壓差試驗(yàn)在高頻彩超診斷淺表軟組織血管瘤中的應(yīng)用評(píng)價(jià)*

曾林勝 李曉春 黃開(kāi)洪 孫斌 彭美華 李江

傳統(tǒng)的血管瘤分為毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤[1]。血管瘤可發(fā)生于皮膚和皮下組織，發(fā)生于皮膚者根據(jù)病史和體征大多可做出診斷，而位于皮下特別是病變彌漫的血管瘤，往往需要借助影像學(xué)檢查，同時(shí)需要與其他常見(jiàn)軟組織病變鑒別。本文通過(guò)對(duì)103例淺表軟組織（皮下及肌間）病變進(jìn)行高頻彩超檢查和壓差試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果分為陽(yáng)性和陰性，并與手術(shù)病理或臨床隨訪結(jié)果對(duì)照，評(píng)價(jià)高頻彩超和壓差試驗(yàn)對(duì)淺表軟組織血管瘤（SSTH）的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月-2014年5月在本院進(jìn)行淺表軟組織病變高頻彩超檢查和壓差試驗(yàn)103例，其中男50例，女53例，年齡3個(gè)月~79歲，病變最小1.6 cm×0.7 cm，最大7.0 cm×5.1 cm。根據(jù)手術(shù)后病理結(jié)果或隨訪觀察6~12個(gè)月的臨床診療情況將淺表軟組織病變分為：SSTH組（A組）和非淺表軟組織血管瘤組（B組）。其中A組判斷金標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)后病理或病變進(jìn)行平陽(yáng)霉素硬化治療后隨訪6~12個(gè)月均證實(shí)為SSTH；B組判斷金標(biāo)準(zhǔn)為：手術(shù)后病理證實(shí)為非淺表軟組織血管瘤，所有病理學(xué)診斷均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理學(xué)醫(yī)師完成。1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8和Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7~10 MHz。所有患者均先行常規(guī)高頻彩超檢查，多切面觀察軟組織病變部位、大小、形態(tài)、邊界和內(nèi)部回聲等信息，并使用彩色多普勒檢測(cè)病變內(nèi)部及周邊血流顯示情況。然后進(jìn)行壓差試驗(yàn)，分兩個(gè)過(guò)程，先進(jìn)行加壓檢查，在獲取病變最佳二維聲像圖基礎(chǔ)上啟動(dòng)彩色多普勒模式，選擇低標(biāo)尺、高敏感，用探頭對(duì)病變表面適當(dāng)加壓，同時(shí)記錄加壓過(guò)程中是否出現(xiàn)短暫的彩色多普勒血流信號(hào)（圖1）或出現(xiàn)加速的短暫的彩色多普勒血流信

圖1 SSTH加壓過(guò)程示意圖及彩超溢出現(xiàn)象注：A：加壓前，病變內(nèi)部未見(jiàn)彩色血流信號(hào)；B：加壓過(guò)程，內(nèi)見(jiàn)短暫彩色多普勒血流信號(hào)；C：加壓前，血管瘤示意圖；D：加壓過(guò)程，病變前后徑變小，腔隙液體溢出

1.3 觀察與判斷標(biāo)準(zhǔn) 高頻彩超檢查根據(jù)壓差試驗(yàn)結(jié)果分為：陽(yáng)性和陰性。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：在加壓或減壓過(guò)程中，出現(xiàn)短暫的彩色多普勒信號(hào)；陰性標(biāo)準(zhǔn)：在加壓及減壓過(guò)程中，均未出現(xiàn)短暫的彩色多普勒信號(hào)。評(píng)價(jià)壓差試驗(yàn)在高頻彩超診斷SSTH中的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組的壓差試驗(yàn)結(jié)果 共102例患者進(jìn)行了高頻彩超及壓差試驗(yàn)，其中1例患者于左胸背部及腰背部分別發(fā)現(xiàn)一病變，且聲像圖特征呈兩種類型，統(tǒng)計(jì)病例數(shù)為2例，因此高頻彩超及壓差試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)病例數(shù)為103例。壓差試驗(yàn)陽(yáng)性30例，壓差試驗(yàn)陰性73例，見(jiàn)表1。

