復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療

張德成

(大同市第三人民醫(yī)院骨科 山西 大同 037008)

肱骨近端骨折為臨床常見(jiàn)的一類骨折，發(fā)生于肱骨外科頸與其以上的部位，常會(huì)累及大小結(jié)節(jié)、肱骨頭、解剖頸，尤多見(jiàn)于老年女性。據(jù)報(bào)道，全身骨折中患者約4%～5%的群體為此類骨折，而肱骨近端骨折中約15%～20%的群體需要進(jìn)行手術(shù)治療［1］。目前，此損傷的治療方法較多，但是同一類型骨折以不同的療法施治在療效方面差距較大，且術(shù)式不當(dāng)易造成疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受阻、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等現(xiàn)象［2］。我院以50例患者為對(duì)象，回顧分析了其術(shù)式及臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1.資料與方法

1.1 一般資料:本次研究的50例傷患均為我院在2009年1月～2010年月間收治，經(jīng)X線片、CT 檢查確診為復(fù)雜型肱骨近端骨折損傷。男20例，女30例，年齡最小18 歲，最大72 歲，平均年齡(42.0 ±10.5)歲。其中，16例為車禍傷，18例為高處墜落傷，10例為摔傷，6例為其他原因損傷。根據(jù)患者的Neer 分型，將其分為二、三、四部分骨折，各為14例、19例、17例。隨機(jī)將患者分為三組。I組16例:二部分骨折11例，三部分骨折5例，全部是新鮮型骨折。II組20例:二部分骨折3例，三部分骨折10例，四部分骨折7例，16例為新鮮骨折，1例為陳舊性骨折。III組14例:三部分骨折4例，四部分骨折10例，11例為新鮮性骨折，2例為陳舊性骨折。

1.2 方法I組(行閉合復(fù)位及經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療):以C 型臂－X線機(jī)為指導(dǎo)，在透視下對(duì)骨折部位實(shí)施閉合復(fù)位，待正位及腋位的復(fù)位皆達(dá)到滿意狀態(tài)后，實(shí)施經(jīng)皮穿針(2.5mm 的克氏針)內(nèi)固定處理。骨折損傷愈合之后，將克氏針取出。II組(行切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定):以三角肌的胸大肌間隙為手術(shù)入路，待骨折復(fù)位之后，以傳統(tǒng)型鋼板在肱骨近端實(shí)施內(nèi)固定。術(shù)后一年，將傳統(tǒng)鋼板取出。III組(行切開復(fù)位及鎖定鋼板內(nèi)固定):以三角肌的胸大肌間隙作為手術(shù)入路，實(shí)施有限切開以及囊內(nèi)復(fù)位處理，以鎖定鋼板在肱骨近端實(shí)施內(nèi)固定。術(shù)后一年，將鎖定鋼板取出。術(shù)后1 周，實(shí)施鐘擺樣被動(dòng)鍛煉以及外旋、前屈的被動(dòng)鍛煉;術(shù)后3周，實(shí)施內(nèi)收、內(nèi)旋的被動(dòng)鍛煉;術(shù)后6 周，檢查骨折愈合狀況，愈合后，行主動(dòng)鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)依據(jù):以Neer 評(píng)分表對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分為百分制，功能占30 分，疼痛占35 分，運(yùn)動(dòng)限制占25 分，解剖復(fù)位占10 分。優(yōu):總評(píng)分在90 分以上者;良:總評(píng)分在89～80 分之間者;可:總評(píng)分在79～70 分之間者;差:總評(píng)分不足70 分者。

2.結(jié)果

手術(shù)完成后，三組患者均接受0.6～3年的隨訪調(diào)查，愈合效果如表1所示，I組優(yōu)良率為81.25%(13/16)，II組優(yōu)良率為75.00%(15/20)，III組優(yōu)良率為78.57%(11/14)。I組2例療效為"可"的患者，全為三部分骨折，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力受限，復(fù)位欠佳所致的受限1例，疼痛無(wú)法配合功能鍛煉所致的受限1例。II組中4例為"可"、1例為"差"的患者，全部是四部分骨折，鋼板位置過(guò)高所致功能鍛煉受限1例，復(fù)位欠佳與疼痛無(wú)法配合功能鍛煉所致的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力受限各2例。III組中2例為"可"、1例為"差"的患者，均為伴隨骨質(zhì)疏松癥的老年傷患，復(fù)位欠佳。三組中所有患者均未出現(xiàn)急性/遲發(fā)性感染、內(nèi)固定物松動(dòng)/斷裂現(xiàn)象。

表1 三組患者手術(shù)治療效果比較［n(%)］

3.討論

切開復(fù)位聯(lián)合傳統(tǒng)鋼板固定術(shù)、切開復(fù)位聯(lián)合鎖定鋼板固定、閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮穿針固定術(shù)是肱骨近端骨折常用的幾類治療方法，三種方法各有優(yōu)勢(shì)［3］。其中，傳統(tǒng)鋼板固定易對(duì)組織及局部血運(yùn)造成損傷，且多并發(fā)癥，但目前已經(jīng)有所改進(jìn)，T 型鋼板對(duì)于二、三部分骨折有一定的治療優(yōu)勢(shì);鎖定鋼板固定的創(chuàng)傷及軟組織刺激小、肩峰撞擊少、抗拉力性能強(qiáng)，可通過(guò)加壓促進(jìn)骨折復(fù)位;經(jīng)皮穿針固定穩(wěn)定性高、血供影響小、無(wú)需剝離軟組織、無(wú)菌壞死率低［4］。

我院此次分別以三種方法為50例患者施治，研究結(jié)果顯示，三種方案優(yōu)良率相差不大，均有一定療效。但是，傳統(tǒng)鋼板固定中四部分骨折患者療效較差，鎖定鋼板固定中四部分骨折且伴隨骨質(zhì)酥松癥者療效較差。這一結(jié)果說(shuō)明術(shù)式的選擇必須充分考慮相關(guān)禁忌癥。經(jīng)皮穿針固定中未出現(xiàn)療效差者，但三部分骨折患者由疼痛因?yàn)闊o(wú)法配合功能鍛煉，說(shuō)明此術(shù)式還有待改進(jìn)。

綜上所述，肱骨近端復(fù)雜性骨折傷患治療術(shù)式的選擇必須以患者的骨折損傷類型、自身身體條件等資料為基礎(chǔ)，并對(duì)該術(shù)式下的高危人群實(shí)施重點(diǎn)的監(jiān)護(hù)，才能得到較高療效。

［1］ 楊家福，石厚銀，馬川，等.鎖定鋼板治療復(fù)雜肱骨近端骨折［J］.四川醫(yī)學(xué).2012(11).

［2］ 崔冰，李奎，寧宇.鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜肱骨近端骨折［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2011，20(34):4384－4385.

［3］ 曾勉東，呂玉明，趙洪普，等.人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床分析［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版).2012，6(1):19－21.

［4］ 劉軍，魯厚根，廖全明，等.肱骨近端鎖定鋼板固定與人工肱骨頭置換術(shù)治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的比較［J］.廣東醫(yī)學(xué).2012，33(6):842－844.