連續(xù)護(hù)理對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期患者生活質(zhì)量的影響

□蔡囡麗CAI Nan-li 王秀麗WANG Xiu-li 倪亞琴NI Ya-qin

連續(xù)性護(hù)理是從病人住院過程連續(xù)出院后進(jìn)行醫(yī)院與家庭間的連續(xù)護(hù)理干預(yù)，由個(gè)案管理者對(duì)患者進(jìn)行治療前后的全面護(hù)理管理，是傳統(tǒng)護(hù)理模式的一種全新拓展[1]，符合目前以患者為中心的新型護(hù)理干預(yù)模式，對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提升有著重要的影響。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)自上世紀(jì)成功應(yīng)用于解除患者髖關(guān)節(jié)疼痛及恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力之后，從臨床醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)角度研究表明術(shù)后6個(gè)月后其生活質(zhì)量改善較為明顯[2]，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期各階段患者生活質(zhì)量各緯度的主要影響因素進(jìn)行分析，并給予連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)其近期生活質(zhì)量改善亦有極大的影響，本文即觀察分析了84例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期患者給予連續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式的實(shí)施方法及效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

1.一般資料。選取2013年1月至2014年12月收治的采用單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者84例為研究對(duì)象，數(shù)字法隨機(jī)將患者分為兩組，其中觀察組44例，男性20例（45.5%），女性24例（54.5%），年齡在58-73歲，平均年齡（63.4±3.1）歲，左側(cè)23例（52.3%），右側(cè)21例（47.7%），股骨頭壞死36例（81.8%），骨性關(guān)節(jié)炎2例（4.5%），股骨頸骨折4例（9.1%）；對(duì)照組40例，其中男性19例（47.5%），女性21例（52.5%），年齡在 60-72歲，平均年齡（63.5±3.3）歲，左側(cè) 21例（52.5%），右側(cè)19（47.5%），股骨頭壞死34例（85.0%），骨性關(guān)節(jié)炎1例（2.5%），股骨頸骨折5例（12.5%），兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.護(hù)理方法。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法，主要包括入院病室介紹，術(shù)前檢查配合，術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，術(shù)后功能康復(fù)指導(dǎo)，出院指導(dǎo)等內(nèi)容。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，以文獻(xiàn)及病歷前期評(píng)估結(jié)果為方向，將患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)分為不同階段，進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：

2.1 連續(xù)性護(hù)理模型。連續(xù)性護(hù)理模型的建立是以醫(yī)臨床護(hù)理為路徑，將患者圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)階段性分為入院至術(shù)前、術(shù)后至出院、出院后3個(gè)月3個(gè)階段，參考全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期患者心理、健康功能、社會(huì)功能等不同維度常見問題進(jìn)行循證分析，結(jié)合奧馬哈系統(tǒng)對(duì)不同階段生理問題、心理社會(huì)問題、環(huán)境問題、健康相關(guān)行為問題進(jìn)行評(píng)估[3]，總結(jié)出各階段影響患者生活質(zhì)量的主要相關(guān)因素，在患者各階段起始時(shí)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，對(duì)調(diào)查問卷中得分偏低維度進(jìn)行問題歸屬并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。

2.2 入院至術(shù)前常見問題及護(hù)理對(duì)策?；颊咝g(shù)前最為常見問題主要包括疼痛、髖關(guān)節(jié)功能障礙、睡眠影響、精神健康[4]，其中由于病癥所帶來的疼痛及髖關(guān)節(jié)功能障礙最為普遍，因此在護(hù)理干預(yù)過程中應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行體位護(hù)理和藥物干預(yù)，以減輕患者關(guān)節(jié)疼痛的情況，全面的對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)方法及術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行早期宣講，讓患者對(duì)治療充滿信心，治療依從性有所提高，減少不良心理狀態(tài)的發(fā)生，對(duì)于睡眠影響較為嚴(yán)重的患者遵醫(yī)囑給予相應(yīng)藥物治療。

