硬質膽道鏡和纖維膽道鏡在肝內膽管結石中的應用比較

趙俊 周毅 黃濤 張小斌

結石癥是臨床多發(fā)病，其中以肝內膽管結石為主[1]。肝內膽管結石是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石[2]。臨床不僅發(fā)病率高且殘石率和再手術率均較高，在臨床治療中難度較大，同時結石可引起膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴重降低患者生活質量，甚至威脅患者生命[3]?，F(xiàn)階段治療肝內膽管結石主要是清除結石病灶、解除梗阻、通暢引流[4]。傳統(tǒng)的開腹手術取石并行肝規(guī)則切除創(chuàng)傷大、殘石率高，且術后恢復慢、并發(fā)癥多[5]。隨著內鏡和微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，膽道鏡在治療肝內膽管上應用廣泛，其中硬質膽道鏡與纖維膽道鏡是腹腔鏡膽管探查中的主要工具[6]。本研究通過探討硬質膽道鏡與纖維膽道鏡在肝內膽管結石中的優(yōu)缺點，旨在為臨床提高肝內膽管結石的取石率、降低并發(fā)癥提供理論依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年1月在本院接受治療的肝內膽管結石患者180例作為研究對象，所用患者經T管膽道造影、MRI等檢查確診為肝內膽管結石，排除肝膽管腫瘤、明顯肝局部萎縮及纖維化、凝血異常患者，所選患者中左肝內葉膽管結石64例，右肝內膽管結石55例，左、右肝內膽管結石69例，合并肝內膽管狹窄116例，合并膽囊炎103例。采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組90例，其中研究組男48例，女42例，年齡46~78歲，平均（64.52±1.01）歲，病程1~5年，平均（2.01±0.34）年，結石直徑為5~15 mm，平均（8.34±0.37）mm；對照組男50例，女40例，年齡44~79歲，平均（65.01±1.03）歲，病程1~6年，平均（2.03±0.28）年，結石直徑為4~16 mm，平均（8.31±0.29）mm。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者在治療前通過B超、CT等方式了解肝內膽管結石的數(shù)量、分布等基本情況，掌握患者是否有膽管狹窄和擴張及其病變程度，是否合并膽總管結石及有無癌變的可能性，術前給予患者消炎利膽、護肝及全身支持治療等基礎治療，以保證取石順利進行[7]。

1.2.2 研究組 研究組患者應用硬質膽道鏡進行取石治療，在超聲定位下行經皮肝穿刺膽管引流術，并根據結石位置穿刺入路，成功穿刺回抽膽汁后通過穿刺針放入超滑導絲并置入導管引流（穿刺后無膽汁溢出，應使用C形臂X線機造影全面了解置管情況）[8]。7 d后給予患者硬膜外麻醉，置入超滑導絲并將引流管退出，擴大引流口達6 mm，并用擴張器沿導絲推進至肝內膽管，逐步擴大經皮經肝膽道瘺道直至16 F或18 F[9]。將匹配的鞘管套送入，然后應用硬質膽道鏡經鞘管置于結石處，通過調節(jié)灌注壓注入生理鹽水，然后應用網籃取出結石或沖洗取石，膽道狹窄患者在硬質膽道鏡輔助下擴張后取石并放置引流管[10]。術后經引流管造影，如仍有結石殘留應經竇道再次取石。

1.2.3 對照組 對照組患者應用纖維膽道鏡進行取石治療，給予患者全身麻醉，術中開腹常規(guī)膽總管切開，應用纖維膽道鏡在膽總管處進行探查，根據肝臟病變程度合理選擇病變肝段切除或肝葉切除治療[11]。應用傳統(tǒng)器械盡可能多的取石，然后在膽總管切口處進行探查取石，首先經引流管竇道將纖維膽道鏡送至膽管，應用取石網籃取石，較大結石先用大力碎石網籃碎石后逐一取出，肝內膽管狹窄患者，先用取石網籃或碎石夾在膽道鏡下對膽管進行擴張，然后取石，結石取凈后經引流竇道放置膽道引流管，若有殘留結石須在4周后再次進行取石治療[12]。手術每次操作時盡量控制在2 h內，避免造成組織水腫，導致操作難度及風險加大。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量及術中輸血量，同時比較兩組患者一次取石率、探查成功率、肝內膽管巨大嵌頓取石率、肝臟邊緣結石取出率及殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率、膽道炎復發(fā)率。

