TEP與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果比較*

侯雙雙 趙會(huì)庚 王亞東 徐建 朱林峰 尹家俊

腹股溝疝是一種臨床常見疾病，其治療方法在過去一個(gè)世紀(jì)里也在不斷改良和進(jìn)步。自上世紀(jì)90年代腹腔鏡被應(yīng)用于疝修補(bǔ)術(shù)中以來，由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕不明顯、術(shù)后效果好等優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)也逐漸得到越來越多的臨床肯定；同時(shí)隨著“微創(chuàng)”概念的普及和相關(guān)技術(shù)的發(fā)展以及設(shè)備的完善，腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）也逐漸成為了治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[1]。然而TEP并沒有完全替代傳統(tǒng)開放性無張力疝修補(bǔ)術(shù)，不同的外科醫(yī)生通過長期臨床實(shí)踐后，認(rèn)為這兩種方法各有利弊。本研究同時(shí)開展兩種手術(shù)方法治療腹股溝疝，現(xiàn)就其臨床治療效果相比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年11月-2013年4月于本院被確診為腹股溝疝的患者96例，其中行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)42例（TEP組）與傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)56例（開放組）。TEP組男38例，女4例，單側(cè)疝35例（直疝6例，斜疝29例，其中復(fù)發(fā)疝2例），雙側(cè)疝7例（直疝2例，斜疝4例，復(fù)合疝1例）；開放組男45例，女9例，單側(cè)疝44例（直疝8例，斜疝例36，其中復(fù)發(fā)疝3例），雙側(cè)疝10例（直疝3例，斜疝6例，復(fù)合疝1例）。分型按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組（2003年）標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[2]。病例納入條件：腹股溝疝患者；年齡20~80歲；不合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、冠心病等重大合并癥；不存在凝血功能障礙；所有患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間為2年以上。兩組年齡、疝分型及隨訪時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前兩組患者均予以常規(guī)備皮，行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素一次。TEP組手術(shù)器械：日本Olympus高清腹腔鏡、30°腹腔鏡頭、5 mm和10 mm Trocar。修補(bǔ)材料均采用聚丙烯網(wǎng)塞或網(wǎng)片，手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。

1.3 手術(shù)方法 開放組全部采用連續(xù)硬膜外麻醉，行傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtensteion 30例，Rutkow 24例）。TEP組采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，于臍下緣1 cm做長約1.5 cm弧形切口，逐層切開皮下脂肪、腹白線，分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘。術(shù)者用食指沿腹膜前間隙的脂肪組織層分離出一間隙。穿刺置入10 mm Trocar兩側(cè)固定，調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)平面，頭低腳高與地面呈15°角以避免損傷腹腔內(nèi)臟器，氣腹機(jī)建立“腹膜外的氣腹?fàn)顟B(tài)”[3]，壓力12 mm Hg，使鏡推法直接向恥骨聯(lián)合方向推進(jìn)。在腹腔鏡輔助下于略低于臍平面的腹直肌鞘兩側(cè)做兩個(gè)0.5 cm大小切口，置入5 mm Trocar（三孔法操作）。逐步游離腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、髂恥束等腹股溝區(qū)重要解剖結(jié)構(gòu)，注意此處Doom三角結(jié)構(gòu)避免傷及髂外動(dòng)靜脈[4]。直疝或較小的斜疝疝囊直接還納腹腔，疝囊較大的斜疝可予以結(jié)扎后橫斷，近端還納，遠(yuǎn)端不予處置。經(jīng)Trocar送入補(bǔ)片，補(bǔ)片覆蓋范圍應(yīng)包含整個(gè)肌恥骨孔，并與周圍組織有一定重疊，即上緣至少覆蓋聯(lián)合肌腱2 cm，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌，下緣至少超過恥骨梳韌帶下方1 cm，外側(cè)達(dá)髂腰肌。常規(guī)無需固定補(bǔ)片，檢查無出血點(diǎn)后，用器械壓住補(bǔ)片下緣，緩慢排空腹腔內(nèi)CO2氣體，抽出器械，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 TEP組麻醉清醒后送回病房，持續(xù)吸入低濃度氧氣（2 L/min），心電監(jiān)測生命體征6 h，術(shù)后留置導(dǎo)尿1 d。兩組患者均于術(shù)后6 h內(nèi)禁食水，予以補(bǔ)液治療，6 h后改進(jìn)半流食，1 d后進(jìn)普食。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用等一般情況，以及術(shù)后出現(xiàn)切口感染、發(fā)熱、腹股溝區(qū)疼痛、感覺神經(jīng)異常、陰囊水腫、尿潴留、血清腫等各種術(shù)后并發(fā)癥情況，隨訪2年以上觀察有無復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采集所得數(shù)據(jù)均由SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TEP組手術(shù)時(shí)間明顯長于開放組，住院費(fèi)用高于開放組，而住院時(shí)間、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間明顯短于開放組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括切口感染、腹股溝區(qū)疼痛、陰囊水腫、尿潴留、血清腫、復(fù)發(fā)等明顯少于開放組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較

