超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療巨大房間隔缺損的臨床研究*

任明明 韓振 閔生輝 馮鋼 許志鋒 陳立波

房間隔缺損是臨床中較為常見的一類心臟畸形情況，對于本病的治療主要以手術(shù)治療為主，臨床對其重視程度極高，尤其是對于巨大房間隔缺損的治療重視程度尤其高，關(guān)于本病的治療方法研究中，關(guān)于微創(chuàng)治療的相關(guān)研究不斷增多[1]，而超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療作為一類具有損傷小、恢復(fù)快、無射線輻射等優(yōu)點的治療方法[2]，其在臨床的手認可程度不斷升高，但是相關(guān)的全面細致研究仍十分不足，因此，本研究就超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療巨大房間隔缺損的臨床效果進行探究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2015年2月于本院進行治療的40例巨大房間隔缺損患者為研究對象，將其按隨機數(shù)字表法分為A組（微創(chuàng)封堵治療）20例和B組（常規(guī)手術(shù)治療）20例。A組男8例，女12例；年齡6.0~57.5歲，平均（20.5±6.9）歲；缺損大小22~34 mm，平均（27.7±3.7）mm；NYHA分級：Ⅱ級者11例，Ⅲ級者9例；肺動脈高壓：輕度8例，中度6例，重度6例。B組男7例，女13例；年齡6.0~58.1歲，平均（20.4±7.3）歲；缺損大小22~35 mm，平均（27.8±3.5）mm；NYHA分級：Ⅱ級者10例，Ⅲ級者10例；肺動脈高壓：輕度8例，中度6例，重度6例。兩組男女比例、年齡、缺損大小、NYHA分級及肺動脈高壓情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組患者進行超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療，術(shù)前已經(jīng)嚴格篩選，取右胸墊高30°。放置食道超聲探頭（TEE）明確房缺部位，大小，缺損邊緣情況（含軟硬緣情況）。確定ASD大小及周邊情況后選擇合適型號的封堵傘。于前外側(cè)第四肋間作3~4 cm小切口，切開心包并懸吊暴露右心房。超聲引導(dǎo)下手指探入右房直入缺損，使得手指與缺損成垂直（90°）角度。在此選擇點的右心房前外側(cè)壁行雙荷包縫合，體內(nèi)注入肝素1.5 mg/kg體重，在荷包中央切開右房，置入輸送鞘管，經(jīng)鞘管緩慢（太快易造成氣體擠入心房內(nèi)）送入封堵傘（傘采用上海形狀記憶ASD相應(yīng)型號的封堵傘），封堵傘經(jīng)冷肝素鹽水浸泡后安放于輸送器內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下，將輸送器經(jīng)房缺伸入左房，將左房側(cè)封堵傘打開，并往回拉緊，固定于房缺左房側(cè)，再打開右房側(cè)傘。當封堵器夾住房間隔缺損緣后，先在食管超聲檢測下推拉封堵器，觀察封堵器是否牢固，封堵器形態(tài)有無明顯改變，二尖瓣及三尖瓣有無分流，腔靜脈回流有無受阻。食管超聲多普勒彩色血流圖顯示無血流穿隔分流。必要時，在部分ASD患者缺如的外側(cè)緣或下腔緣，以3-0聚丙烯線局部縫合封堵器以加強封堵器固定的牢固程度，撤出所有輸送裝置。結(jié)扎荷包縫線，檢查有無活動性出血，嚴密止血，縫合心包，逐層關(guān)胸。B組進行常規(guī)手術(shù)治療，患者在平臥位下進行手術(shù)，經(jīng)胸正中切口入路，建立體外循環(huán)后，切開右房壁，暴露缺損，均采用牛心包補片或自體心包片，以4-0聚丙烯線連續(xù)縫合修補缺損滿意?？p合右房壁。撤體外循環(huán)，逐層關(guān)胸。然后將兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、輸血情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用、切口大小及手術(shù)前后的炎性因子、心臟相關(guān)指標進行比較。