1.4 療效判定 參照張寶善教授制定的標準判斷，以膽道鏡檢查、經T管造影、術后B超檢查為標準，判定肝內外膽管通暢情況及是否有殘石。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術中輸血量比較 研究組手術時間、術中出血量及術中輸血量均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及術中輸血量比較（x-±s）

2.2 兩組一次取石率、探查成功率、肝內膽管巨大嵌頓取石率及肝臟邊緣結石取出率比較 研究組一次取石率、探查成功率、肝內膽管巨大嵌頓取石率均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組肝臟邊緣結石取出率高于研究組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組一次取石率、探查成功率、肝內膽管巨大嵌頓取石率及肝臟邊緣結石取出率比較 例（%）

2.3 兩組殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率及膽道炎復發(fā)率比較 兩組殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率及膽道炎復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率及膽道炎復發(fā)率比較 例（%）

3 討論

肝內膽管結石的發(fā)病原因尚不明確，但是研究表明與膽汁代謝和成分改變有關[13]?，F(xiàn)階段隨著我國居民生活方式和飲食結構的改變，導致肝內膽管結石的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的上升趨勢[14]。如不及時取石治療會導致肝膿腫、肝硬化、梗阻性膽管炎等，甚至引發(fā)膽管癌[15]。傳統(tǒng)的手術治療方式以開腹取石并通過切除病變肝臟、矯正膽道狹窄來解除膽汁游積、恢復膽道通暢[16]。但是開腹手術切口大、探查有盲目性和局限性[17]。對于老年患者由于身體耐受性差、創(chuàng)傷大，同時手術殘石率較高，再手術率高，給患者帶來巨大痛苦和經濟負擔。

隨著腔鏡技術的發(fā)展，應用腹腔鏡和膽道鏡技術有效彌補了開腹手術創(chuàng)傷大、恢復慢的缺點[18]。膽道鏡分為硬質膽道鏡和纖維膽道鏡兩種，其中硬質膽道鏡是直鏡，具有價格低廉、經久耐用、操作腔道大、視野清晰的特點[19]。同時硬質鏡身、鞘管、球囊有利于對膽道的擴張，硬質膽道鏡其管鏡小能直達四五級膽管處，對于深處結石取石更徹底[20]。對于膽道分支結石不能用鉗咬碎，可配以氣壓彈道碎石直接碎石，瞬間水流量大能達到沖出結石的目的，但硬質膽道鏡不能彎曲，對膽管變異、成角較大的肝內膽管結石的取出較困難[21]。纖維膽道鏡能直視膽管、肝管，向上可看到肝內膽道深達Ⅲ、Ⅳ級的膽管，向下甚至可見十二指腸，同時纖維膽道鏡還能直接看到膽管黏膜及結石形狀、大小等，能全面了解病變程度，但是纖維膽道鏡價格昂貴，操作中易損壞，對結石太多、太大及嵌頓、鑄型結石取石較為困難[22]。

