腹腔鏡在膽囊切除聯(lián)合非腹側(cè)腎囊腫去頂術(shù)中的應(yīng)用

葛衛(wèi)紅 胡建明 徐禮治

腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合腎囊腫去頂術(shù)是微創(chuàng)外科早期開(kāi)展的手術(shù)之一，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果滿意，成為同時(shí)行膽囊及腎囊腫手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。腹腔內(nèi)同時(shí)進(jìn)行膽囊及腎臟手術(shù)，既要兼顧好選擇的切口，又要確保手術(shù)的成功，難度較大，因膽囊腎臟周圍臟器組織關(guān)系緊密，經(jīng)腹腎囊腫手術(shù)的空間受限，既往文獻(xiàn)中對(duì)腎臟腹側(cè)中下極及外側(cè)緣的囊腫經(jīng)腹微創(chuàng)手術(shù)報(bào)道較多，對(duì)腎臟上極、背側(cè)及腎盂側(cè)的囊腫手術(shù)鮮有報(bào)道。本科自2013年6月-2014年5月對(duì)13例膽囊結(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎伴腎上極、背側(cè)及腎盂旁的囊腫進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2013年6月-2014年5月13例患者，其中男5例，女8例；年齡32~78歲，平均（58±13）歲，病史10~20年；膽囊結(jié)石9例，慢性膽囊炎2例，膽囊息肉2例，腎囊腫右側(cè)4例，左側(cè)9例，其中腹側(cè)多房性巨大囊腫3例，上極及背側(cè)7例，腎盂旁3例，見(jiàn)表1。囊腫大小為（7.8±2.5）cm，臨床表現(xiàn)為右上腹、肋緣下或腰背部脹痛不適，3例患者術(shù)前肌酐、尿素氮輕度高于標(biāo)準(zhǔn)值，1例出現(xiàn)鏡下血尿。術(shù)前B超、CT檢查明確囊腫部位、大小、個(gè)數(shù)，靜脈尿路造影明確囊腔不與腎盂相通。

表1 腎囊腫部位 例

1.2 方法 氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，經(jīng)腹腔入路，臍下放置10 mm Trocar，劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下3 cm處各放置一個(gè)5 cm Trocar，CO2氣腹壓力控制在14~16 mm Hg。腔鏡下先進(jìn)行腹腔內(nèi)探查，分離鉗提起膽囊壁分離膽囊三角，辨認(rèn)膽囊管及膽囊動(dòng)脈，分別予以結(jié)扎切斷，電鉤將膽囊從膽囊床上分離，創(chuàng)面予以止血，取出膽囊標(biāo)本。右腎囊腫各穿刺套管孔無(wú)需增加或調(diào)整，左側(cè)腎囊腫可將劍突下穿刺孔鞘管置于肝周韌帶左側(cè)，左側(cè)肋緣下鎖骨中線、腋中線各放置一個(gè)5 mm鞘管。右側(cè)腎囊腫手術(shù)方法：頭高腳低抬高患側(cè)抬高30°，超聲刀切開(kāi)結(jié)腸肝曲的外側(cè)腹膜及部分胃結(jié)腸韌帶，由此進(jìn)入右結(jié)腸系膜和右側(cè)腎前筋膜間的融合筋膜間隙（Toldt間隙），由此間隙向頭側(cè)擴(kuò)展至十二指腸外側(cè)緣，右側(cè)腎周脂肪囊及腎前筋膜完全顯露，根據(jù)囊腫位置決定右半結(jié)腸外側(cè)腹膜的切開(kāi)范圍，勿做過(guò)多分離，將游離的結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，腹腔鏡下腎囊腫呈藍(lán)色，與腎實(shí)質(zhì)易于辨別，剝離囊壁外側(cè)的脂肪組織，剪開(kāi)囊壁，吸盡液體后，距腎實(shí)質(zhì)邊緣約5 mm切除囊壁，腎上極及腎盂處囊壁可酌情多保留一點(diǎn)，遇有小血管或過(guò)于接近腎臟邊緣，可應(yīng)用生物夾夾閉。囊腫位于背側(cè)者，自腎外側(cè)緣前后兩層筋膜融合處（腎外周筋膜與腹橫筋膜連接處）切開(kāi)，將腎臟翻至內(nèi)側(cè)，分離腎周筋膜，尋找腎囊腫；右腎上極的巨大囊腫，部分位于肝臟右后葉下段（Ⅵ段）、腎上腺、甚至膈肌之間，無(wú)損傷鉗將肝臟向左內(nèi)上方推開(kāi)、翻轉(zhuǎn)，暴露囊腫邊緣，分離時(shí)用小紗布將囊腫與肝臟分隔開(kāi)，防止醫(yī)源性肝臟、腸道損傷出血，殘留囊壁腔放置負(fù)壓引流管一根。左側(cè)處理方法同右側(cè)，需強(qiáng)調(diào)的是，由于脾結(jié)腸韌帶短，易損傷脾臟下極及結(jié)腸脾曲，超聲刀分離時(shí)，應(yīng)盡量靠近脾臟前緣下極一側(cè)，用小紗布?jí)K隔離胰腺及結(jié)腸，可獲得滿意效果。