3 討論

人類對腹股溝疝的認(rèn)識(shí)已有幾個(gè)世紀(jì)的歷史，早在1599年，便首次出現(xiàn)了關(guān)于腹股溝直疝和斜疝解剖結(jié)構(gòu)的報(bào)道[5]。而只有通過手術(shù)才能達(dá)到治愈目的[5]，這一觀念已被臨床認(rèn)可。隨著腹腔鏡設(shè)備的完善和技術(shù)的積累，TEP也逐漸成為治療腹股溝疝的經(jīng)典術(shù)式之一。和傳統(tǒng)開放性疝修補(bǔ)術(shù)相同，兩者都是用補(bǔ)片以“無張力性”的方法加強(qiáng)腹股溝薄弱區(qū)，使其更加接近于生理解剖狀態(tài)，避免“高張力”的縫合使組織張力過大而引起手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)。

相比傳統(tǒng)開放式手術(shù)，TEP的適應(yīng)證更加廣泛，除嵌頓疝、絞窄性疝外，幾乎所有的直疝、斜疝和股疝都能通過TEP達(dá)到治愈效果；對于首次用傳統(tǒng)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)失敗復(fù)發(fā)疝的患者，由于腹股溝區(qū)組織粘連、層次不清，再次手術(shù)時(shí)分離各重要解剖結(jié)構(gòu)極易損傷神經(jīng)血管，使手術(shù)難度增大。而TEP避免了這一過程，僅需在腹膜外脂肪間隙內(nèi)分離出補(bǔ)片大小空間即可，所以TEP更是復(fù)發(fā)疝的首選治療方法。TEP也是一種“微創(chuàng)”手術(shù)，對雙側(cè)疝患者，TEP并不需要行雙側(cè)切口，其創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕不明顯的特點(diǎn)更符合美容要求，所以此類患者也較為適用。

本研究結(jié)果顯示，TEP在術(shù)后并發(fā)癥方面明顯低于開放組，住院時(shí)間、恢復(fù)體力活動(dòng)時(shí)間更短。相比于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，TEP使手術(shù)區(qū)域及補(bǔ)片遠(yuǎn)離切口，免去可吸收線縫合或疝釘?shù)墓潭ㄟ^程，從而減少術(shù)中出血與神經(jīng)損傷，降低術(shù)后吸收熱、并發(fā)感染的可能。這不僅減少了大多數(shù)患者術(shù)后慢性疼痛時(shí)間，有利于患者早期下床活動(dòng)，也降低了一些對疼痛敏感性較高、年老體弱或本身伴有基礎(chǔ)疾病的患者，由于長時(shí)間臥床而引發(fā)肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

有相關(guān)報(bào)道顯示，腹股溝區(qū)術(shù)后出現(xiàn)尿潴留者并不少見，甚至高達(dá)10%[6-7]。然而其發(fā)生并不是單一因素決定的[8]，一般認(rèn)為麻醉時(shí)間過長、老年患者及術(shù)中補(bǔ)液入量過多更易導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生[9-10]。因此應(yīng)術(shù)前囑咐患者排空尿液，控制術(shù)中麻醉用藥劑量，嚴(yán)格限制術(shù)中液體入量。對伴有前列腺疾病的患者，在圍手術(shù)期內(nèi)短期予以鹽酸坦索羅辛治療可減少尿潴留的發(fā)生[11]。

