聚集解決護(hù)理模式預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的效果觀察

譚慶紅，嚴(yán)健芬，鐘運(yùn)蓮，李思珍，史娜

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518020)

·護(hù)理·

聚集解決護(hù)理模式預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的效果觀察

譚慶紅，嚴(yán)健芬，鐘運(yùn)蓮，李思珍，史娜

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東深圳518020)

目的觀察聚集解決護(hù)理模式對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的預(yù)防作用。方法將120例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者按照奇偶數(shù)字法隨機(jī)均分為對(duì)照組與觀察組各60例，分別采用常規(guī)護(hù)理與聚集解決護(hù)理模式。比較兩組預(yù)防再出血效果、護(hù)理干預(yù)前后焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分、游離肝靜脈壓(FHVP)、肝靜脈楔壓(WHVP)及肝靜脈壓力梯度(HVPG)的變化、靜脈主干血流動(dòng)力學(xué)及脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化情況。結(jié)果觀察組預(yù)防再出血效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組護(hù)理干預(yù)后SAS及SDS評(píng)分顯著低于干預(yù)前及對(duì)照組護(hù)理干預(yù)后(P＜0.05)；觀察組護(hù)理干預(yù)后WHVP及HVPG水平較護(hù)理干預(yù)前顯著降低(P＜0.05)；兩組護(hù)理干預(yù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較護(hù)理干預(yù)前顯著降低(P＜0.05)；兩組護(hù)理干預(yù)前后脾靜脈內(nèi)徑(Dpv)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組護(hù)理干預(yù)前后脾靜脈流速(Vpv)及流量(Qpv)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論聚集解決護(hù)理模式能夠更好地預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再出血，應(yīng)在臨床上加以推廣應(yīng)用。

聚集解決護(hù)理模式；肝硬化；食管胃底靜脈曲張；再出血

關(guān)于食管胃底靜脈曲張破裂出血的護(hù)理國內(nèi)已有較多報(bào)道，大多數(shù)均為常規(guī)護(hù)理，而相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，常規(guī)護(hù)理效果一般，不能滿足患者的根本需求。聚集解決模式是近年來臨床護(hù)理的一個(gè)熱點(diǎn)，又稱“聚焦解決模式”[1-2]，它是20世紀(jì)70年代Steve de Shazer首先提出來的，在近幾十年的發(fā)展過程中，該模式逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理中并取得了較為理想的護(hù)理效果[3-5]。然而，國內(nèi)外鮮有文獻(xiàn)資料報(bào)道將該護(hù)理模式應(yīng)用于肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的預(yù)防過程中。本研究著重探討了聚集解決護(hù)理模式對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再次出血的預(yù)防作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年11月至2013年11月入住我院的120例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者，其中男性71例，女性49例；年齡39～76歲，中位年齡59歲；Child分級(jí)中，A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)分別為50例、40例和30例。本組患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且均經(jīng)患者本人知情同意。將本組患者按照奇偶數(shù)字法隨機(jī)均分為對(duì)照組與觀察組各60例，兩組患者在一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組本組主要采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)：(1)飲食護(hù)理。患者極易出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血以及休克等癥狀，在出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)禁食。一般患者在出血停止24 h之后應(yīng)開始給流質(zhì)飲食，注意少量多餐，宜溫涼不宜過熱。對(duì)于有水腫或者腹水的患者，應(yīng)限制其鈉鹽的攝入量。(2)加強(qiáng)心理支持。肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者患病時(shí)間長，且易復(fù)發(fā)，因此極易使得患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、焦躁以及易怒等方面的不良情緒反應(yīng)，指導(dǎo)家屬應(yīng)以寬容及理解的態(tài)度對(duì)待患者，護(hù)理人員應(yīng)盡可能為其提供一個(gè)舒適、溫馨的修養(yǎng)環(huán)境，并鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，保持樂觀、積極的情緒，并配合醫(yī)生治療。(3)口腔及皮膚護(hù)理。由于出現(xiàn)惡心、嘔血等癥狀，患者口腔帶有腥臭味道，應(yīng)每日使用生理鹽水漱口2～3次；對(duì)于口唇干裂者而言，應(yīng)涂抹一些石蠟油；對(duì)于浮腫患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其皮膚進(jìn)行護(hù)理，以防止褥瘡的發(fā)生[6]。