2.3 術(shù)后至出院常見問題及護(hù)理對(duì)策?；颊咝g(shù)后最為常見的問題主要包括髖關(guān)節(jié)功能障礙、循環(huán)、自我照顧及排便功能[5]，因此在術(shù)后早期可指導(dǎo)患者進(jìn)行前期功能康復(fù)鍛煉，及早對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后禁忌體位和動(dòng)作進(jìn)行早期教育，預(yù)防早期脫位發(fā)生，發(fā)放相關(guān)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)手冊(cè)，指導(dǎo)患者床上排便和體位變化，減少泌尿系統(tǒng)感染和壓瘡的發(fā)生，并做好患者家屬相關(guān)教育，增加家屬對(duì)患者的關(guān)懷和生活照顧，減少患者術(shù)后焦慮的心理狀態(tài)。

2.4 出院后3個(gè)月內(nèi)常見問題及護(hù)理對(duì)策?；颊叱鲈汉蟠嬖诘某Ｒ妴栴}主要包括髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及活動(dòng)、自我照顧、社交等方面，部分患者出院2周內(nèi)仍存在不同程度的傷口疼痛[6]，因此應(yīng)指導(dǎo)患者正確的評(píng)估疼痛程度，警惕功能鍛煉中脫位的發(fā)生，指導(dǎo)患者上下樓梯、脫離拐杖行走、外出活動(dòng)的實(shí)踐，在出院后每月進(jìn)行一次電話回訪，積極解答患者相關(guān)健康問題咨詢，指導(dǎo)患者飲食注意事項(xiàng)，減少便秘的發(fā)生。

3.觀察指標(biāo)。觀察比較連續(xù)性護(hù)理3個(gè)階段初始及最后一天患者生活質(zhì)量改善情況，其中生活質(zhì)量改善情況評(píng)估采用SF-36量表評(píng)估，包括總體健康（GH）、生理功能（PF）、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)八個(gè)維度，36條目，各維度評(píng)分0-100分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.入院至術(shù)前階段生活質(zhì)量改善情況。兩組患者入院至術(shù)前階段生活質(zhì)量各維度改善情況比較見表1，由此可見觀察組在入院至術(shù)前階段GH、PF、BP、MH維度生活質(zhì)量評(píng)分改善幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 觀察組和對(duì)照組入院至術(shù)前階段生活質(zhì)量改善情況比較（±s）

表1 觀察組和對(duì)照組入院至術(shù)前階段生活質(zhì)量改善情況比較（±s）

維度 入院第1天 術(shù)前1天 改善幅度 t P觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組GH 64.3±6.8 63.8±6.7 70.3±5.4 65.4±5.4 6.0±2.4 1.9±1.0 5.154 ＜0.05 PF 63.5±7.5 64.1±7.6 72.2±5.6 66.2±4.6 8.2±1.6 2.4±0.4 8.216 ＜0.05 RP 72.5±6.9 71.3±6.8 76.3±5.8 75.4±6.3 3.8±0.9 3.7±1.0 1.321 ＞0.05 BP 69.3±7.3 68.9±7.2 75.1±5.9 70.2±5.8 6.2±2.5 2.1±0.5 4.351 ＜0.05 VT 69.2±7.2 68.9±7.0 73.2±6.3 70.8±7.1 4.0±1.3 3.1±1.1 1.258 ＞0.05 SF 70.5±8.4 69.4±8.0 73.1±6.5 71.5±5.4 3.0±0.9 2.4±0.8 0.649 ＞0.05 RE 68.3±6.5 68.5±6.4 74.6±6.2 73.2±6.3 6.4±2.5 6.0±2.3 0.841 ＞0.05 MH 60.2±6.8 60.4±6.9 70.3±5.8 62.4±4.7 10.2±4.1 2.3±1.0 5.394 ＜0.05

2.手術(shù)至出院階段生活質(zhì)量改善情況。兩組患者手術(shù)至出院階段生活質(zhì)量各維度改善情況比較見表2，由此可見觀察組在手術(shù)至出院階段GH、RP、RE維度生活質(zhì)量評(píng)分改善幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.出院3個(gè)月內(nèi)生活質(zhì)量改善情況。兩組患者出院3個(gè)月內(nèi)階段生活質(zhì)量各維度改善情況比較見表3，由此可見觀察組在出院后3個(gè)月內(nèi)RP、BP、VT、SF維度生活質(zhì)量評(píng)分改善幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 觀察組和對(duì)照組手術(shù)至出院階段生活質(zhì)量改善情況比較（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組手術(shù)至出院階段生活質(zhì)量改善情況比較（±s）

