基于博弈論的“醫(yī)聯(lián)體”合作對策研究

□楊妍瑋YANG Yan-wei

我國醫(yī)療資源的配制成“倒三角型”，不論是數(shù)量和還是質(zhì)量上，大城市、中小城市和農(nóng)村呈現(xiàn)出分層明顯[1]。其表現(xiàn)在現(xiàn)實情況中三級醫(yī)院“人滿為患”，一般的基層社區(qū)醫(yī)院“門可羅雀”。醫(yī)聯(lián)體的建立正是為了解決我國醫(yī)療資源配制失衡的問題。所謂醫(yī)聯(lián)體，是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的簡稱，即是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成。在醫(yī)改的大背景下，上海首創(chuàng)國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體“盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體”，緊接著北京等城市也相應(yīng)地建立了醫(yī)聯(lián)體。2013年1月，時任衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上明確提出“要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體體制機制”。同年3月，陳竺部長在接受采訪時指出，醫(yī)改下一步最重要是建立醫(yī)聯(lián)體。2015年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）也明確指出“強化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作”、“探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式”。在全國范圍內(nèi)，出現(xiàn)了各地區(qū)建立醫(yī)聯(lián)體的積極實踐，出現(xiàn)了“武漢五院醫(yī)聯(lián)體直管模式”、“上海瑞金醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體”、“無錫二院托管模式”等典型實踐模式。在這些實踐中，出現(xiàn)了松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團等類型；按結(jié)構(gòu)劃分，亦有縱向的醫(yī)聯(lián)體和橫向的醫(yī)聯(lián)體?？傊徽撌钦哌€是實踐，醫(yī)聯(lián)體都在探索著不斷向前發(fā)展。

這個夜晚，我捧著一碗米湯，像是捧著一碗全世界最烈的酒。我把這最烈的酒獻給一棵樟，這個夜晚，我對著它說出了心底的秘密，希望能長出它一樣的勇氣。

1928年馮·諾依曼證明了博弈論的基本原理，宣告博弈論的正式誕生。所謂博弈論，是一種研究各方策略相互影響的條件下理性決策人的決策行為的理論[2]。本文分析的醫(yī)聯(lián)體，指占多數(shù)地位的松散型醫(yī)聯(lián)體，而醫(yī)聯(lián)體是否能夠突破瓶頸、不斷發(fā)展，存在著兩個基本的博弈。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各方的利益博弈

由于我國的公立醫(yī)院并不是完全意義上的“公立醫(yī)院”（指國家全額撥款），尤其是大醫(yī)院一般是差額撥款的事業(yè)單位，自負盈虧的特點明顯。所以，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各個醫(yī)院具有各自的利益訴求。有專家曾提出“現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體，實際是互相利用”的說法，指出大醫(yī)院和小醫(yī)院彼此間互相利用，具有利益上的相爭[3]。

假設(shè)B代表醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院（三級醫(yī)院），S代表小醫(yī)院（基層醫(yī)院），O代表醫(yī)療市場上的其他主體，如個體診所等。在現(xiàn)行情況下B、S都是具有獨立法人的個體，在市場經(jīng)濟的條件下，B、S均具有逐利的特性，并對各自的策略產(chǎn)生影響。如圖1。

第一種情況： PN的效用＞PY的效用

圖1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員關(guān)系模式圖

圖2 醫(yī)聯(lián)體成員合作對策

探尋此種情況下的合作對策，主要從以下四個方面考慮。

戒毒所坐落在荒郊野外，我們的車在鄉(xiāng)間土路上顛簸著。路邊，野葵和蒲公英開得正盛，一些鳥在草地間飛起又落下。天空很藍，顯得很高遠。父親的心，卻低落得如一株衰敗的草，他恨恨地說：“真不想來啊?！?/p>

