腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用對(duì)比思路芻議*

周?chē)?guó)平 余碧娟

結(jié)腸癌在臨床上是一種高發(fā)病率的消化系統(tǒng)腫瘤性疾病，且發(fā)病率不斷上升[1]。手術(shù)根除是目前治療的主要方法，而隨著近些年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡手術(shù)是未來(lái)外科發(fā)展的方向之一，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)速度快等特點(diǎn)，但是其操作較為復(fù)雜，治療效果尚存在一定的爭(zhēng)議[2-3]。本院從2008年開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)，目前在技術(shù)層面上已得到了明顯的提高，本研究比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年1月本院收治的并由同一組醫(yī)師完成結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者176例作為研究對(duì)象，術(shù)前活檢病理均明確診斷，通過(guò)消化道造影檢查明確腫瘤位置?；颊叩呐疟懔?xí)慣及糞便性狀均有不同程度的改變。手術(shù)方式為患者及其家屬術(shù)前商量決定并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)所采取的手術(shù)方式不同將其分為腹腔鏡組96例以及開(kāi)腹組80例，兩組年齡、性別、腫瘤位置等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2 手術(shù)方法 入院后對(duì)兩組患者完善相關(guān)術(shù)前檢查，評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證，腹腔鏡手術(shù)患者取截石位，術(shù)中頭高腳底，切口位于臍下，建立一12 mm孔徑Trocar，連接進(jìn)氣管進(jìn)氣后并將氣腹壓力設(shè)置于15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并在進(jìn)鏡后于直視下分別在右鎖骨中線以及兩髂前上棘水平連線的交點(diǎn)位置建立一12 mm Trocar，于左、右鎖骨中線平臍水平分別置入5 mm Trocar，在腹腔鏡下將腸段以及系膜游離，盡可能清除系膜血管根部淋巴結(jié)。術(shù)中根據(jù)開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)方式將病變范圍切除，在腹壁上作一3 cm左右橫行切口，將腸管脫出并進(jìn)行吻合，并切除足夠長(zhǎng)度的右半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，將回腸與結(jié)腸吻合[4]。開(kāi)腹手術(shù)則在將系膜分離時(shí)應(yīng)先將乙狀結(jié)腸的左側(cè)系膜分離，再分離右側(cè)系膜，隨后分離直腸后壁以及骶前間隙[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、切除腫瘤直徑、切除腫瘤長(zhǎng)度、直腸癌Dixon術(shù)遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、切除淋巴結(jié)數(shù)目及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及腫瘤情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間以及腸功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目多于開(kāi)腹組，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組切除腫瘤直徑、切除腫瘤長(zhǎng)度及Dixon術(shù)遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)及腫瘤情況比較（x-±s）

2.2 兩組并發(fā)癥及死亡情況比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為 10.42%（10/96），對(duì)照組為 22.50%（18/80），腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)腹組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.381，P<0.05）；腹腔鏡組的死亡率為0，開(kāi)腹組為3.75%（3/80），兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥以及死亡情況比較 例

3 討論

結(jié)腸癌在消化系統(tǒng)中是發(fā)病率較高的腫瘤性疾病之一，對(duì)于此類(lèi)患者臨床上一般需采取手術(shù)根治切除的方式。國(guó)外有學(xué)者在2009年提出了CME手術(shù)方式[5]。隨后的多項(xiàng)研究認(rèn)為，在對(duì)病變的腸管組織規(guī)范切除的前提下，銳性分離壁層以及臟層筋膜，并對(duì)結(jié)腸系膜的根部淋巴管、血管逐一清掃，其術(shù)后的復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率均會(huì)明顯下降，從而提高臨床療效[6-8]。開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大，對(duì)機(jī)體的組織結(jié)構(gòu)造成了較大的破壞，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，通過(guò)本研究可以看出，腹腔鏡組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量明顯多于開(kāi)腹組，這是由于開(kāi)放手術(shù)中視野較小，無(wú)法徹底清除腹腔中的部分筋膜和系膜組織中的相關(guān)淋巴結(jié)，不利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。而腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，其切口更小，通過(guò)置入腹腔中的鏡頭能夠更加清晰呈現(xiàn)出腹腔視野、放大其中精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)，從而提高淋巴結(jié)清掃率。上世紀(jì)末美國(guó)人首先開(kāi)展了腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治性切除手術(shù)，隨后腹腔鏡技術(shù)不斷在國(guó)內(nèi)外得到了應(yīng)用，成為結(jié)直腸癌手術(shù)的常用方法[10-13]。

本研究結(jié)果顯示，相比于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)患者的出血量明顯下降，有利于患者術(shù)后更快恢復(fù)腸功能及加快下床活動(dòng)，這是由于腹腔鏡手術(shù)中的視野更加清晰，可以避免對(duì)不明血管的損傷而導(dǎo)致術(shù)中出血，影響術(shù)后康復(fù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短也降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹組，這主要是由于目前的腹腔鏡技術(shù)還不熟練，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新以及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)時(shí)間也將不斷降低。腹腔鏡組清掃的淋巴結(jié)數(shù)量更多，由于右半結(jié)腸癌根治手術(shù)中主干血管與跨腸系膜上靜脈血管的走形為平行方向且十分靠近，也因此難以區(qū)分，所以淋巴組織容易出現(xiàn)殘留[14]。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，這是由于腹腔鏡的手術(shù)切口小，降低了切口感染的發(fā)生率。

需要注意的是，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是腹腔鏡手術(shù)中難以避免的問(wèn)題，既往有報(bào)道指出其中轉(zhuǎn)率為20%~30%[15]。術(shù)中中轉(zhuǎn)受到了腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍、腹腔粘連等因素的影響，所以術(shù)前需要對(duì)患者做好充分的評(píng)估。

綜上所述，在術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰的特點(diǎn)，能夠有效減輕患者的手術(shù)痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)。

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