應用德爾菲法制定護理碩士專業(yè)學位研究生操作技能框架

王彩芳 閆肖卿

專業(yè)指接受高等教育及特殊訓練的專門職業(yè)[1]，專業(yè)學位是為培養(yǎng)特定職業(yè)高層次專門人才而設置的具有職業(yè)背景的一種學位類型[2]，國家學位辦批準從2011年開始招收理碩士專業(yè)學位研究生（Master of Nursing Specialist，MNS）。專業(yè)學位護理研究生的培養(yǎng)以實踐能力為主，注重臨床思維和技能的訓練[3-4]，但是由于專業(yè)學位的培養(yǎng)剛起步，有關臨床實踐能力的研究尚屬于處于探索階段[5]。我國目前尚無規(guī)范統(tǒng)一的臨床實踐模式[6]，客觀評價研究生臨床實踐能力，是護理研究生教育面臨的迫切課題。本研究通過德爾菲法初步制定護理碩士專業(yè)學位研究生操作技能培養(yǎng)框架，以期為規(guī)范化培養(yǎng)及評價護理碩士專業(yè)學位研究生的臨床實踐能力提供參考，為構建以實踐技能課程為核心的課程體系[7-8]，提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究工具 本研究主要采用德爾菲專家函詢法。通過大量查閱文獻，根據(jù)《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-20年）》，護理碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案（試行），通過專家訪談、小組討論初步擬定護理碩士專業(yè)學位研究生操作技能框架及技術項目，包括“高級護理實踐-基礎操作”、“高級護理實踐-?？茖I(yè)操作”、“醫(yī)生操作的護理配合”三大類32項操作項目。調(diào)查問卷共分為三部分：第一部分為課題背影，第二部分為專家的個人基本信息，第三部分為護理碩士專業(yè)學位研究生護理操作技能函詢問卷，采用Likert 5級評分法，請專家對每一條目的重要程度做出判斷。

1.2 函詢專家 本研究征詢護理業(yè)內(nèi)專家對護理碩士專業(yè)學位研究生操作技能培養(yǎng)的意見，因此確定函詢專家納入標準：（1）碩士學歷，主管護師職稱；（2）本科學歷副主任護師或主任護師；（3）護理學院教師，10年及以上工作年限。符合以上三者之一且對本研究積極，愿意并有時間回答兩輪專家咨詢問卷。

1.3 調(diào)查實施方法 提前與專家電話或電子郵件溝通，征得同意后，通過發(fā)放問卷或電子郵件的方式進行專家調(diào)查。共進行了兩輪問卷調(diào)查。

1.4 操作技能的確立 數(shù)據(jù)采用Excel整理，錄入SPSS 13.0軟件進行分析。條目篩選指標：根據(jù)條目重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.2，滿分比>0.30為標準，結合專家意見進行篩選。

2 結果

2.1 專家一般情況 最終28名專家參與咨詢，其中女27人，男1人。地區(qū)分布：北京1人，海南1人，河北1人，河南1人，山西21人，上海2人，四川1人。職稱分布：主任護師6人，副主任護師9人，主管護師8人，教授4人，講師1人。學歷：本科10人，博士2人，碩士16人。年齡36~60歲，平均45.1歲；工作年限16~40年，平均24.9年。

2.2 專家的積極系數(shù)、權威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù) 第一輪共發(fā)放35份問卷，收回29份，1份無效，有效回收率為80%。第二輪發(fā)放28份，回收28份，回收率100%。第一、二輪的專家積極性分別為80%、100%。專家權威系數(shù)Cr=0.85。協(xié)調(diào)系數(shù)兩輪分別為0.21和0.259，顯示專家意見呈收斂狀態(tài)，趨向穩(wěn)定。

2.3 操作項目調(diào)查結果 本研究經(jīng)兩輪函詢，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示專家意見呈收斂狀態(tài)，趨勢穩(wěn)定，因此，經(jīng)小組討論未再進行第三輪函詢。共有27項操作及操作項目內(nèi)涵初步確立，成為專業(yè)學位護理碩士研究生的操作技能培訓項目，包括“高級護理實踐-基礎操作”10項，“高級護理實踐-?？茖I(yè)操作”13項，“醫(yī)生操作的護理配合”4項，見表1。