3.形成利益共同體，構(gòu)建長效合作和利益分享機制。在堅持“共贏、共生、共長”原則下，大醫(yī)院與基層醫(yī)院，探索制定合乎經(jīng)濟規(guī)律的制度，尋求長期的合作和利益分享機制，只有達到長期利益相關(guān)，才能實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院與基層醫(yī)院合作的長期性和協(xié)同性[8]?！肮糙A”要求不論是大醫(yī)院還是基層醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)和運行收益上能夠獲得合理的利益分配。如在雙向轉(zhuǎn)診上，基層醫(yī)院應(yīng)該獲得相應(yīng)合理的收益與補償?！肮采本褪枪餐?，達到唇齒相依的關(guān)系，大醫(yī)院給予基層醫(yī)院扶持，基層醫(yī)院給予大醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)方面的資源和提供條件。而“共長”就是在“共生”的基礎(chǔ)上，大醫(yī)院引領(lǐng)基層醫(yī)院，帶動提升其診療水平和服務(wù)，在整合自身資源基礎(chǔ)上，共同成長。

2.整合醫(yī)療資源，優(yōu)化患者就醫(yī)秩序。整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療資源能夠降低醫(yī)聯(lián)體整體醫(yī)療服務(wù)和運行成本。引導(dǎo)形成“分層級、結(jié)構(gòu)化”的就醫(yī)秩序能夠減少和避免基層醫(yī)療資源的浪費與閑置。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院和基層醫(yī)院可以優(yōu)勢互補，大醫(yī)院提供醫(yī)師培訓、技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，基層醫(yī)院提供基本醫(yī)療設(shè)備和床位，使普通病患者和康復(fù)期患者入住基層醫(yī)院，以真正實現(xiàn)“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”的醫(yī)療格局。還可以采取專業(yè)對接的方式，打造不同的醫(yī)療特色，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源真正共享[6]。胡云嶺[7]在文章中指出“北京朝陽醫(yī)院率先啟動醫(yī)聯(lián)體模式時，最大的動力就是能夠?qū)⒙　⒖祻?fù)患者轉(zhuǎn)下去，同時收治更多的重癥患者，實現(xiàn)醫(yī)療資源的充分利用，并降低平均住院日。2013年醫(yī)院出院者平均住院日比上年下降8.59%?！边@表明整合醫(yī)療資源，患者有序就醫(yī)是節(jié)省醫(yī)療成本的有效途徑。

總而言之，為了適應(yīng)當今社會教育教學發(fā)展的要求，教師應(yīng)該不斷創(chuàng)新教學模式，變換教學方法，轉(zhuǎn)變教學觀念，不能總是局限于傳統(tǒng)的教學方式，勇于創(chuàng)新，對于高中思政課更是如此，培養(yǎng)學生的自主學習能力，才能更好地引導(dǎo)學生學習，課堂教學對學生的學習起著非常重要的作用，因此課堂氣氛對于教師教學而言起著關(guān)鍵性作用，只有讓學生完全投入到課堂，將全部精力凝聚到課堂，才能真正提高思政課堂的質(zhì)量，才能夠促進學生全面發(fā)展，確保學生在以后的生活中可以將這些理論知識運用自如。

PN和PY進行比較，其效用依據(jù)個人的實際情況，如下：

4.探索補償、激勵機制和獎懲制度。政府應(yīng)該進入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主導(dǎo)者的角色，完善醫(yī)療機構(gòu)的補償機制。一是探索既含激勵機制，又符合社會主義市場經(jīng)濟規(guī)律的制度，使大醫(yī)院、基層醫(yī)院和患者都能夠收獲實惠。二是建立合理的雙向轉(zhuǎn)診績效評價指標。針對大醫(yī)院和基層醫(yī)院分別設(shè)立明確、具體，可操作性強的指標。對于大醫(yī)院而言，主要以危重病人占比、三四級手術(shù)率和下轉(zhuǎn)率等質(zhì)量指標作為績效評價的指標，而對于社區(qū)醫(yī)院而言，應(yīng)重點考核慢性病診療率、上轉(zhuǎn)率和病人滿意度等指標。將雙向轉(zhuǎn)診績效考核結(jié)果作為政府審核撥發(fā)補助的重要依據(jù)[2]。激勵機制主要根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院醫(yī)療人員雙向轉(zhuǎn)診和分級診療的工作情況，進行物質(zhì)和榮譽上的激勵，以保障其工作具有長期的特性。獎懲制度意在對完成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診和分級診療服務(wù)的成績進行獎懲，賞罰分明。對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有成績的情況進行分等級的獎勵，對不履行醫(yī)聯(lián)體相關(guān)職責的醫(yī)療機構(gòu)進行懲罰。