本研究通過探討硬質膽道鏡和纖維膽道鏡在肝內膽管結石治療中的應用，結果表明硬質膽道鏡手術時間、術中出血量及術中輸血量均優(yōu)于纖維膽道鏡，同時一次取石率、探查成功率、肝內膽管巨大嵌頓取石率均高于纖維膽道鏡，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明硬質膽道鏡在提高一次取石率、肝內膽管巨大嵌頓取石率及減少手術創(chuàng)傷上有顯著優(yōu)勢，同時纖維膽道鏡在肝臟邊緣結石取出率上具有顯著優(yōu)勢；兩種膽道鏡在殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率及膽道炎復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。綜上所述，硬質膽道鏡在治療肝內膽管巨大嵌頓石、膽管狹窄中有優(yōu)勢，纖維膽道鏡在治療成角較大的肝內膽管結石優(yōu)勢明顯，臨床治療肝內膽管結石可根據患者結石位置、數(shù)量等合理搭配應用，以達到提高一次取石成功率、降低并發(fā)癥、提高患者生活質量的目的。

[1]盧毅.多肝段切除聯(lián)合術中膽道鏡取石治療復雜肝內膽管結石的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（28）：138-140.

[2]俞凱華，馬亞輝，王上忠.術中應用膽道鏡對肝內膽管結石療效的影響[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（33）：116-118.

[3]朱高波.纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術治療肝內膽管結石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（6）：441-444.

[4]馬威，黃雪蓮，黃濤，等.肝實質切開取石術聯(lián)合膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床效果[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（20）：108-109.

[5] Wang Z K，Yang Y S，Cai F C，et al.Is prophylactic somatostatin effective to prevent post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis or hyperamylasemia?A randomized，placebocontrolled pilot trial[J].Chinese Medical Journal，2013，126（13）：2403-2408.

[6]尹克寧.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石治療中的應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（29）：136-138.

[7]王濤，張瑜，鐘光輝，等.18例腎盞憩室結石的微創(chuàng)經皮腎穿刺取石治療[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（8）：142-144.

[8] Gough V，Stephens N，Ahmed Z，et al.Intrahepatic choledochoscopy during trans-cystic common bile duct exploration；technique，feasibility and value[J].Surgical Endoscopy，2012，26（11）：3190-3194.

[9]閻玉礦，趙守和，劉繼東，等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內膽管結石[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（3）：49-51.

[10]胡秋靈，淦勤.精準肝切除在肝膽管結石病中的臨床應用[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（14）：53-55.

[11]王舉綱，夏向輝.部分肝切除術與膽腸吻合術治療肝內膽管結石的療效對比[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（8）：75-77.

[12] Khan M，Qadri S J，Nazir S S.Use of rigid nephroscope for laparoscopic common bile duct exploration-a single-center experience[J].World Journal of Surgery，2010，34（4）：784-790.

[13]駱建美.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術在治療肝內外膽管結石中的微創(chuàng)治療價值[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（14）：47-49.

[14] Garg P K，Tandon R K，Ahuja V，et al.Predictors of unsuccessful mechanical lithotripsy and endoscopic clearance of large bile duct stones[J].Gastrointest Endosc，2004，59（6）：601.

[15]姜書勇，莊巖.腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術治療膽道結石的臨床分析[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2013，16（4）：316-318.

[16]陳希綱，王文光，彭民浩，等.纖維膽道鏡在肝膽管結石手術中的應用[J].中華肝膽外科雜志，2011，7（5）：304-305.

[17] Ohta T，Nagakawa T，Takeda T，et al.Histological evaluation of the intrahepatic biliary tree in intrahepatic cholesterol stones，incluing immunohisto chemical staining against apolipoprotein A-1[J].Heptology，1993，17（4）：531-537.

[18] Jeng K S，Ohta I，Yang F S.Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures[J].Arch Surg，1996，131（2）：141-147.

[19]馬德民.硬質膽鏡與纖維膽道鏡治療膽管結石的臨床優(yōu)勢比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2014，17（7）：520-522.

[20]李瑤.硬鏡微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（24）：54-57.

[21]王平，方兆山，謝嘉奮，等.硬質膽道鏡在治療肝膽管結石中的臨床應用[J].陜西醫(yī)學雜志，2015，44（1）：62-64.

[22]徐勇士，龍運志，陳露，等.探討纖維膽道鏡在復雜性肝內膽管結石治療中的臨床應用價值[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（33）：64-65.