1.2.2 觀察組本組主要采用聚集解決護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)：(1)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。護(hù)理人員均為本科室護(hù)士，工齡≥3年，均完成了聚焦解決模式相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，主要內(nèi)容有：①由本院心理專家對(duì)本科護(hù)士傳授聚焦解決模式知識(shí)；②閱讀相關(guān)書籍及文章；③各成員探討聚焦解決模式的應(yīng)用。(2)干預(yù)的實(shí)施：自患者入院之日起便與其和睦溝通，建立良好的信任關(guān)系，交流時(shí)按問題的展開循序漸進(jìn)完成，主要分為5個(gè)步驟：①描述問題。了解患者為了解決肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血曾經(jīng)所做的努力，便于增強(qiáng)個(gè)體的自信心。②構(gòu)建目標(biāo)。同患者一起進(jìn)行商討，根據(jù)患者的描述作為可能的前進(jìn)目標(biāo)，若問題得以解決，患者的狀況會(huì)與現(xiàn)狀有何差異。③探查例外。正面引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血對(duì)自己及其家庭所產(chǎn)生的影響，并與患者繼續(xù)探討之前問題不嚴(yán)重或者不發(fā)生時(shí)的狀況。④給予反饋。根據(jù)前面的探討內(nèi)容，對(duì)患者的資源及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行挖掘，通過稱贊的途徑將患者曾經(jīng)的努力及時(shí)加以反饋，以此來消除患者心存的疑慮并增強(qiáng)實(shí)現(xiàn)自己曾設(shè)定目標(biāo)的信心。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步。及時(shí)對(duì)患者的心理硬度方式加以評(píng)價(jià)，幫助患者學(xué)會(huì)獲得來自各個(gè)方面的支持，患者一旦在原有的基礎(chǔ)上取得進(jìn)步，護(hù)理人員就應(yīng)給予充分地肯定與贊揚(yáng)，并進(jìn)一步幫助他們朝著自己之前所設(shè)定的目標(biāo)來提升自己[7]。本組共干預(yù)1～6次，時(shí)間為20 min～1.5 h，平均(45.3±16.7)min，在與患者溝通時(shí)均有家屬陪伴。其中，④、⑤可根據(jù)具體談話及自己的情緒表現(xiàn)穿插于前面幾項(xiàng)中。

1.3 檢查方法

1.3.1 術(shù)前檢查在行超聲檢查與肝靜脈壓力梯度測(cè)定的前2 d應(yīng)該避免進(jìn)行胃腸道鋇餐造影與膽道造影，檢查前1 d的晚餐應(yīng)以清淡、少渣的食物為主，飯后應(yīng)禁食12 h。檢查當(dāng)天早晨，應(yīng)禁早餐與飲水，確保患者于空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行檢查。此外，還應(yīng)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，保持靜息狀態(tài)。

1.3.2 超聲檢查方法采用邁瑞彩色多普勒超聲儀，探討頻率為3.0 MHz，行腹部超聲診斷，具體位置分布為：(1)右側(cè)肋間斜切，門靜脈主干距離門靜脈左右分支位置約1.5 cm處；(2)左側(cè)肋間斜切，門靜脈位于皮膚腺體尾后方僅脾門部2 cm處；(3)腸系膜門靜脈匯合處近端約1 cm處。

1.4 觀察指標(biāo)超聲分別檢測(cè)肝靜脈自由壓(FHVP)、肝靜脈楔壓(WHVP)、肝靜脈壓力梯度(HVPG)以及肝靜脈主干內(nèi)徑(Dpv)、流速(Vpv)、流量(Qpv)。治療過程中使用電子血壓計(jì)對(duì)患者心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)進(jìn)行測(cè)定分析。同時(shí)觀察護(hù)理干預(yù)前后脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化指標(biāo)。護(hù)理干預(yù)前后采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分，觀察患者的抑郁和焦慮情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)兩組隨訪時(shí)間均為患者出院后6個(gè)月。有效：隨訪過程中無再出血者；無效：隨訪過程中反復(fù)再出血者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)防再出血效果比較對(duì)照組與觀察組治療有效例數(shù)分別為43例及56例，有效率分別為71.67%及93.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.293，P= 0.032)。

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)前后的SAS及SDS評(píng)分比較對(duì)照組護(hù)理干預(yù)后SAS及SDS評(píng)分稍低于護(hù)理干預(yù)前，但上述評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組護(hù)理干預(yù)后SAS及SDS評(píng)分均顯著低于護(hù)理干預(yù)前，且上述評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組護(hù)理干預(yù)后上述評(píng)分均顯著小于對(duì)照組護(hù)理干預(yù)后(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后SAS及SDS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組護(hù)理干預(yù)前后SAS及SDS評(píng)分比較(±s，分)

注：與對(duì)照組護(hù)理后比較，aP＜0.05。

組別S D S評(píng)分時(shí)間S A S評(píng)分對(duì)照組( n = 6 0 ) 5 2 . 1 8 ± 8 . 1 6 4 8 . 2 6 ± 7 . 7 7 1 . 4 3 7 0 . 0 8 2 5 2 . 0 9 ± 8 . 0 8 3 9 . 8 7 ± 5 . 5 4a7 . 3 8 2 0 . 0 1 6護(hù)理前護(hù)理后t值P值觀察組( n = 6 0 )護(hù)理前護(hù)理后t值P值5 4 . 5 6 ± 8 . 3 8 4 9 . 3 9 ± 7 . 2 6 1 . 0 2 9 0 . 1 2 8 5 4 . 0 4 1 . 2 5 . 9 9 1 0 . 0 3 7