患者對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的選擇博弈

患者在大醫(yī)院（主要指三級醫(yī)院）和基層社區(qū)醫(yī)院進行醫(yī)療服務(wù)的選擇。假設(shè)一般情況下，患者（P）在就醫(yī)時面臨兩個選擇：一是N方案，直接到大醫(yī)院（主要指三級醫(yī)院）接受就診；二是Y方案，即先到基層社區(qū)醫(yī)院就診，再根據(jù)基層社區(qū)醫(yī)院診斷結(jié)果和醫(yī)生的建議決定是否到大醫(yī)院就診治療。如表1。

表1 患者就診選擇

關(guān)于長效合作和利益分享機制，主要是針對醫(yī)療服務(wù)收入的盈余部分，在雙向轉(zhuǎn)診和分級醫(yī)療對接的基礎(chǔ)上，按照服務(wù)量和醫(yī)療成本來決定各自的收益。統(tǒng)籌考慮醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)生診療等物力人力投入，以決定相關(guān)報酬。設(shè)計相應(yīng)配套的制度對此予以保障，只有以制度為基礎(chǔ)，才能持久保證利益相關(guān)，進而達到“上下聯(lián)動、分級診療”的目的。

1.加強政府主導(dǎo)，調(diào)整改革相關(guān)政策制度。由于醫(yī)院級別不同、隸屬不同，由歷史原因造成的利益也不同，僅靠醫(yī)院自身探索很難實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合。而患者、政府、醫(yī)保部門都未能成為積極主動推動醫(yī)聯(lián)體的主導(dǎo)者。政府應(yīng)該成為公立醫(yī)院改革的主導(dǎo)力量，并應(yīng)在政策上對醫(yī)聯(lián)體給予更多支持，充分發(fā)揮其優(yōu)勢效應(yīng)[4]。只有在政府主導(dǎo)下，對醫(yī)聯(lián)體的運行模式、管理機制、人事制度及財政撥付等進行相關(guān)改革，才能打破原始利益的藩籬，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置[5]。

由于B、S都在醫(yī)療市場上追尋自身的利益，尤其是B作為醫(yī)療市場格局中的優(yōu)勢者，基于資本、人力、技術(shù)等因素獲得的利益相比S要大得多，在醫(yī)療市場所占份額和輻射較大。但是因為我國的醫(yī)療整體上是三級醫(yī)療服務(wù)體系，S作為基層醫(yī)療機構(gòu)（提供一、二級醫(yī)療服務(wù)），明顯沒有有效利用其醫(yī)療資源，醫(yī)生積極性不高，醫(yī)療設(shè)備、床位硬件設(shè)施等都出現(xiàn)了閑置和浪費的現(xiàn)象。而與之相反，B作為大醫(yī)院（三級醫(yī)院）往往是“人滿為患”、“一床難求”，醫(yī)生超負荷工作，形成醫(yī)療服務(wù)的“倒金字塔”現(xiàn)象。本來是大小醫(yī)院分層的醫(yī)療服務(wù)，而事實上兩者服務(wù)同質(zhì)化嚴重，在基層醫(yī)院就能解決的病癥，患者卻偏偏要去大醫(yī)院治療，擠占了大醫(yī)院的醫(yī)療資源，使其難于抽身來進行疑難雜癥和科研技術(shù)方面的探索和研究。如圖2。

第二種情況： PY的效用≥PN的效用

分析：當患者患的是明顯較重、可自我感受判斷的疾病時（一般占比不是很大），PN選擇可以更科學地進行診斷，提升整體就診的質(zhì)量與服務(wù)滿意感。此時，出現(xiàn)第一種情況，患者更傾向于PN選擇，PN的效用＞PY的效用。

當患者患病表現(xiàn)不明顯時（尤其是患一般常見?。?，兩種情況均有可能出現(xiàn)，此時就應(yīng)該分別進行討論。主要是對首診診斷質(zhì)量與方便省時之間的優(yōu)先性進行比較。理論上分析，兩種方案各有優(yōu)劣，方便省時就能把病診斷治好是一種優(yōu)選，同樣診斷的質(zhì)量也是決定醫(yī)療服務(wù)選擇的重點，這主要受患者就診時的各種環(huán)境及各自情況的影響。只有PY的效用≥PN的效用時，患者才傾向于選擇基層社區(qū)醫(yī)院（Y）作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的首診醫(yī)院。即要使PY的優(yōu)勢大于PN的優(yōu)勢，縮小PY的劣勢。