3 討論

本研究經(jīng)過訪談和兩輪專家函詢，形成專家一致性意見，得到包含三個維度的“護理碩士專業(yè)學位研究生操作技能”培養(yǎng)框架。

3.1 專家咨詢的可靠性 （1）專家一般情況。參與調(diào)查專家年齡跨度36~60歲，平均45.1歲，專家從業(yè)年限最低16年，最高40年，平均24.9年，67%的專家擁有高級職稱，63%的專家擁有研究生學歷（2人博士），說明專家組在相關領域具備權威性，表明本研究綜合了護理領域內(nèi)具有豐富工作經(jīng)驗的不同年齡層次專家的意見，使得研究結果具有較強的說服力，結果可靠。（2）專家參與研究的積極性。專家參與研究的積極性用咨詢問卷有效回收率表示，回收率達到60%較理想[9]。本研究兩輪問卷有效回收率為80%、100%，說明專家認可本研究的意義，對研究的關心支持程度比較高。（3）專家意見集中程度。根據(jù)專家對各指標條目重要性的選擇計算各條目得分均數(shù)及滿分比以說明專家對內(nèi)容的認可度，即是專家意見集中程度。均數(shù)越大專家的認可度越高；滿分比越大說明該指標越重要[10]。本研究確定的指標條目的均數(shù)、滿分比均符合入選標準。（4）專家權威程度（Cr）。專家的權威程度是判斷結果有效性的重要因素，其計算方法為判斷依據(jù)系數(shù)Ca與熟悉程度系數(shù)Cs的算術平均值。本研究的判斷系數(shù)Ca=0.91，熟悉程度Cs=0.79，權威程度Cr=0.85，大于可接受信度0.70[10]。（5）專家意見協(xié)調(diào)程度。專家意見協(xié)調(diào)程度主要通過變異系數(shù)及專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)（W）來反映[10]。變異系數(shù)越小，說明專家的協(xié)調(diào)程度越高；協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表明協(xié)調(diào)程度越好。本研究專家意見協(xié)調(diào)程度較好。

3.2 護理碩士專業(yè)學位研究生操作技能框架的確定 臨床實踐能力是專業(yè)學位護理碩士研究生培養(yǎng)的首要目標，尤其是規(guī)范的臨床護理操作能力和獨立處理本專業(yè)護理問題的能力[11]，而專業(yè)護理操作技能是其中的重要部分[12]。本研究通過兩輪函詢就“護理碩士專業(yè)學位研究生操作技能”對護理業(yè)內(nèi)專家進行調(diào)查，最終形成了由“高級護理實踐-基礎操作”、“高級護理實踐-專科專業(yè)操作”、“醫(yī)生操作的護理配合”三大類27項操作技術組成的護理碩士專業(yè)學位研究生操作技能培養(yǎng)框架。（1）“高級護理實踐-基礎操作”條目的重要性均數(shù)4.93，滿分比92.86%，包括10項操作，涵蓋了身體評估、對循環(huán)呼吸系統(tǒng)進行監(jiān)測、支持的操作項目，臨床較常用，且需要較深知識背景和較高操作技能。其中“入院患者身體評估”得分最高，與我國護理碩士專業(yè)學位研究生具備發(fā)展成為臨床護理專家的前景相一致[13]，對服務對象的疾病或健康狀況進行評估是臨床護理專家的工作內(nèi)容，是高級實踐護士的核心課程之一[14]。“高級護理實踐-基礎操作”所包含的操作技術重在培養(yǎng)通科護士核心技能，使得受訓者具備較高的全科護理操作技能，技能具備較高的可遷移性，在臨床多個科室使用[15]，可作為高級護理實踐基礎技能，在此基礎上進行?？撇僮骷寄芘嘤枴＃?）“高級護理實踐-?？茖I(yè)操作”包括13項，涵蓋急救、危重、移植、心血管、透析、手術室、助產(chǎn)護理方向，具有很強的專業(yè)特征和操作難度，供研究生根據(jù)自己的專業(yè)方向選擇相應操作進行學習訓練和臨床實踐。?？谱o理領域有特定的實踐范圍，在知識結構、技能操作、實踐環(huán)境、專業(yè)難度等方面有其內(nèi)在獨特性和專業(yè)性，對護理專業(yè)人員有更為針對性的能力要求[15]?！案呒壸o理實踐-專科專業(yè)操作”得分的重要性均數(shù)為4.86，滿分比85.71%。說明專家普遍認可專業(yè)學位護理研究生進行專科操作技能培養(yǎng)的必要性，期望她們在?？祁I域形成自己的優(yōu)勢。一項針對用人單位對護理研究生能力要求的調(diào)查顯示，用人單位期望加強培養(yǎng)研究生在某一特定領域的臨床護理能力[16]，加強其?？萍寄芘囵B(yǎng)，尤其是對應屆本科就讀的專業(yè)學位研究生，以使她們在就業(yè)市場有更多機會[17-18]。此外，具備?？萍寄艿膶I(yè)學位研究生更可能發(fā)展成長為某一專科領域的護理專家，在我國護理專業(yè)化發(fā)展道路上發(fā)揮積極作用。（3）“醫(yī)生操作的護理配合”是護理工作中不可或缺的一部分，醫(yī)療技術的進步密切影響護理工作的內(nèi)容。其得分低于前兩項，與配合類項目的配合難度相對低、對配合者的技術要求相對低有關[19]，將其列為專門培訓內(nèi)容的必要性有待進一步探討。

