腹腔鏡與開腹十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的對比研究

黃哲 許慶文 蔡朋株 徐飛鵬 林琳

十二指腸穿孔是上消化道潰瘍常見的并發(fā)癥，處理不當(dāng)會危及生命。近年，盡管PPI和H2受體拮抗劑治愈了大部分潰瘍患者，使胃大部分切除術(shù)手術(shù)率下降了50%~60%。但潰瘍病急性穿孔的發(fā)生率反呈上升的趨勢[1]。如果穿孔超過24 h的話，死亡率將會高達(dá)50%[2]。外科手術(shù)仍然是治療十二指腸穿孔的主要手段，單純穿孔修補(bǔ)術(shù)+大網(wǎng)膜覆蓋因其創(chuàng)傷小、時間短、手術(shù)病死率低等優(yōu)勢，術(shù)后積極內(nèi)科治療效果好，有效預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。然而，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)獲得發(fā)展。Mouret等[3]在1990年報道了首例腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，以微創(chuàng)的方式達(dá)到了開腹的目的，同時，他們也認(rèn)為腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)可能會減少傷口感染和腹腔粘連的發(fā)生，因此，腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)有著廣泛臨床應(yīng)用前景。有研究顯示，腹腔鏡較開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)有優(yōu)勢[4]，然而亦有一些研究表明，腹腔鏡相對開腹修補(bǔ)術(shù)而言，并沒什么優(yōu)勢[5-6]。本研究將對兩種手術(shù)方式的進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-12月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的消化道穿孔患者，術(shù)中證實(shí)為十二指腸穿孔。入選病例共46例。根據(jù)手術(shù)方式不同將46例患者分為腹腔鏡組20例和開腹組26例，腹腔鏡組男17例，女3例，年齡（41.80±11.12）歲，發(fā)病時間（11.23±5.41）h；開腹組男21例，女5例，年齡（45.68±10.74）歲，發(fā)病時間（9.03±4.22）h。兩組患者年齡、發(fā)病時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 腔鏡組 采用插管全麻，“大”字體位，在臍下放置10 mm Trocar作為觀察孔，建立氣腹，插入30°鏡，頭高腳低，探查腹腔，發(fā)現(xiàn)穿孔位置后，于臍部和劍突連線中點(diǎn)放置5 mm Trocar、臍上2 cm水平線與右鎖骨中線的交點(diǎn)處放置10 mm Trocar分別作為操作孔，用2-0可吸收線平行長軸全層間斷縫合2~3針，表面覆蓋大網(wǎng)膜后打結(jié)，沖洗腹腔，經(jīng)右邊Trocar孔放置乳膠管引流。

1.2.2 開腹組 采用插管全麻，平臥位，上腹正中切口，探查發(fā)現(xiàn)穿孔部位后，2-0可吸收線平行長軸全層間斷縫合，表面覆蓋大網(wǎng)膜后打結(jié)，沖洗腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費(fèi)用等內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件，計量資料采用（±s）來表示，兩獨(dú)立樣本的計量資料比較，若方差齊，用獨(dú)立樣本t檢驗；若方差不齊，用t’檢驗。計數(shù)資料比較應(yīng)用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 腔鏡組與開腹組穿孔部位和穿孔大小比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)中失血量和手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 腔鏡組術(shù)后傷口感染的1例（5%），肺部感染1例（5%）；開腹組術(shù)后傷口感染8例（31%），肺部感染4例（15%），兩組肺部感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但傷口感染率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.77，P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后各觀察指標(biāo)比較 兩組術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間、住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