(2)蕭先生,你或者以為我是一個發(fā)瘋的女子——放浪,無禮,驕傲,癡心,你或者以為我是這一類的人么?蕭先生,假如你來對我說一聲輕輕的“是”,我簡直就要自殺!但試問我以前是不是如此?是不是放浪,無禮,驕傲,癡心等等呢?我可以重重地自己回答一句:“我是的!”蕭先生,你也想得到我現(xiàn)在是怎樣的苦痛?你用神圣的鑰匙,將我從假的門里開出,放進真的門內(nèi)去,我有如一個久埋地下的死人活轉(zhuǎn)來,我是如何的委屈,悲傷!

合作對策：建立和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，主要是為了更好的解決“看病難、看病貴”的問題，實現(xiàn)“強弱聯(lián)合”、“以強帶弱”，降低醫(yī)療服務(wù)與運行成本，使雙方獲取“最優(yōu)”利益，達到共贏目的。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院和小醫(yī)院合作（或稱核心醫(yī)院和成員醫(yī)院）實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同，做好雙向轉(zhuǎn)診和分級診療，降低成本，達成利益整合、共享和優(yōu)化。主要包括以下幾個方面：

試驗中牛肉丁的腌制時間為24 h，嫩化方式為醋漬，以感官評價為指標，對牛肉丁的干制方式炒制和油炸進行比較研究，分析其對成品感官質(zhì)量的影響，結(jié)果見表5。

1.加大基層醫(yī)院服務(wù)提供，吸引患者就近社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)。醫(yī)院的診療價格是由政府部門具體規(guī)定的，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院的相關(guān)診療價格，不論是首診還是轉(zhuǎn)診都應(yīng)該降低，保持一個相對較低的水平。不論是在基本藥物定價上，還是在醫(yī)保藥物的目錄上，都應(yīng)該重點考慮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院?，F(xiàn)實情況往往是基層醫(yī)院的醫(yī)保藥品目錄缺少許多慢病控制的常用藥，不方便慢病患者就診。醫(yī)保部門應(yīng)該對相關(guān)慢病控制常用藥進行備案登記，并依程序納入基層醫(yī)院醫(yī)保藥物目錄，以方便慢病患者在基層醫(yī)院就近就診?；鶎俞t(yī)院中，部分檢查、檢驗項目的醫(yī)保報銷和轉(zhuǎn)診報銷也存在相似問題。將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院相關(guān)項目的報銷和轉(zhuǎn)診報銷納入醫(yī)保的相應(yīng)范疇也是必須的。而且醫(yī)保對社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)療機構(gòu)實行總額控制，變相的增加了基層醫(yī)院診療的價格與費用，在此方面，醫(yī)保應(yīng)該有所改變、發(fā)揮醫(yī)保應(yīng)有作用[7]。

當淺閱讀不能滿足閱讀的需要時，作為閱讀主體，必然要用深閱讀來提升閱讀的質(zhì)量。深閱讀也是在淺閱讀的基礎(chǔ)上逐步加深，輔以思考助力，成就最后的閱讀進階。所以，淺閱讀和深閱讀當同時并存，組成閱讀的過程。利用好淺閱讀又不完全囿于其中，才是推廣全民閱讀的有效方式。

2.配套基層醫(yī)院首診優(yōu)惠政策，加強醫(yī)保宣傳和政策導(dǎo)向。在大的方向上，以經(jīng)濟激勵發(fā)揮相應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，促使患者和醫(yī)聯(lián)體保持比較穩(wěn)定的聯(lián)系。在醫(yī)保政策上，當患者能夠穩(wěn)定在某個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診時，醫(yī)保作為醫(yī)療付費方，可以采取與醫(yī)聯(lián)體簽約的方式，按照醫(yī)聯(lián)體承包的穩(wěn)定的醫(yī)保人數(shù)支付人頭費。針對患者治療的現(xiàn)金支付水平采取相關(guān)激勵辦法引導(dǎo)患者首診在基層醫(yī)院。比如，適當降低醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)，尤其是首診在基層醫(yī)院的患者的醫(yī)保繳費水平[9]。加強醫(yī)保方面對于醫(yī)聯(lián)體，尤其是基層醫(yī)院首診以及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診和分層醫(yī)療服務(wù)進行宣傳和解釋?？梢岳秒娨?、電臺新聞、期刊報紙以及新媒體進行宣傳。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各個醫(yī)院也應(yīng)該做好相關(guān)政策的宣傳和解釋工作，并在日常的診療活動中隨時做好對患者及其家屬進行醫(yī)保解釋的準備。

