丙泊酚不同輸注方法用于老年患者椎體成形術麻醉的觀察

曹曉晟，馮鵬玖，趙志鋼，費曉江，梁艷華，曹嵩

(柳州市中醫(yī)院麻醉科，廣西柳州545001)

丙泊酚不同輸注方法用于老年患者椎體成形術麻醉的觀察

曹曉晟，馮鵬玖，趙志鋼，費曉江，梁艷華，曹嵩

(柳州市中醫(yī)院麻醉科，廣西柳州545001)

目的觀察丙泊酚靶控輸注在老年人椎體成形術中的麻醉效果及安全性。方法60例椎體成形術患者，隨機均分為丙泊酚靶控組(T組)和丙泊酚微泵注射組(P組)。兩組均先以芬太尼1μg/kg緩慢靜注，T組血漿靶控輸注丙泊酚誘導和維持，P組靜注丙泊酚1～2 mg/kg誘導后以4～6 mg·kg-1·h-1泵注維持。記錄患者誘導前、麻醉誘導后、手術開始后第5 min、第10 min、蘇醒時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)；記錄術中體動反應。結果T組術中體動反應發(fā)生率、誘導前后生命體征波動幅度均低于P組(P＜0.05)，術中低氧血癥的發(fā)生率也較低。結論在老年患者椎體成形術麻醉，丙泊酚靶控輸注比微泵注射效果更確切，循環(huán)和呼吸抑制輕。

老年人；椎體成形術：丙泊酚；靶控輸注

經(jīng)皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty，PVP)近年來廣泛應用于老年骨質(zhì)疏松所致的脊柱壓縮性骨折，國內(nèi)一般在局部麻醉下完成。由于舒適性較差，加之手術為俯臥位、老年人各臟器儲備和代償功能低下，容易發(fā)生呼吸循環(huán)不良事件?！笆孢m醫(yī)療”已成為現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的一大趨勢，如何達到安全、有效、簡便、快速的目標是麻醉醫(yī)師關注的重點。我們采用靜脈丙泊酚靶控輸注復合芬太尼麻醉用于老年椎體成形術，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2013年6月我院住院的老年骨質(zhì)疏松胸腰椎壓縮性骨折行PVP術的患者60例，用隨機數(shù)字表法分為T組(丙泊酚靶控輸注組)，P組(丙泊酚持續(xù)泵注組)，每組30例。男性5例，女性55例，年齡60～83歲，平均(70±7)歲，體重41～85 kg，平均(60±8)kg。術前呼吸道通暢，心血管系統(tǒng)情況穩(wěn)定，無麻醉禁忌證，排除藥物濫用史和過敏史。手術前1 d訪視并簽署麻醉知情同意書。兩組患者的性別、年齡、體重比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 麻醉方法術前常規(guī)禁食禁飲，術前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。誘導前常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。俯臥位，頭偏向一側面罩吸氧，氧流量(5 L/min)，開放靜脈后，以乳酸鈉林格液8～12 ml·kg-1·h-1靜脈滴注。兩組均先用芬太尼1μg/kg緩慢靜脈注射，1 min后T組采用丙泊酚靶控輸注(Marsh模型)，設置初始血漿靶濃度為2～3μg/ml，手術過程中血漿靶濃度維持在1～2μg/ml，如出現(xiàn)體動則將丙泊酚靶濃度遞進增加0.5μg/ml。P組采用持續(xù)輸注模式，首次給予丙泊酚1～1.5 mg/kg，術中丙泊酚按4～6 ml·kg-1·h-1持續(xù)給藥，如出現(xiàn)體動可單次追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。兩組首次劑量后，患者睫毛反射消失，OAA/S評分達1分后，開始手術，手術過程中如SpO2低于90%，立即頭部后仰抬下頜開放氣道，面罩加壓呼吸球囊輔助呼吸，必要時置入口咽或咽通氣道。如出現(xiàn)HR＜50次/min，靜注阿托品0.5 mg，MAP＜65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或MAP低于術前30%，靜注麻黃素10 mg?？p皮時停藥，當睫毛、吞咽等反射恢復，呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，意識清醒后，送回病房。

1.3 觀察指標(1)記錄兩組麻醉誘導時間(從給予丙泊酚首次劑量到，OAA/S評分1分)，手術時間，麻醉蘇醒時間(停丙泊酚到意識恢復)，丙泊酚總用量；(2)記錄患者誘導前、誘導后、手術開始后第5 min、第10 min、麻醉蘇醒時的HR、MAP、SpO2；(3)記錄患者術中體動反應、發(fā)生低氧血癥(SpO2＜90%)、麻黃堿、阿托品使用人次。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)示，組間比較用t檢驗，組內(nèi)用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項觀察指標和丙泊酚用量比較兩組患者手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與P組比較，T組誘導時間稍長(P＜0.05)、意識恢復時間短(P＜0.05)，丙泊酚總用量低(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者各項觀察指標和丙泊酚用量比較(±s)

表1 兩組患者各項觀察指標和丙泊酚用量比較(±s)

組別例數(shù)T組P組t值P值3 0 3 0誘導時間( s ) 1 4 1 ± 1 1 1 3 3 ± 6 3 . 5 2 9 0 . 0 0 1手術時間( m i n ) 3 3 . 8 ± 4 . 6 3 4 . 9 ± 4 . 5 0 . 9 3 2 0 . 3 5 5蘇醒時間( m i n ) 5 . 6 ± 2 . 2 7 . 7 ± 2 . 3 3 . 6 9 7 0 . 0 0 1丙泊酚總用量( m g ) 2 7 3 ± 2 7 2 9 4 ± 3 5 2 . 7 1 7 0 . 0 0 9