術(shù)前1天 出院時(shí) 改善幅度維度觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組GH 70.3±5.4 65.4±5.4 81.7±7.3 69.2±4.6 11.4±3.7 3.8±1.5 5.154 ＜0.05 PF 72.2±5.6 66.2±4.6 76.5±6.5 71.3±6.5 4.6±1.6 4.0±1.3 1.254 ＞0.05 RP 76.3±5.8 75.4±6.3 82.4±4.8 77.6±7.3 6.2±2.4 2.9±0.9 4.022 ＜0.05 BP 75.1±5.9 70.2±5.8 78.6±5.6 73.5±5.6 3.8±1.3 3.4±1.5 0.846 ＞0.05 t P VT 73.2±6.3 70.8±7.1 77.4±3.6 74.2±6.2 4.2±1.2 3.2±1.1 1.005 ＞0.05 SF 73.1±6.5 71.5±5.4 76.9±8.1 74.8±5.8 3.6±1.1 3.5±1.3 0.841 ＞0.05 RE 74.6±6.2 73.2±6.3 80.1±4.5 75.6±8.4 5.8±2.1 2.1±0.8 4.156 ＜0.05 MH 70.3±5.8 62.4±4.7 74.8±6.3 65.3±4.6 4.0±1.6 3.5±1.2 1.021 ＞0.05

表3 觀察組和對(duì)照組出院3個(gè)月內(nèi)階段生活質(zhì)量改善情況比較（±s）

表3 觀察組和對(duì)照組出院3個(gè)月內(nèi)階段生活質(zhì)量改善情況比較（±s）

出院時(shí) 出院3個(gè)月 改善幅度維度t P觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組GH 81.7±7.3 69.2±4.6 94.3±9.3 83.4±8.3 13.2±4.3 12.8±3.7 0.184 ＞0.05 PF 76.5±6.5 71.3±6.5 86.5±8.6 79.6±9.2 10.4±2.8 8.6±1.5 1.228 ＞0.05 RP 82.4±4.8 77.6±7.3 85.8±7.5 77.9±6.8 3.4±1.0 0.4±0.2 7.315 ＜0.05 BP 78.6±5.6 73.5±5.6 86.9±6.9 78.4±5.9 8.8±2.1 4.3±1.2 4.152 ＜0.05 VT 77.4±3.6 74.2±6.2 84.4±8.4 75.6±4.6 7.6±1.8 1.2±0.4 5.946 ＜0.05 SF 76.9±8.1 74.8±5.8 88.3±7.3 81.5±7.2 11.6±2.6 5.8±1.6 4.167 ＜0.05 RE 80.1±4.5 75.6±8.4 86.5±6.8 82.4±8.3 6.4±2.4 6.2±1.8 0.154 ＞0.05 MH 74.8±6.3 65.3±4.6 85.9±9.2 74.3±6.4 11.3±4.7 9.6±3.5 1.325 ＞0.05

討論

近些年來隨著人口老齡化的加劇，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)式及植入物的不斷升級(jí)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)例數(shù)日益遞增，對(duì)患者近期及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的要求提高已成為社會(huì)性關(guān)注問題[7]，隨著醫(yī)療模式向以患者為中心的新模式發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期對(duì)護(hù)理方法和模式有了新的要求，其中連續(xù)性護(hù)理是近些年來對(duì)治療康復(fù)周期較長(zhǎng)疾患護(hù)理的一種新方法，其通過對(duì)患者由醫(yī)院院內(nèi)護(hù)理到家庭社區(qū)護(hù)理的連續(xù)性過度，將患者的護(hù)理周期有效延長(zhǎng)，對(duì)患者院外并發(fā)癥的減少及治療效果近期保障有著重要的意義[8]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期患者存在影響生活質(zhì)量的因素較多，其中包括院內(nèi)術(shù)前的關(guān)節(jié)功能受限和疾患疼痛，也包括術(shù)后的功能改變引起的生理職能問題和前期自我照顧困難問題，在治療穩(wěn)定之后患者出院，但在院外有著重要的功能康復(fù)訓(xùn)練后續(xù)護(hù)理需求以及由于人工髖關(guān)節(jié)置換導(dǎo)致的部分體位限制所導(dǎo)致的生活社交等因素改變，因此對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期及院外進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式有著重要的影響和意義。