2.3 兩組護(hù)理干預(yù)前后FHVP、WHVP及HVPG變化比較對(duì)照組護(hù)理干預(yù)前后的FHVP、WHVP及HVPG水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組護(hù)理干預(yù)后WHVP及HVPG水平較護(hù)理干預(yù)前明顯降低(P＜0.05)，且低于對(duì)照組護(hù)理干預(yù)后(P＜0.05)，但FHVP與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后的FHVP、WHVP及HVPG變化比較±s，mmHg)

表2 兩組護(hù)理干預(yù)前后的FHVP、WHVP及HVPG變化比較±s，mmHg)

注：與對(duì)照組護(hù)理后比較，aP＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，bP＞0.05，1 mmHg=0.133 kPa。

組別對(duì)照組(n=60) HVPG 12.96±3.82 12.32±3.37 0.653 0.277 13.00±4.01 10.25±3.86a3.968 0.039時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后t值P值觀察組(n=60) t值P值護(hù)理前護(hù)理后FHVP 7.60±2.01 7.93±2.59 0.926 0.108 7.64±2.12 8.05±2.33b1.256 0.087 WHVP 20.82±7.02 19.39±6.17 1.021 0.093 20.69±6.77 17.95±4.28a4.283 0.034

2.4 兩組護(hù)理干預(yù)前后肝靜脈主干血流動(dòng)力學(xué)變化比較兩組護(hù)理干預(yù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較干預(yù)前顯著降低(P＜0.05)，與對(duì)照組護(hù)理后比較，觀察組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)理干預(yù)前后靜脈主干血流動(dòng)力學(xué)變化比較s)

表3 兩組護(hù)理干預(yù)前后靜脈主干血流動(dòng)力學(xué)變化比較s)

注：與對(duì)照組護(hù)理后比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組(n=60)時(shí)間護(hù)理前護(hù)理后t值P值觀察組(n=60)護(hù)理前護(hù)理后t值P值內(nèi)徑(cm) 1.41±0.29 1.30±0.22 2.981 0.045 1.40±0.30 1.21±0.18a4.971 0.028流速(cm/s) 17.86±4.29 15.03±3.56 4.175 0.031 17.90±5.01 13.22±3.12a8.199 0.014流量(ml/s) 16.00±6.03 14.50±5.21 5.287 0.026 15.89±6.00 12.79±4.34a9.087 0.011

2.5 兩組護(hù)理干預(yù)前后脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較兩組護(hù)理干預(yù)前后脾靜脈內(nèi)徑Dsv差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組護(hù)理干預(yù)前后脾靜脈Vsv及Qsv差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組護(hù)理干預(yù)前后脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s)

表4 兩組護(hù)理干預(yù)前后脾靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s)

注：與對(duì)照組護(hù)理后比較，aP＞0.05。

組別對(duì)照組( n = 6 0 )護(hù)理前護(hù)理后t值P值觀察組( n = 6 0 )護(hù)理前護(hù)理后t值P值1 . 0 8 ± 0 . 2 5 1 . 0 6 ± 0 . 2 1 0 . 0 6 7 0 . 9 1 5 1 . 1 0 ± 0 . 2 8 1 . 0 7 ± 0 . 2 4a0 . 0 7 9 0 . 8 6 8 2 4 . 0 2 ± 6 . 0 0 1 9 . 9 1 ± 4 . 0 5 3 . 2 8 9 0 . 0 4 1 2 3 . 8 8 ± 5 . 9 6 1 7 . 2 8 ± 3 . 8 2a5 . 9 7 1 0 . 0 2 9 1 3 . 2 2 ± 5 . 4 1 1 1 . 8 7 ± 3 . 2 8 4 . 9 2 5 0 . 0 3 4 1 3 . 4 0 ± 5 . 0 6 1 0 . 1 3 ± 3 . 0 7a7 . 8 2 1 0 . 0 2 4時(shí)間內(nèi)徑( c m )流速( c m / s )流量( m l / s )