2 結(jié)果

本組13例手術(shù)均獲成功，手術(shù)平均時(shí)間（45±20）min，平均出血（30±6）mL，麻醉清醒后即可進(jìn)食，術(shù)后疼痛者應(yīng)用吲哚美辛栓劑直腸內(nèi)給藥。術(shù)后拔管時(shí)間（1.5±1.0）d，術(shù)后3 d復(fù)查肝腎功能，3例術(shù)前腎功能異常者肌酐、尿素氮均有不同程度的恢復(fù)，平均住院時(shí)間（3.0±2.2）d，術(shù)后無(wú)皮下氣腫、高二氧化碳血癥，無(wú)感染、血腫、出血、膿腫、黃疸。術(shù)后3、6個(gè)月B超復(fù)查，無(wú)積液及囊腫復(fù)發(fā)，治療效果滿意。

3 討論

3.1 跨學(xué)科疾病同期微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及微創(chuàng)外科的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì) 跨學(xué)科的聯(lián)合手術(shù)在傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)中早已存在，其手術(shù)適應(yīng)證為局限于只能處理相鄰或相近的病灶，至于相距較遠(yuǎn)的病灶，則需擴(kuò)大手術(shù)切口或者3個(gè)月后再次進(jìn)行手術(shù)，如此會(huì)明顯加重患者創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是既往有慢性肺部疾病或者慢性腹內(nèi)壓增高患者，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大[1]。膽囊切除同期行腎囊腫去頂手術(shù)，微創(chuàng)是最為理想的手術(shù)方式，一次性解決不同部位的疾病，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、最大程度的減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同單一手術(shù)相比，對(duì)機(jī)體損害并無(wú)明顯增加，是今后外科發(fā)展的方向。目前微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于各學(xué)科。腔鏡手術(shù)器械長(zhǎng)，操作靈活，視野廣，幾乎以達(dá)到腹腔的任何角落，對(duì)于腹部不同區(qū)域的多個(gè)病灶僅需增加1~2個(gè)穿刺孔即可1次完成手術(shù)，其優(yōu)越性已得到臨床研究證實(shí)[2-4]。目前微創(chuàng)手術(shù)主要有腔鏡下手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)（Davinch手術(shù)），前者現(xiàn)已在各級(jí)醫(yī)院深入廣泛開(kāi)展，并且得到創(chuàng)造性應(yīng)用（如腔鏡下甲狀腺手術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)）。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)更能體現(xiàn)微創(chuàng)外科的理念，其操作手臂能360°旋轉(zhuǎn)，同時(shí)手部震顫被濾除，從而可以進(jìn)行精細(xì)的手術(shù)解剖和穩(wěn)定準(zhǔn)確的縫合操作，其三維視野彌補(bǔ)了視覺(jué)反饋體系的缺陷，特別適宜于在狹小的空間進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)，理論上是聯(lián)合手術(shù)的理想手術(shù)方案[5-8]。但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用及維護(hù)成本高昂，需要進(jìn)行專門(mén)的外科醫(yī)生培訓(xùn)和專業(yè)人員的定期檢查，在我國(guó)目前僅有十余家三甲醫(yī)院開(kāi)展，當(dāng)前難以普及，相信今后可能會(huì)出現(xiàn)更成熟、性價(jià)比更高的微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床。

