xué)醫(yī)院，住院醫(yī)師經(jīng)過專科理論培訓(xùn)體系系統(tǒng)學(xué)習(xí)，可使他們將理論更好在臨床中得到實踐，能夠更好地掌握臨床典型病例和少見病例的診療，主動積極地收治新病人，學(xué)習(xí)的潛能得到極大的發(fā)揮。現(xiàn)場急救技術(shù)對提高搶救成功率、降低死亡及致殘率至關(guān)重要[5]，由于本院配備的PICU，新生兒病房，搶救室及40張床位兒童急診綜合病房，培訓(xùn)不僅提高了縣市醫(yī)院住院醫(yī)師對危重癥的早期識別和診療，如重癥手足口病、暴發(fā)性心肌炎、流行性腦脊髓膜炎，恙蟲病、感染性休克等，同時有效地開展人工呼吸、胸外心臟按壓、電擊除顫等急救措施，使得臨床急救能力得到了明顯提升。此外，各專業(yè)分科病房病種的多樣性彌補了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病種少的缺點，使住院醫(yī)師接觸到各專業(yè)的少見病種，如噬血細(xì)胞綜合征、不完全川崎病、皮肌炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。

3.存在的問題。在對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實施現(xiàn)狀的研究、探討過程中，也發(fā)現(xiàn)本地區(qū)兒科醫(yī)師培訓(xùn)制度實施過程中的一些問題，有待探討和解決。主要包括以下方面：（1）兒科醫(yī)師在培訓(xùn)期間的待遇相對較低，在一定程度上影響了兒科醫(yī)師接受培訓(xùn)的積極性。（2）本地房價較高，兒科醫(yī)師在培訓(xùn)期間的住宿問題培訓(xùn)基地難以解決，24小時住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制無法實施，也一定程度上加重了培訓(xùn)醫(yī)師的經(jīng)濟費用。（3）由于想盡可能的避免醫(yī)療投訴或醫(yī)療糾紛，帶教醫(yī)師在帶教過程中存在 “不放手”的現(xiàn)象。（4）兒科普遍工作量大，現(xiàn)階段的住院醫(yī)師多為獨生子女，對工作的勞動強度不認(rèn)可，影響工作主動性。針對以上問題，需要進一步完善兒科醫(yī)師培訓(xùn)的對策，能提供住院醫(yī)師的住房或住院補貼[6],作為基地的醫(yī)院應(yīng)完善帶教老師遴選標(biāo)準(zhǔn)，加強監(jiān)督和管理，提出相應(yīng)解決辦法并及時實施，確保帶教老師的臨床教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化[7]，面對醫(yī)患之間的矛盾日趨尖銳，應(yīng)加強住院醫(yī)師職業(yè)道德和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在國外已經(jīng)實施了近九十年，其培訓(xùn)效果得到醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可[8]，全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)開展[9]，但是兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)具體培訓(xùn)內(nèi)容和相關(guān)考核制度還不完善，本研究對兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的臨床能力培訓(xùn)和考核方法進行了初步探索和改革，收到了較好的效果，但有些方面還有待于在后續(xù)的培訓(xùn)過程中進一步改進。以期培養(yǎng)出一支具有良好醫(yī)療道德，扎實專業(yè)知識和臨床技能的住院醫(yī)師隊伍。

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