表1 壓差試驗(yàn)評(píng)價(jià)SSTH 例

2.2 術(shù)后病理或臨床隨訪結(jié)果及壓差試驗(yàn)分布 術(shù)后號(hào)。然后在加壓過(guò)程結(jié)束后進(jìn)行減壓檢查，即對(duì)病變保持適當(dāng)壓力5 s左右，然后在3 s內(nèi)均勻撤去壓力回到未見(jiàn)加壓前狀態(tài)，同時(shí)記錄減壓過(guò)程中是否出現(xiàn)短暫的彩色多普勒血流信號(hào)（圖2）。在檢查同一患者時(shí)，如遇多個(gè)病變且聲像圖特征一致時(shí)，選取最大病變進(jìn)行壓差試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)病例數(shù)為1例；如遇多個(gè)病變但聲像圖特征呈現(xiàn)兩種類型時(shí)，為方便數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理，將病例數(shù)歸為2例，然后分別對(duì)兩類聲像圖中的最大病變進(jìn)行壓差試驗(yàn)，以此類推。病理或臨床隨訪結(jié)果證實(shí)SSTH（A組）共31例，其中臨床硬化治療后半年隨訪證實(shí)12例，術(shù)后病理證實(shí)19例（海綿狀血管瘤5例，蔓狀血管瘤6例，毛細(xì)血管瘤8例）；壓差試驗(yàn)陽(yáng)性29例，陰性2例。術(shù)后病理提示非淺表軟組織血管瘤（B組）共72例，包括惡性腫瘤8例，脂肪瘤20例，表皮囊腫20例，腱鞘囊腫8例，腘窩囊腫6例，坐骨結(jié)節(jié)囊腫3例，血管淋巴管瘤3例，淋巴管瘤3例，皮下血腫1例；壓差試驗(yàn)陽(yáng)性1例，陰性71例。

圖2 SSTH減壓過(guò)程示意圖及彩超涌入現(xiàn)象注：A：加壓后減壓前，內(nèi)未見(jiàn)彩色血流信號(hào)；B：減壓過(guò)程，內(nèi)見(jiàn)短暫彩色多普勒血流信號(hào)；C：加壓后減壓前，血管瘤示意圖；D：減壓過(guò)程，病變前后徑變大，周圍液體涌入

2.3 壓差試驗(yàn)與術(shù)后病理或臨床隨訪結(jié)果比較 壓差試驗(yàn)診斷SSTH的敏感度為93.55%（29/31），特異度為98.61%（71/72），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.67%（29/30），陰性預(yù)測(cè)值為97.26%（71/73），準(zhǔn)確率為97.09%（100/103）。

3 討論

血管瘤是一種常見(jiàn)的良性腫瘤，尤其是在軀干和肢體軟組織，其B型圖像易與其他腫瘤混淆。趙君智等[2]研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲在診斷骨骼肌內(nèi)血管瘤時(shí)依據(jù)加壓時(shí)血流速度變化、血流信號(hào)明亮變化以及血流阻力指數(shù)變化可區(qū)分海綿狀血管瘤和蔓狀血管瘤。牛衛(wèi)東等[3-4]研究發(fā)現(xiàn)軟組織及肌肉內(nèi)海綿狀血管瘤在壓力試驗(yàn)過(guò)程中，當(dāng)病變前后徑、內(nèi)部回聲、流動(dòng)的點(diǎn)狀回聲、紅藍(lán)血流信號(hào)及雙相流速曲線等出現(xiàn)相應(yīng)的變化時(shí)，將其稱為壓力試驗(yàn)陽(yáng)性，否則為陰性。張愛(ài)紅等[5]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)淺表海綿狀血管瘤腫塊進(jìn)行加壓后，可見(jiàn)內(nèi)部血流速度增快，對(duì)其放松后血流快速減慢，通過(guò)使用超聲檢查，可以觀察到彩色血流信號(hào)有較明顯的變化。上述研究與本文報(bào)道是相似的，但本文不僅對(duì)發(fā)生在淺表軟組織（皮下及肌間）的海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤及蔓狀血管瘤進(jìn)行壓差試驗(yàn)，同時(shí)對(duì)其他常見(jiàn)的非淺表軟組織血管瘤病變（如惡性腫瘤、脂肪瘤、表皮囊腫等）進(jìn)行壓差試驗(yàn)。根據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)將病變分為SSTH（A組）及非淺表軟組織血管瘤（B組），通過(guò)將兩組數(shù)據(jù)對(duì)比提示：壓差試驗(yàn)在高頻彩超診斷SSTH中的敏感度為93.55%，特異度為98.61%，準(zhǔn)確率為97.09%。筆者認(rèn)為壓差試驗(yàn)在高頻彩超診斷SSTH中具有敏感度高、特異度高、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，可作為與其他常見(jiàn)非淺表軟組織血管瘤的鑒別依據(jù)，可非常簡(jiǎn)單的、安全的將其他常見(jiàn)非淺表軟組織血管瘤與SSTH進(jìn)行區(qū)分。這對(duì)軟組織病變的診斷具有重要價(jià)值，尤其是體現(xiàn)在對(duì)SSTH的診斷及鑒別診斷中。