血清腫是一種常見LIHR術(shù)后并發(fā)癥，而對血清腫的確切概念或描述并不完全統(tǒng)一，Susmallian等[12]認(rèn)為，100%的患者在行補(bǔ)片修補(bǔ)治療疝術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)血清腫，只是這種潛在并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)并不完全相同，僅有35%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的疼痛和不適，而發(fā)展成為有明顯臨床腫脹表現(xiàn)的比例更少。若把血清腫簡單定義為能夠觸及到皮下積液形成的包塊為標(biāo)準(zhǔn)，這一并發(fā)癥被明顯降低到了33%[13]。有報(bào)道表明，在術(shù)中固定補(bǔ)片的患者術(shù)后血清腫的發(fā)生率要明顯高于不予固定的患者[14]?？赡艿脑蚴墙饘籴攰A對腹膜的刺激或橫斷后殘留的疝囊末端產(chǎn)生的分泌物積累引起[15]，疝內(nèi)容物被送回腹腔后留下組織空隙為液體的聚集提供了條件。而本研究在TEP術(shù)中并未對補(bǔ)片進(jìn)行固定，極有可能是由于沒有妥善處理好巨大疝囊殘留的空間，加上對腹股溝區(qū)組織的分離和細(xì)小血管的損傷所致。上述患者癥狀均經(jīng)局部熱敷等理療后7~15 d逐漸消退，順利出院。

在隨訪過程中還發(fā)現(xiàn)，TEP組42例患者中有1例于術(shù)后第6個(gè)月復(fù)發(fā)。而另有研究表明，TEP術(shù)后復(fù)發(fā)具有以下兩個(gè)特點(diǎn)：（1）在TEP早期被應(yīng)用于臨床階段，其復(fù)發(fā)率相對較高；（2）復(fù)發(fā)常常出現(xiàn)在TEP術(shù)后3~6個(gè)月之間，這一分布特點(diǎn)與傳統(tǒng)開放性手術(shù)并不相符[15]。這些特性表明，TEP術(shù)后的復(fù)發(fā)很大程度上與手術(shù)操作者的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)，豐富的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)范化的手術(shù)操作可明顯降低TEP術(shù)后復(fù)發(fā)率。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，以下措施可降低復(fù)發(fā)率：（1）選擇合適大小的補(bǔ)片。補(bǔ)片的大小是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素，因此為了避免補(bǔ)片過小而引起復(fù)發(fā)，術(shù)者要確保補(bǔ)片完全覆蓋恥骨肌孔，并與周圍組織有一定重疊；（2）無需固定補(bǔ)片。Lau等[16]認(rèn)為，疝囊直徑小于4 cm的疝無需固定，而根據(jù)近些年的報(bào)道，TEP術(shù)中常規(guī)可不固定補(bǔ)片[17]。由此也可減少術(shù)中操作不當(dāng)帶來的神經(jīng)和血管的損傷以及疝釘對周圍組織的刺激，影響愈合，引起復(fù)發(fā)。

綜上所述，TEP相對傳統(tǒng)開放手術(shù)具有以下優(yōu)勢：（1）切口小、更美觀。在審美要求日益增高的現(xiàn)代社會(huì)，盡量縮小皮膚切口和術(shù)后瘢痕也是臨床醫(yī)生必須考慮的問題，對于雙側(cè)疝患者，由于避免了行雙側(cè)切口，TEP更是首選術(shù)式。（2）住院時(shí)間短、恢復(fù)快。日間手術(shù)（Day surgery）的概念其實(shí)在國外已被廣泛接受和認(rèn)可，美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)把腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)歸于日間手術(shù)的范疇，認(rèn)為大多數(shù)患者可于手術(shù)當(dāng)日出院，然而由于醫(yī)療體系和傳統(tǒng)觀念的不同，這一概念并未在我國普及。但TEP顯然更加符合這一規(guī)范要求，盡早恢復(fù)正常工作和生活也是人們的需求。（3）術(shù)后并發(fā)癥少?？傮w來說，TEP發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的情況明顯少于傳統(tǒng)開放手術(shù)，上文已有詳細(xì)論述。制約TEP推廣和應(yīng)用的主要原因，是一次性耗材的應(yīng)用、全麻費(fèi)用增加了治療費(fèi)用，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線相對較長以及偏遠(yuǎn)和落后地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善。但相信隨著科技水平的提高和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，TEP必將會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床。

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