2.2 兩組患者各時間點生命體征比較兩組患者各時間點的MAP、HR、SpO2組內(nèi)及組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，P組麻醉誘導后比麻醉前MAP明顯降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點生命體征比較(±s)

表2 兩組患者各時間點生命體征比較(±s)

注：與誘導前比較，aP＜0.05。

項目組別例數(shù)誘導前蘇醒時MAP(mmHg) HR(次/min) 10 min 77±5 75±9 68±7 69±8 98.2±1.0 98.1±1.2 SpO2(%) T組P組T組P組T組P組30 30 30 30 30 30 88±6 87±8 73±11 71±10 96.1±1.0 96.3±1.3麻醉誘導后78±5 70±8a66±9 65±7 98.2±1.2 97.7±1.8手術開始后5 min 78±6 76±8 67±8 68±7 97.9±1.3 97.8±1.2 82±7 83±8 71±8 72±7 98.0±1.3 97.8±1.5

2.3 兩組患者不良反應比較T組患者體動反應發(fā)生次數(shù)及麻黃素使用次數(shù)均低于P組(P＜0.05)，兩組患者低氧血癥(SpO2＜90%)發(fā)生率、阿托品使用率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良反應比較[例(%)]

3 討論

PVP已經(jīng)在國內(nèi)外廣泛應用于臨床，屬于微創(chuàng)手術和短小手術。Venmans等[1]通過研究發(fā)現(xiàn)，患者術中的平均VAS評分為3.3分，39%的患者認為局部麻醉不能有效緩解他們的疼痛。局麻時患者對疼痛的恐懼會產(chǎn)生焦慮和不快，俯臥位手術體位等降低術中依從性，增加手術風險，另外各臟器特別是心血管儲備功能降低，更易引起血流動力學波動。

芬太尼作為強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚合用廣泛應用于短小手術麻醉如無痛美容、內(nèi)鏡檢查等[2-4]。丙泊酚是臨床應用最廣泛的短效靜脈麻醉藥，起效快、蘇醒迅速、持續(xù)輸注無蓄積。但兩種藥物對呼吸、循環(huán)都有一定的抑制作用，跟藥物劑量和給藥方式有關系。靜脈泵持續(xù)輸注是憑麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗與估計用藥，缺乏個體化，給予首次劑量時往往產(chǎn)生過高的血藥濃度，有呼吸暫停和低血壓的發(fā)生，麻醉維持過程中，血藥濃度不穩(wěn)定，麻醉效果和血流動力學的變化較難控制。而TCI是以藥代動力學和藥效動力學原理為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，由計算機控制給藥輸注速率的變化，達到按需調(diào)節(jié)麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度的目的，麻醉深度更可控。根據(jù)中華麻醉學會靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南[5]，本研究設定的起始血漿靶濃度較低，所以誘導時間稍長。

國內(nèi)外學者報道應用丙泊酚TCI麻醉進行短小手術[3-4，6]，結果麻醉過程更平穩(wěn)，蘇醒更快，血流動力學更穩(wěn)定。本研究中丙泊酚靶控組體動反應發(fā)生次數(shù)、誘導前后血壓變化幅度、麻黃堿使用人次及丙泊酚用量均少于微泵組而患者蘇醒較快，說明靶控更容易控制丙泊酚麻醉深度和維持循環(huán)穩(wěn)定，與上述研究結果一致。因此，相比之下，丙泊酚靶控輸注更適合于老年患者椎體成形術麻醉，值得臨床推廣應用。兩組都有患者SpO2一過性低于90%的情況，微泵組發(fā)生率甚至高達16.7%，經(jīng)處理后很快都能恢復正常，這提示我們，靜脈麻醉發(fā)生呼吸抑制的風險時刻存在?？紤]到俯臥位給氣道管理帶來的難度，術前認真詳細進行氣道評估，術中嚴密監(jiān)測，準備各種氣道處理用具和熟練使用各種氣道處理方法對確保氣道安全至關重要。

綜上所述，丙泊酚靶控輸注用于老年患者椎體成形術，麻醉效果確切，患者蘇醒快，對循環(huán)和呼吸抑制輕，具有臨床應用價值。

[1]Venmans A,Klazen CA,Lohle PN,et al.Percutaneous vertebroplasty and procedural pain[J].AJNR,2010,31(5):830-831.

[2]馮鵬玖,蔣宗濱,黃劍鋒,等.丙泊酚單用與復合芬太尼在隆鼻術中麻醉效果比較[J].中國美容醫(yī)學,2007,16(9):1220-1222.

[3]蘇振波,李龍云,王偉華.手控和靶控靜脈注射丙泊酚在老年患者無痛胃鏡中應用的比較[J].中國老年學雜志,2010,30(1): 107-108.

[4]周橋靈,章綿華,楊智慧,等.丙泊酚不同輸注方式用于80歲以上老年人無痛結腸鏡檢查的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2012, 33(3):174-177.

[5]金善良,張富軍,俞衛(wèi)鋒.靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉的快捷指南[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2011,3(10):113-115.

[6]Lin BF,Huang YS,Kuo CP,et al.Comparison of A-line autoregressive index and observer assessment of alertness/sedation scale for monitored anesthesia care with target-controlled infusion of propofol in patients undergoing percutaneous vertebroplasty[J].J NeurosurgAnesthesiol,2011,23(1):6-11.

R687.3

B

1003—6350（2015）01—0125—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0042

2014-02-12)

曹曉晟。E-mail：cxs24@tom.com