3.2 聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證 腹腔鏡手術(shù)1次可完成兩個(gè)或兩個(gè)以上器官手術(shù)，所需時(shí)間有所延長(zhǎng)，且手術(shù)空間相對(duì)有限，再加上腔鏡下操作的局限性，要保證手術(shù)的成功率，就必須選擇合適的病例和嚴(yán)格掌握腔鏡聯(lián)合手術(shù)指征[9]。急性膽囊炎膽囊漿膜層常有纖維滲出性炎性反應(yīng)，炎性粘連，切除時(shí)創(chuàng)面大，滲血多，細(xì)菌性感染的機(jī)會(huì)明顯增多，如同時(shí)進(jìn)行腎囊腫手術(shù)，可能形成腹膜后膿腫，甚至感染感染性休克；慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征及黃色肉芽腫性膽囊炎雖無(wú)急性炎癥性改變，但因膽囊三角處顯示不清楚，易引起膽道損傷和出血，筆者不主張此類患者同期開(kāi)展跨學(xué)科的手術(shù)治療。篩選病例時(shí)應(yīng)選擇膽囊炎癥比較輕的，如膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉病例，避免急性期進(jìn)行手術(shù)，最大程度的減少損傷。多數(shù)腎囊腫患者無(wú)明顯癥狀，常常是在術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)的，少數(shù)患者可有腰酸脹不適、血尿、尿路刺激征癥狀。但大多數(shù)腎囊腫并不需要治療，只有囊腫較大（≥5 cm）、有明顯臨床癥患者狀（反復(fù)腰部酸脹不適、血尿、尿路感染、高血壓）、腎功能損害（肌酐、尿素氮高于正常）需手術(shù)治療。需要強(qiáng)調(diào)的是囊腫與囊性腺癌、腎盂交通的囊腫相鑒別，術(shù)前影像學(xué)檢查十分必要，避免誤診[9-12]。