本研究中的壓差試驗(yàn)包括加壓及減壓兩個(gè)過(guò)程，溢出及涌入兩種現(xiàn)象。溢出現(xiàn)象是指在淺表軟組織病變高頻彩超檢查及壓差試驗(yàn)的加壓過(guò)程中，通過(guò)對(duì)病變加壓，使病變內(nèi)部腔隙與病變周圍血管形成壓力差，導(dǎo)致病變腔隙內(nèi)血液被動(dòng)向病變周圍血管短暫溢出，而出現(xiàn)短暫的彩色多普勒血流信號(hào)現(xiàn)象（圖1）或在病變?cè)胁噬餍盘?hào)基礎(chǔ)之上出現(xiàn)加速的短暫的彩色多普勒信號(hào)血流現(xiàn)象。涌入現(xiàn)象是指在淺表病變超聲檢查及壓差試驗(yàn)的減壓過(guò)程中，當(dāng)撤去壓力回到未加壓前狀態(tài)時(shí)，病變周圍血管內(nèi)血液向病變內(nèi)部腔隙短暫的主動(dòng)涌入，而出現(xiàn)短暫的彩色多普勒血流信號(hào)（圖2）。海綿狀血管瘤由竇狀靜脈和其間的纖維組織構(gòu)成，供血?jiǎng)用}甚為細(xì)小，竇狀靜脈內(nèi)的血流甚為緩慢[6]。蔓狀血管瘤病理為多數(shù)擴(kuò)大的小動(dòng)脈和小靜脈相互溝通而成，毛細(xì)血管瘤病理為表淺的毛細(xì)血管擴(kuò)張、曲折、迂回而成。筆者認(rèn)為SSTH的共同點(diǎn)是病變區(qū)域內(nèi)部腔隙血液與病變周圍血管存在相通。而壓差試驗(yàn)通過(guò)改變病變區(qū)域內(nèi)部壓力差來(lái)反映這一現(xiàn)象的存在，同時(shí)這與文獻(xiàn)[2-5]報(bào)道是相通的。

本研究的不足之處是研究過(guò)程中雖然相對(duì)固定了儀器及其參數(shù)，但是不同儀器、不同檢查者之間可能存在對(duì)溢出或涌入現(xiàn)象判斷不一致。本研究有1例在判斷時(shí)出現(xiàn)分歧，最后臨床隨訪提示軟組織血腫?；仡櫡治霭l(fā)現(xiàn)：該病例有明確外傷史，高頻彩超提示病變區(qū)內(nèi)部未見(jiàn)明顯彩色血流信號(hào)，病變周邊見(jiàn)動(dòng)脈血管伴行，臨近血管區(qū)域病變邊界回聲連續(xù)性欠佳，在壓差試驗(yàn)過(guò)程中，該區(qū)域局部可見(jiàn)溢出及涌入現(xiàn)象。根據(jù)壓差試驗(yàn)是通過(guò)改變病變區(qū)域內(nèi)部壓力差來(lái)反映反映病變區(qū)域內(nèi)部腔隙血液是否與病變周圍血管存在相通這一原則，將這一病例歸為陽(yáng)性，但在做出超聲診斷時(shí)結(jié)合臨床病史排除了血管瘤可能。因此高頻彩超診斷SSTH應(yīng)結(jié)合臨床、聲像圖特征、壓差試驗(yàn)等綜合判斷，提高診斷的準(zhǔn)確率。

有文獻(xiàn)[7]報(bào)道毛細(xì)血管瘤進(jìn)行探頭加壓試驗(yàn)后大多數(shù)得到陰性反應(yīng)。而本研究共有5例術(shù)后病理提示為毛細(xì)血管瘤，但其中有2例壓差試驗(yàn)陰性。回顧分析發(fā)現(xiàn)：陰性病例其病變內(nèi)見(jiàn)豐富短線狀彩色血流信號(hào)，頻譜不僅測(cè)及靜脈頻譜而且測(cè)及動(dòng)脈頻譜，而陽(yáng)性病例其病變內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或短線轉(zhuǎn)彩色血流信號(hào)，頻譜測(cè)及靜脈頻譜，未測(cè)及動(dòng)脈頻譜。因此，筆者認(rèn)為當(dāng)頻譜多普勒提示病變內(nèi)部存在相對(duì)明顯的動(dòng)脈頻譜時(shí)，病變區(qū)域內(nèi)部可能存在一定壓力，從而影響壓差試驗(yàn)過(guò)程中的壓力差，導(dǎo)致溢出及涌入現(xiàn)象不明顯，但病例太少，需進(jìn)一步積累研究。

綜上所述，壓差試驗(yàn)在高頻彩超診斷SSTH中具有敏感度高、特異度高、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)。該技術(shù)簡(jiǎn)單、安全，對(duì)軟組織病變的診斷具有重要價(jià)值，尤其是SSTH診斷及鑒別診斷。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：257-261.

[2]趙君智，頓國(guó)亮，譚深，等.高頻超聲和磁共振診斷骨骼肌內(nèi)血管瘤的對(duì)比研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（18）：5531-5533.

[3]牛衛(wèi)東，劉洪福，門光明.軟組織海綿狀血管瘤的超聲診斷研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20（9）：1358-1360.

[4]牛衛(wèi)東，劉軍永.肌肉內(nèi)海綿狀血管瘤的超聲診斷及臨床價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2010，7（1）：106-111.

[5]張愛(ài)紅，宋鵬遠(yuǎn)，張建剛，等.淺表海綿狀血管瘤的超聲診斷與病理對(duì)照分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（18）：74-75.

[6] Rootnan J.Vascular malfomations of the orbit： hemodynamic concepts[J].Orbit，2003，22（2）：103-120.

[7]楊金權(quán)，冷應(yīng)書(shū).彩色多普勒超聲在周圍淺表血管瘤診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（11）：1859-1861.