表2 兩組術(shù)后各觀察指比較（x-±s）

3 討論

上消化道穿孔是臨床上常見的急腹癥之一，其中以十二指腸急性穿孔較為常見，且以十二指腸前壁者多見[7]。穿孔可發(fā)生于任何年齡，男性患者較女性者多見。冬季最多，秋季最少[8]。以前對于病情穩(wěn)定的十二指腸穿孔的處理，采用保守治療還是手術(shù)治療一直都有爭論。但有研究表明，對于此類患者應(yīng)該積極手術(shù)治療[9-10]，因為隨著消化液的流出，可能會導(dǎo)致患者病情急轉(zhuǎn)直下，甚至死亡[10]。PPI或新型H2受體拮抗劑聯(lián)合抗HP藥物有很高的潰瘍治愈率[11]。單純的穿孔修補(bǔ)術(shù)+內(nèi)科治療成為了治療十二指腸潰瘍穿孔的首選方案。

腹腔鏡下十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)在本研究中相比開腹修補(bǔ)術(shù)有以下優(yōu)勢：（1）切口小。以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)不僅是注意機(jī)體機(jī)能的恢復(fù)，更注意的是心理微創(chuàng)化[12]。腹腔鏡下十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)不單單能減輕患者生理創(chuàng)傷，而且心理以及精神創(chuàng)傷也減少到最低[13]。（2）出血量少。術(shù)中出血量關(guān)系著手術(shù)的成功與否以及患者的術(shù)后恢復(fù)[14]。本研究中腔鏡手術(shù)的出血量明顯要比開腹手術(shù)要少。（3）對胃腸道干擾小。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)，建立氣腹，使腹腔形成一個較大的空間，通過變換體位依靠腸管本身的重力作用進(jìn)行顯露以及操作，減少了人為對胃腸漿膜層的損傷和對功能的干擾，術(shù)后腸管功能性麻痹期大大縮短，加上術(shù)后傷口疼痛輕能早下床活動，這是術(shù)后腹腔鏡組患者肛門排氣時間較快的原因之一。而且在應(yīng)激和免疫方面的研究表明，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在應(yīng)激和免疫方面均未表現(xiàn)出顯著的變化，從而為這種手術(shù)的微創(chuàng)性提供了更加科學(xué)、客觀的佐證。（4）切口感染率低。傳統(tǒng)開腹手術(shù)中，切口感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，對于彌漫性腹膜炎或肥胖的患者感染率更高，相反，腹腔鏡則體現(xiàn)了優(yōu)勢所在，本研究中，腹腔鏡組切口感染率要比開腹切口感染率要低。（5）術(shù)后恢復(fù)時間快縮短住院時間。本研究中腹腔鏡組由于腸道功能恢復(fù)快、下床活動早和切口感染率低，進(jìn)食早，而且切口無需拆線，較早恢復(fù)日常正常生活工作，提高社會經(jīng)濟(jì)效益。

除了切口并發(fā)癥外，肺部感染也是較常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，能導(dǎo)致肺部感染的原因很多，比如年齡、氣管插管全麻、臥床時間等等，然而，Siu等[15]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)后肺部感染的原因有所不同，開腹手術(shù)患者通常因為切口疼痛，害怕咳嗽咳痰，加之臥床時間長，容易導(dǎo)致通氣障礙從而引起肺部感染，而腹腔鏡術(shù)后患者肺部感染則主要與氣腹有關(guān)[2，16-17]。盡管兩者原因有所不同，本研究中，腹腔鏡組肺部感染有1例，開腹組有4例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也為腹腔鏡應(yīng)用于此類患者提供了佐證。有些患者僅僅因為腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用的高昂而拒絕腹腔鏡手術(shù)，但是還得考慮腹腔鏡手術(shù)對人體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等因素，術(shù)后患者更早回到崗位上創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益也需要考慮在內(nèi)。

雖然腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)相比開腹手術(shù)有著很多的優(yōu)勢，但仍有幾個方面還沒有臨床的實(shí)驗證明，其中一個就是腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)后是否會減少腹腔的粘連[18]。如果能證明腹腔鏡手術(shù)的確能減少腹腔內(nèi)的粘連，這又將會是一個支持腹腔鏡手術(shù)的有力證據(jù)。

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