3.3 經(jīng)腹腹腔鏡與后腹腹腔鏡治療治療腎囊腫的利弊 單純性腎囊腫的手術(shù)方法較多，較為徹底的治療還是為手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)是最為理想的手術(shù)方式[13-16]。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)現(xiàn)有經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔入路途徑，單純型腎囊腫經(jīng)腹膜后途徑，因入路直接，可作為首選術(shù)式，與經(jīng)腹入路相比，腎盂側(cè)、腎上極及背側(cè)的囊腫更容易處理。其手術(shù)方法是通過(guò)氣囊擴(kuò)張，鏡下辨認(rèn)腰大肌、腹膜反折及筋膜外脂肪，吸引管鈍性分離術(shù)前定位估計(jì)囊腫所在位置的腹膜外脂肪[5]。尋找時(shí)還是有一定的盲目性，術(shù)中手術(shù)空間狹小，套管鞘常容易滑出，要求術(shù)者與持鏡者協(xié)調(diào)配合；雙側(cè)腎囊腫經(jīng)腹膜后手術(shù)，術(shù)中要不斷變更體位，一側(cè)手術(shù)完畢后翻轉(zhuǎn)另一側(cè)，需重新消毒鋪巾，操作起來(lái)耗時(shí)費(fèi)力，同時(shí)由于后腹膜是一個(gè)潛在的間隙，此間隙沒(méi)有腹膜的限制及明顯的界限，CO2吸收面積大，加之腔隙壁是血管豐富的疏松結(jié)締組織，CO2吸收速度快，易導(dǎo)致皮下氣腫，較高壓力的CO2在皮下組織中被迅速吸收入血，出現(xiàn)高碳酸血癥，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致患者心率加快、血壓上升等血流動(dòng)力學(xué)的激勵(lì)波動(dòng)。為減輕皮下氣腫對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的嚴(yán)重影響，麻醉師運(yùn)用過(guò)度通氣促進(jìn)排出CO2的方法欠佳，需減小氣腹壓力，盡快結(jié)束手術(shù)或放棄腔鏡改行開(kāi)腹手術(shù)。研究還發(fā)現(xiàn)，患者蘇醒時(shí)間顯著延長(zhǎng)，可能與高碳酸血癥抑制大腦皮質(zhì)，使大腦皮質(zhì)興奮性降低，出現(xiàn)疲乏、嗜睡等現(xiàn)象，影響麻醉復(fù)蘇[17-18]。更嚴(yán)重的皮下氣腫可能引起氣體栓塞，臨床上為避免上述并發(fā)癥，術(shù)中多次進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。?jīng)腹腹腔鏡手術(shù)，氣腹對(duì)體循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的影響較小，更為安全，由于腹膜腔是一個(gè)密閉的組織，氣密性良好，CO2氣體不易彌散進(jìn)入腹膜外組織間隙內(nèi)，故很少出現(xiàn)皮下氣腫及高碳酸血癥，對(duì)于有慢性肺部疾?。–OPD）及慢性腹內(nèi)壓增高患者更為適宜，經(jīng)腹手術(shù)視野更廣，能夠清晰的顯示局部與整體關(guān)系，配合體位的調(diào)整，腔鏡器械能達(dá)到腹腔內(nèi)任意角落，手術(shù)能夠從容進(jìn)行。經(jīng)腹腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腎囊腫去頂術(shù)時(shí)，避免了術(shù)中頻繁更換體位，通過(guò)改變手術(shù)臺(tái)的傾斜度和增加穿刺點(diǎn)即可實(shí)現(xiàn)，手術(shù)視野顯露清晰，操作空間大，周圍組織臟器能清晰分辨，手術(shù)時(shí)間較單純性膽囊切除術(shù)或腎囊腫去頂減壓術(shù)時(shí)間稍有延長(zhǎng)，但卻避免了二次麻醉手術(shù)，而術(shù)中出血、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、及住院時(shí)間并無(wú)明顯性差異。以往文獻(xiàn)報(bào)道多局限于腹側(cè)中下極、外側(cè)緣的經(jīng)腹腹腔鏡腎囊腫手術(shù)，對(duì)背側(cè)、上極、腎盂旁的囊腫手術(shù)鮮有報(bào)道[19-20]。因腎臟周圍的解剖關(guān)系，空間生長(zhǎng)受限，絕大多數(shù)腎囊腫都位于腎臟腹側(cè)與背側(cè)，發(fā)生在腎囊上極肝臟后方或胰后間隙的囊腫很少；其次，經(jīng)腹腎囊腫手術(shù)，其上極及腎盂處視野暴露不甚理想，腹腔鏡器械本身又不能彎曲，手術(shù)較長(zhǎng)時(shí)間要保持一種姿勢(shì)，大大降低了手術(shù)的精準(zhǔn)性，長(zhǎng)時(shí)間操作時(shí)極易造成周圍臟器損傷，因而對(duì)手術(shù)醫(yī)師本身技術(shù)要求更高。由于腎臟及膽囊屬于不同醫(yī)學(xué)學(xué)科，需要跨學(xué)科的?？漆t(yī)生合作，手術(shù)需要時(shí)間磨合。本組13例手術(shù)，除1例為多房性巨大腎囊腫位于右腎腹側(cè)中下極，其他或位于上極或背側(cè)或腎盂旁，所有手術(shù)均獲得成功，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)皮下氣腫、高碳酸血癥，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，效果滿意。

筆者認(rèn)為：（1）術(shù)前可在患側(cè)腰背部加墊，術(shù)中改變手術(shù)臺(tái)的傾斜度，不斷調(diào)整腹腔鏡的鏡面方向可獲得較為滿意的手術(shù)視野；（2）肝臟右后葉下段、胰腺體尾部及脾臟前緣下極與腎臟解剖關(guān)系密切，為防止損傷，可用小紗布?jí)K將其隔開(kāi)，彎血管鉗向內(nèi)上方推時(shí)避免重復(fù)在同一部位；（3）如空間限制，不必強(qiáng)行分離囊壁可連同其表面的脂肪組織一并切除，切除時(shí)可多保留一點(diǎn)囊壁；（4）不同學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，30°腹腔鏡的使用，擴(kuò)大手術(shù)視野范圍?？傊?，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，合理運(yùn)用腹腔鏡同時(shí)實(shí)施膽囊切除聯(lián)合非腎腹側(cè)囊腫手術(shù)安全可行。

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