表1 第二輪調(diào)查結果

專業(yè)學位研究生操作技能框架的本質(zhì)是根據(jù)教育層次的不同進行研究生層次的操作技能培訓。分層次護理技術操作培訓能滿足不同層次護士的需求，提高護理人員崗位能力，有效增強整個護理隊伍的護理操作技術水平[20]。

3.3 護理服務能力需要擴展 “高級護理實踐-?？撇僮鳌敝械臍夤懿骞堋埩π詺庑鼐o急排氣、環(huán)甲膜穿刺，是專家爭議最大的幾項，專家認可這些操作在臨床護理工作中的意義和重要性，另一方面又對培養(yǎng)和應用該技能的可行性提出質(zhì)疑。因為我國現(xiàn)行醫(yī)療制度沒有賦予護士進行這些操作的資格，護理專業(yè)學位研究生畢業(yè)后從事臨床護理工作也同樣不具備資格。但是著眼于全球護理專業(yè)化發(fā)展的趨勢來看，對于高級護理實踐而言，醫(yī)療和護理技術呈現(xiàn)融合的趨勢。如美國臨床護理專家一般需要具備以下技能：（1）理治療、家庭治療、悲傷治療、音樂治療；（2）危重患者處理、疼痛管理、傷口管理、高級身體評估法、書寫醫(yī)囑和護囑、手術干預及評價等；（3）內(nèi)科醫(yī)生或者是醫(yī)生的合作者，主要承擔患者病情分類、采集病史、體格檢查、書寫醫(yī)囑、記錄患者病情、決定用藥、做診斷性檢查等工作；（4）醫(yī)療方面的技術操作，包括腰穿、骨髓采集和組織切片檢查、插胃管和空腸造瘺管、拆手術縫線、手術釘子及股動脈或靜脈插管等[3]。這些技能體現(xiàn)了高級護理實踐?？苹l(fā)展、角色擴展、高級的特征。在國際上，隨著護理專業(yè)化進程、高級護理實踐的興起，這些操作早已屬于護理工作范疇[3]。事實上，護士作為患者的一線守護者，對時間要求緊急的挽救生命的操作項目，已經(jīng)在越來越多地掌握和應用。我國護士條例也明確規(guī)定，護士在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護[21]。而“必要的緊急救護”在醫(yī)生和護士之間并無規(guī)定的界限。一項針對ICU的調(diào)查顯示，ICU新的醫(yī)療設備和器械、新的護理技術不斷涌現(xiàn)，護理技術領域在擴大[22]。隨著護理升級為一級學科，我國護理行業(yè)必將提升護理服務能力和擴大服務范圍，而醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點限制的放開，也必將逐步影響護理服務的格局。因此，護理碩士專業(yè)學位研究生的技能培養(yǎng)應定位于高難度、專業(yè)化，擴展護理的范圍。有研究建議增加護理專業(yè)學位研究生專業(yè)科室內(nèi)醫(yī)療輪轉(zhuǎn)計劃[4，23]，促進其職業(yè)能力向臨床護理專家，即專家型護理人才發(fā)展[13]。