1.2.2 檢測指標與方法 分別于手術(shù)前和手術(shù)后即刻、24 h、72 h取患者外周靜脈血進行離心，取上清液進行炎性因子的檢測，檢測指標為常規(guī)炎性指標中的IL-6、IL-8及hs-CRP，其他炎性指標中的TNF-α、sICAM-1及sPs，上述指標的檢測方法均為ELISA法，試劑盒為每項指標對應(yīng)的ELISA試劑盒；心臟相關(guān)指標包括右心室橫徑、右房長徑、右室流出道及右室舒張末期容積，上述指標分別于術(shù)前和術(shù)后4、12及24周采用超聲心動圖進行檢查。然后將兩組的檢測結(jié)果進行分別統(tǒng)計與比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SAS 5.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、輸血情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用及切口大小比較 A組的手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均短于B組，輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，住院費用高于B組，切口大小小于B組，比較差異均有意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、輸血情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用及切口大小比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后的常規(guī)炎性指標比較 術(shù)前兩組患者的IL-6、IL-8及hs-CRP血清表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而術(shù)后即刻、24 h及72 h A組血清表達水平均低于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后常規(guī)炎性指標比較（x-±s）

2.3 兩組患者手術(shù)前后的其他炎性指標比較 術(shù)前兩組患者的TNF-α、sICAM-1及sPs血清表達水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而術(shù)后即刻、24 h及72 h A組血清表達水平均低于B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后其他炎性指標比較（x-±s）ng/mL

2.4 兩組患者手術(shù)前后的心臟相關(guān)指標比較 術(shù)前及術(shù)后4、12及24周兩組患者的右心室橫徑、右房長徑、右室流出道及右室舒張末期容積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但均好于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的心臟相關(guān)指標比較（x-±s）

3 討論

房間隔缺損是在心臟畸形性疾病中較為常見的一類，其占先心病的15%~20%[3]，鑒于此種情況，而其中巨大房間隔缺損的臨床危害相對更大，故臨床對其重視程度極高，相關(guān)的各方面研究也較多，其中關(guān)于疾病治療方面的研究尤為多見。臨床中對于本病的治療中與手術(shù)相關(guān)的研究較多，而隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展及經(jīng)驗的積累[4-5]，對于此類患者治療方法的效果研究也不斷增多，其中心內(nèi)直視手術(shù)作為治療本病的傳統(tǒng)治療手段，其具有較多的不足之處，如手術(shù)與創(chuàng)傷、麻醉與體外循環(huán)等一系列問題在很大程度上影響著患者遠期預(yù)后[6-7]，因此其臨床應(yīng)用效果提升空間仍很大。另外，介入治療雖然具有恢復(fù)快及創(chuàng)傷較小等優(yōu)點，但是其適用面相對較窄，尤其不適用于巨大房間隔缺損以及有邊緣缺如ASD的治療，因此其臨床應(yīng)用也受到限制。因此找到微創(chuàng)且效果較好、適應(yīng)證較廣的治療方法是成為研究的重點與熱點[8-9]。超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療是近年來臨床中出現(xiàn)的一類新的治療方法，其兼顧了微創(chuàng)、適應(yīng)證廣等方面，對于上述兩種治療方法的不足具有較好的彌補作用，尤其是ASD一邊甚至兩邊缺如的情況介入無法完成而該方法可以順利完成，因此其臨床受肯定程度不斷提高。

房間隔缺損患者的心臟較多相關(guān)指標呈現(xiàn)異常的狀態(tài)，其中右心室橫徑、右房長徑、右室流出道及右室舒張末期容積均處于明顯異常的狀態(tài)[10-11]，因此對此類患者進行治療的過程中，對于上述指標的改善程度即代表了對其治療效果的情況，因此對此方面的監(jiān)測價值極高。另外，炎性狀態(tài)中的較多指標在此類患者中也表現(xiàn)出一定的波動，尤其是手術(shù)過程對于患者的機體炎性狀態(tài)也有較大的影響作用，且其與手術(shù)的創(chuàng)傷程度密切相關(guān)[12-13]，因此將此類患者治療過程中的炎性狀態(tài)監(jiān)測價值極高。