本研究將患者圍術(shù)期護(hù)理分為入院至術(shù)前、術(shù)后至出院、出院后3個(gè)月內(nèi)三個(gè)階段，在護(hù)理干預(yù)之前，通過了循證護(hù)理模式、奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估模式、生活質(zhì)量早期評(píng)估模式三種方法進(jìn)行生活質(zhì)量影響相關(guān)因素的早期預(yù)見性評(píng)估，其中循證護(hù)理模式是以臨床護(hù)理為路徑，通過對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)問題的文獻(xiàn)檢索，匯總不同階段患者可存在問題及相應(yīng)護(hù)理干預(yù)方法[9]，奧馬哈系統(tǒng)評(píng)估是簡(jiǎn)化的護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)，能夠通過評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)三個(gè)系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量影響的核心影響因素及干預(yù)方法，并對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，而生活質(zhì)量早期評(píng)分能夠通過客觀生活質(zhì)量情況進(jìn)行個(gè)性化分析，以循證結(jié)果提供護(hù)理方法，匯入奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行執(zhí)行和總結(jié)，從而形成了一個(gè)良性的連續(xù)性護(hù)理模式[10]。在研究中針對(duì)患者術(shù)前最為常見問題主要包括疼痛、髖關(guān)節(jié)功能障礙、睡眠影響、精神健康進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)可見患者GH、RP、RE維度生活質(zhì)量評(píng)分改善幅度高于采用常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，針對(duì)患者術(shù)后最為常見的問題主要包括髖關(guān)節(jié)功能障礙、循環(huán)、自我照顧及排便功能等問題進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，患者在手術(shù)至出院階段GH、RP、RE維度生活質(zhì)量評(píng)分改善幅度高于對(duì)照組，針對(duì)出院后存在的常見問題主要包括髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及活動(dòng)、自我照顧、社交等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)可見患者在出院后3個(gè)月內(nèi)RP、BP、VT、SF維度生活質(zhì)量評(píng)分改善幅度高于對(duì)照組，由此可見人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期采用連續(xù)性護(hù)理模式干預(yù)，能夠有效的提高近期各階段生活質(zhì)量，有效解除術(shù)前、術(shù)后、出院后各階段患者生活質(zhì)量各維度影響因素對(duì)患者的困擾，患者護(hù)理滿意度較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 夏振蘭，何冰，范梅霞，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者連續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2012,47(8):687-691

2 姚立群，龐書勤，鄭麗維，等.連續(xù)性護(hù)理的概念內(nèi)涵及測(cè)量工具的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013,48(11):1026-1029

3 Topel,A.M.,Schini,C.A..An Integrated Health Care System's Approach to Development of a Process to Collect Patient Functional Outcomes on Total Joint Replacement Procedures[J].American journal of medical quality: the official journal of the American College of Medical Quality，2014,29(2):160-164

4 沈曉琴，丁曉虎.康復(fù)科單病種延續(xù)護(hù)理模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2014,40(20):2517-2518

5 吳俊曉，郭曉萱，李紅玉，等.領(lǐng)導(dǎo)生命周期理論在老年髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(24):6301-6302

6 張海嬌，李勝玲，梅迎雪，等.快速康復(fù)外科聯(lián)合自理模式在老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(3):555-557

7 廖化敏.人性化護(hù)理對(duì)老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)的影響[J].激光雜志，2013,34(2):104

8 Jenson C. S. Mak, MarleneFransen,Matthew Jennings et al. Evidencebased review for patients undergoing elective hip and knee replacement[J].ANZ journal of surgery, 2014,84(1/2):17-24

9 鄺英桂，牟玉華.延續(xù)護(hù)理對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者機(jī)體康復(fù)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013,34(16):2595-2596

10 崔曉倩.康復(fù)干預(yù)對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的觀察[J].科學(xué)技術(shù)與工程，2012,12(12):2925-2928