3.4 研究存在的不足 由于研究時間和條件的限制，本研究結果涵蓋的專業(yè)領域可能不夠全面，二級條目仍可進一步細化、豐富。隨著護理學的發(fā)展和護理領域的擴展，操作項目會發(fā)生相應變化。其次，框架中一些操作項目在臨床應用頻率低，如三腔雙囊管的護理，環(huán)甲膜穿刺、漂浮導管的護理，對研究生臨床實踐能力培養(yǎng)是一大挑戰(zhàn)。這些問題需要進一步深入研究。此外，本研究確立的3類培養(yǎng)護理碩士專業(yè)學位研究生可開展的高級護理實踐操作可供相關培養(yǎng)機構參考，但針對這些操作的實踐場所、培養(yǎng)流程、實施及效果評價等具體環(huán)節(jié)有待在后續(xù)研究和實踐中進一步探索和完善。

[1]江秋玲，代淑敏，馮桂青.臨床護理學實用概覽[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2009：1-6.

[2]加大力度，調(diào)整碩士研究生教育結構一國務院學位辦主任、中科院院士楊玉良答記者問[EB/OL].[2009—03—03].http：//www.edu.cn/gao-Jiao-news-367/20090303/t20090303-362401.shtml.

[3]姜安麗.高級護理實踐和高級實踐護士的現(xiàn)狀及展望[J].解放軍護理雜，2002，19（4）：1-3.

[4]汪娟娟，孟慶慧，郭鶴，等.基于能力的護理碩士專業(yè)學位課程設置的初步研究[J].中華護理教育，2013，10（10）：447-449.

[5]孫宏玉，王文煥.增設護理學碩士專業(yè)學位的調(diào)查研究[J].中華護理教育，2011，8（3）：99-101.

[6]熊瓊，郭巧紅，任小紅.從培養(yǎng)方式上探討我國護理碩士研究生的臨床實踐模式[J].護理學雜志，2010，25（4）：74.

[7]截玉英，沈增良，陳清.護理專業(yè)構建以實踐技能為核心的課程體系研究與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2006，20（1）：94-96.

[8]張文文.護理碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式探討[D].青島：青島大學，2012.

[9]蘇博，劉鑒汶.高等醫(yī)學教育學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：226-240.

[10]曾光.現(xiàn)代流行病學方法與應用[M].北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1994：250-270.

[11]武佩佩，李秋杰，郭杰，等.護理專業(yè)學位碩士研究生課程設置研究現(xiàn)狀[J].中國護理管理，2012，12（10）：53-55.

[12]彭易，程云，鐘亞萍.護理學專業(yè)學位研究生就讀體驗與應用的質(zhì)性研究[J].中華護理教育，2011，8（8）：339-342.

[13]候秀云，張會敏，李榮.臨床護理專家培養(yǎng)模式探索[J].護理研究，2013，27（4）：961-963.

[14] American Association of Colleges of Nursing. The essentials of master’s education for advanced practice nursing[EB/OL].[2012-5-8].http：//www.aacn.nche.edu/education-resources/essentialseries.

[15]陳燕華，唐瑞，王英.我國護理核心能力與核心勝任力的概念、內(nèi)涵指標及框架評價分析[J].護理研究，2011，25（5）：1214-1216.

[16]張海麗.護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐能力和?？祁I域的研究[D].哈爾濱：哈爾濱醫(yī)科大學，2013.

[17]戴利，張平，周曉芳.就業(yè)雙方對護理碩士研究生綜合素質(zhì)和能力要求的認知[J].中華護理教育，2013，10（8）：379-381.

[18]伍彩紅，鄧仁，萬霞，等.護理專業(yè)碩士研究生就業(yè)形勢的態(tài)勢分析[J].中華護理教育，2013，4（4）：190-191.

[19]劉莉燕，吳曉娟，杜巧，等.臨床護理操作技術難度系數(shù)研究[J].中國護理管理，2013，13（7）：30-33.

[20]覃滟涵.護理技術操作分層次培訓與考核方法的探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（6）：55-56.

[21] [517]中華人民共和國國務院.護士條例[Z].2008-05-12.

[22]周玉虹.ICU護士護理技能體系的研究[D].北京：軍醫(yī)進修學院，解放軍總醫(yī)院，2009.

[23]張熠，劉麗丹，淮盼盼.專業(yè)學位護理碩士研究生對臨床實踐現(xiàn)存問題的體驗[J].中國實用護理雜志，2014，30（23）：73-75.