3.加大對基層醫(yī)院設(shè)備設(shè)施投入，提升基層醫(yī)院就醫(yī)的硬件條件[2]。政府切實加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入，力爭在基礎(chǔ)設(shè)備和設(shè)施建設(shè)上達標，對不達標的一二級醫(yī)院（衛(wèi)生院），按照一二級醫(yī)院硬件設(shè)置標準購買醫(yī)療設(shè)備和相關(guān)耗材物資。對于安檢不符合標準的設(shè)施設(shè)備，維修達標，或政府及時進行統(tǒng)計，實行政府采購。對于相關(guān)醫(yī)用易耗品，務(wù)必優(yōu)先保證儲存量。保證基層醫(yī)院原有床位安全可用，并按照新式的標準病床要求，更新?lián)Q置病床。對于基層醫(yī)院，相當重要的一環(huán)是保證醫(yī)院感染控制達標，這要求醫(yī)院在環(huán)境和硬件設(shè)施上達到安全、干凈和相關(guān)器具無菌的要求。

4.加大對基層醫(yī)院人力資源的投資、保證和提高基層醫(yī)院的診療水平。一是規(guī)劃和落實全科醫(yī)生的引進和培養(yǎng)，留住全科醫(yī)療人才[2]?；鶎俞t(yī)院重點規(guī)劃發(fā)展全科專技人才，招聘工作人員時以全科醫(yī)學人才為重點，必要時進行考核招聘或試崗招聘。定期對原有的非全科醫(yī)生進行全科方面的培訓，以保障基層醫(yī)院的醫(yī)療人才符合分層級診療的要求。二是加強對基層醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)生的醫(yī)學繼續(xù)教育培訓和進修。繼續(xù)教育對于基層醫(yī)生至關(guān)重要，因為醫(yī)學專業(yè)知識的鞏固和更新對于醫(yī)生診療技術(shù)的提高具有重要意義。而全科醫(yī)學作為一門綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，整合了臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容，范圍涵蓋廣泛，更需要進行醫(yī)學繼續(xù)教育。醫(yī)院分批次安排醫(yī)療人員到上級醫(yī)院進行有關(guān)全科醫(yī)學的進修，以提高醫(yī)生的診療水平。三是鼓勵基層醫(yī)生尤其是低學歷、低職稱的醫(yī)生進行在職學歷教育與職稱晉升?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)生，尤其是有一定年資的醫(yī)生，學歷較低，一般為?？?，有的甚至是中專學歷。鼓勵年輕醫(yī)生進行在職學歷教育，提高其醫(yī)學素養(yǎng)與知識儲備。加大對于基層醫(yī)院職稱晉升的政策力度，爭取放寬條件，鼓勵醫(yī)生進行職稱申報，并按結(jié)果給予一定獎勵。四是加強對基層醫(yī)院診療水平的技術(shù)指導(dǎo)與業(yè)務(wù)培訓。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院，定期派送專家和骨干醫(yī)生對基層醫(yī)院進行相關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)，并對業(yè)務(wù)進行培訓。五是建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)柔性人才流動機制。建立內(nèi)部的人才流動機制，目的是實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大小醫(yī)院人才的雙向交流。如基層醫(yī)院派駐有基礎(chǔ)和潛力的醫(yī)生到大醫(yī)院學習交流，大醫(yī)院派出骨干醫(yī)師到基層醫(yī)院“支醫(yī)”，或是定期到基層醫(yī)院開展健康講座和開展診療活動等。只有盤活了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的人才，才能真正地以強帶弱，保證和提升基層醫(yī)院的診療水平。

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