本文中我們就超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療巨大房間隔缺損的臨床效果進行觀察分析，并與常規(guī)手術(shù)治療的患者進行比較，比較結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、輸血情況、并發(fā)癥發(fā)生率及切口大小方面均具有更為明顯的優(yōu)勢，但其住院費用相對較高，另外，此類治療患者的炎性指標控制相對更好，患者術(shù)后即刻及術(shù)后24、72 h的炎性指標血清表達水平均處于相對更低的狀態(tài)，說明患者身體的炎性應(yīng)激狀態(tài)控制相對更好，這既是有效保證人體不良應(yīng)激控制的重要基礎(chǔ)，又是保證人體術(shù)后康復(fù)效果與速度的重要前提，另外，此類治療干預(yù)的患者其治療后4、12、24周的右心室橫徑、右房長徑、右室流出道及右室舒張末期容積等心臟相關(guān)指標改善幅度與常規(guī)手術(shù)治療無明顯差異，但均明顯好于術(shù)前，說明其對于心臟構(gòu)造的改善效果不差于常規(guī)手術(shù)治療，從而肯定了其在保證微創(chuàng)基礎(chǔ)上，對于疾病狀態(tài)的有效改善[14-15]。上述這些優(yōu)勢，較為全面地肯定了超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵在此類患者中的應(yīng)用價值。

綜上所述，筆者認為超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵治療巨大房間隔缺損的臨床效果較好，且對于患者的炎癥反應(yīng)控制相對更好，故認為其更為適用于此類患者的治療。

[1]胡江葦，王海永.超聲心動圖在經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療先天性心臟病中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學工程，2015，22（1）：124-126.

[2]李兵，謝明星，李玉曼，等.斑點追蹤成像評價房間隔缺損患者封堵術(shù)前后室間隔左右心室面心肌應(yīng)變[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2015，17（2）：80-83.

[3]吳麗文，陸世紅，匡永芳.超聲心動圖在經(jīng)胸微創(chuàng)房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（3）：342-344.

[4]夏曦.房間隔缺損合并肺動脈高壓患兒導(dǎo)管封堵術(shù)后左房結(jié)構(gòu)及功能的變化[J].臨床心血管病雜志，2015，31（1）：54-56.

[5] Schueler R， Hammerstingl C. Reply： quantitative evaluation of residual atrial septal defect following transseptal catheterization for intracardiac interventional procedures[J]. JACC Cardiovasc Interv，2015，8（9）：1269-1270.

[6]秦艷娟.超聲心動圖在房間隔缺損介入封堵術(shù)中的應(yīng)用分析[J].吉林醫(yī)學，2014，35（16）：3510-3511.

[7]李衛(wèi)虹，黃向陽，袁奇，等.超聲心動圖在外科微創(chuàng)封堵治療繼發(fā)孔型房間隔缺損中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（8）：1494-1496.

[8]吳治勝，夏普海提·阿迪力，穆玉明.實時三維超聲心動圖檢測房間隔缺損封堵術(shù)對右心室容積和瓣環(huán)運動影響[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2014，30（12）：1818-1821.

[9] Ren J F， Callans D J， Marchlinski F E. Quantitative evaluation of residual atrial septal defect following transseptal catheterization for intracardiac interventional procedures[J]. JACC Cardiovasc Interv，2015，8（9）：1267-1269.

[10] Mousa T M， Akinseye O A， Kerwin T C， et al. A rare association of sinus venosus-type atrial septal defect and persistent left superior vena cava detected by transthoracic echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging[J]. Am J Case Rep，2015，11（16）：528-531.

[11]張潔，楊炳昂，陳關(guān)良，等.超聲心動圖評價房間隔缺損合并肺動脈高壓者封堵術(shù)后心臟形態(tài)學變化[J].海南醫(yī)學，2014，25（17）：2540-2543.

[12]王靜靜，呂清，馬小靜，等.TTE及TEE在小兒及成人繼發(fā)孔房間隔缺損封堵術(shù)前篩查中的應(yīng)用特點[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2014，30（8）：694-698.

[13]門曉玉，侯蘇蕓，滑少華.經(jīng)食管超聲心動圖在中央型房間隔缺損微創(chuàng)外科封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2014，9（7）：960-962.

[14]高帆，袁建軍，朱好輝，等.左心房追蹤技術(shù)評價介入封堵繼發(fā)孔型房間隔缺損術(shù)后患者左心房容積和功能[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2014，30（4）：518-521.

[15]吳勤，楊一峰，徐新華，等.超聲心動圖在外科微創(chuàng)封堵治療繼發(fā)孔房間隔缺損中的應(yīng)用研究[J].中南大學學報：醫(yī)學版，2013，38（6）：602-609.