3 討論

聚焦解決模式是由Steve de Shazer于20世紀(jì)70年代末提出的。與傳統(tǒng)的問題解決模式相比，該模式是一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體的力量及自身資源和潛能的干預(yù)模式，最常用于臨床心理咨詢和治療，對(duì)患者術(shù)后的治療和康復(fù)有重要價(jià)值。近年來，該模式在國際護(hù)理領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用，國內(nèi)實(shí)施的尚比較少?，F(xiàn)代護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)的不僅僅是對(duì)疾病的護(hù)理。還應(yīng)包括患者的健康促進(jìn)和疾病預(yù)防。聚焦解決模式對(duì)護(hù)理的意義在于護(hù)理工作不僅僅是解決問題，還包括通過調(diào)動(dòng)各種資源來維護(hù)健康，對(duì)患者自身創(chuàng)造力和想象力進(jìn)行培養(yǎng)。這種模式把解決問題作為護(hù)理的一部分，同時(shí)強(qiáng)調(diào)解決問題和培養(yǎng)能力并重，這便要求護(hù)士對(duì)護(hù)理哲理進(jìn)行重新的思考，把護(hù)理對(duì)象的重心轉(zhuǎn)移到幫助患者利用自身資源建構(gòu)解決方案，最終達(dá)到恢復(fù)健康的目的。

門靜脈高壓癥指的是由于各種綜合因素而引起的門靜脈系統(tǒng)壓力升高所致的一組臨床綜合征，引起該病的最為常見的因素為肝硬化。門靜脈高壓癥的基本病理學(xué)及生理學(xué)特征為：門靜脈系統(tǒng)血流受阻以及體內(nèi)血管活性物質(zhì)平衡打破而使得血流量顯著增大，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓顯著升高且伴有側(cè)支循環(huán)的形成[8-9]。臨床上在對(duì)患者進(jìn)行藥物進(jìn)行治療的同時(shí)，還應(yīng)采取必要的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，這樣才能對(duì)患者再出血進(jìn)行很好的預(yù)防。常規(guī)護(hù)理方法效果一般，不能滿足患者對(duì)護(hù)理效果的根本要求。本研究主要采用了聚集解決護(hù)理模式，這在國內(nèi)尚屬首次報(bào)道，也是本研究的一大創(chuàng)新之處。

由前所述可知，肝硬化門脈高壓的形成的原因主要是門靜脈流出通道受阻、血流速度變小以及門靜脈系統(tǒng)處于高動(dòng)力血流狀態(tài)，從而使得門靜脈系統(tǒng)血流量顯著增多。由于超聲檢查簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)以及準(zhǔn)確性較高等，已經(jīng)逐漸成為臨床觀察肝硬化門脈高壓血流動(dòng)力學(xué)變化的最為常見的方法[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)護(hù)理后，收縮門靜脈主干內(nèi)徑顯著收縮，且門靜脈主干血流流速、脾靜脈血流速度以及門脈系統(tǒng)血流量均顯著降低。此結(jié)果表明聚集解決護(hù)理模式在降低門脈壓力等方面發(fā)揮著十分重要的作用。同時(shí)，本研究對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)觀察組護(hù)理干預(yù)后SAS及SDS評(píng)分均顯著低于護(hù)理干預(yù)前，且觀察組護(hù)理干預(yù)后上述評(píng)分均顯著小于對(duì)照組護(hù)理干預(yù)后，也表明聚集解決護(hù)理模式對(duì)改善患者抑郁、焦慮等不良情緒具有確切的作用。

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理模式相比，聚集解決護(hù)理模式能夠更好地預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張患者再出血，應(yīng)在臨床上加以推廣應(yīng)用。

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Prevention effect of solution-focused nursing on rebleeding in patients with cirrhosis and esophageal varices.

TAN Qing-hong,YAN Jian-fen,ZHONG Yun-lian,LI Si-zhen,SHI Na.Department of Gastroenterology,Shenzhen People's Hospital,the Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the preventive effect of solution-focused nursing on rebleeding in patients with esophageal and gastric variceal bleeding.MethodsTotally 120 patients of esophageal and gastric variceal patients were randomly divided into control group and observation group with 60 cases in each group,and they were given routine nursing or solution-focused nursing,respectively.The effects of prevention of rebleeding,SAS,SDS scores, FHVP,WHVP,HVPG,main changes of hemodynamic changes of the splenic vein,hemodynamic changes before and after nursing intervention were compared.ResultsThe effect of prevention of rebleeding in the observation group was significantly better than that in the control group(P＜0.05).Both the SAS and SDS scores in the observation group were lower than those in the control group after nursing intervention(P＜0.05).Compared to before nursing intervention,WHVP and HVPG levels in the observation group were significantly decreased after nursing intervention(P＜0.05).There were no statistical differences in splenic vein(Dpv)before and after the intervention(P＞0.05),but there were statistical differences in splenic venous flow(Vpv)and flow volume(Qpv)in the two groups before and after nursing intervention(P＜0.05).ConclusionThe solution-focused nursing can better prevent esophageal and gastric variceal rebleeding,and it should be widely applied in clinical practice.

Solution-focused nursing;Cirrhosis;Esophageal varices;Rebleeding

R473.5

A

1003—6350（2015）01—0145—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0052

2014-06-26)

譚慶紅。E-mail：921625238@qq.com