碘131治療69例分化型甲狀腺癌的臨床觀察

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院(110016)核醫(yī)學(xué)科 王 秋 王治國 張國旭心血管內(nèi)科 王 言

碘131(I131)治療分化型甲狀腺癌已被臨床廣泛接受。目前，從總體情況來看，I131治療是安全的。但隨著治療劑量的不斷增加，I131治療仍存在潛在風(fēng)險，例如骨髓抑制、唾液腺損傷、肝腎功能改變等。本文觀察中、高劑量I131治療后患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文分化型甲狀腺癌患者69例，男30，女39。年齡21～75歲，平均(45.4±15.1)歲。病理類型均為乳頭狀癌。其中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移48例，肺轉(zhuǎn)移27例，骨轉(zhuǎn)移6例，患者均無肝、腎轉(zhuǎn)移或累及肝、腎功能相關(guān)疾病。分別接受I131治療3～7次，累積劑量18.5～37.0GBq(500～1000mCi)51例，37.0GBq～74.0GBq(1000～2000mCi)18例。平均人均劑量803.6mCi。

1.2 治療方法 治療前停用左甲狀腺素鈉片2～3周，忌碘4周。所有患者服I131后2小時即開始給予促進(jìn)唾液分泌，包括維生素C、口香糖、山楂片等，以期減輕唾液腺的損傷，鼓勵多喝水，及時排大、小便。多次治療患者每次治療間隔時間至少4個月。

分別于患者行I131治療前及末次治療后4個月時采外周血及行唾液腺ECT顯像，用發(fā)光免疫分析方法檢測外周血常規(guī)、肝腎功能。在采集外周血的當(dāng)天，詳細(xì)詢問患者有無臨床癥狀，對患者進(jìn)行全身臨床體檢，特別檢查患者有無感染的體征。通過唾液腺ECT顯像繪制雙側(cè)腮腺、頜下腺的時間-放射性曲線(TAC)與功能參數(shù):1)15分鐘攝锝比值(uptakeratio at the 15tIlminute，URl5)=15 分鐘唾液腺放射性計數(shù)/相應(yīng)本底區(qū)域計數(shù)，反映高峰攝取。2)最大排泄量［maximum secretion，MS(%)］=(腺體最高計數(shù)－酸刺激后腺體最低計數(shù))/腺體最高計數(shù)×100%;間接反應(yīng)唾液腺排泄功能。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血細(xì)胞變化 69例患者治療前及末次治療后4個月時血細(xì)胞計數(shù)分別進(jìn)行比較，統(tǒng)計結(jié)果顯示，I131治療后白細(xì)胞及血小板均值均在正常范圍內(nèi)，但兩次檢查間結(jié)果存在差異，P＜0.05。且差異有顯著性見表1。

69例有12例治療后出現(xiàn)白細(xì)胞異常，為3.2×109/L～3.7×109/L。其中3例在治療前白細(xì)胞水平即略低于正常，分別為 3.89×109/L、3.90×109/L、3.93×109/L。9例患者治療后出現(xiàn)紅細(xì)胞異常，為3.65×1012/L～3.93×1012/L。其中3例治療前紅細(xì)胞水平即低于正常，分別為3.74×1012/L、3.92×1012/L、3.93×1012/L。未發(fā)現(xiàn)血小板異常病例。9例淋巴細(xì)胞治療前減低，為0.8～0.9，其中2例治療前淋巴細(xì)胞水平已減低分別為0.3×109/L、0.9×109/L。

2.2 治療前后肝腎功能變化 69例患者治療前及末次治療后4個月時肝、腎功能相關(guān)指標(biāo)分別進(jìn)行比較，差異無顯著性P＞0.05。見表2。1例患者治療后堿性磷酸酶為136 U/L。

2.3 治療前后唾液腺功能變化 雙側(cè)腮腺I131治療前后URl5及MS均明顯減低，兩組間差異有顯著性(P﹤0.05)。雙側(cè)頜下腺則下降不明顯，兩組間差異無顯著性(P﹥0.05)。

表2 DTC患者I131治療前后肝、腎功能變化

3 討論

放射性I131治療高分化甲狀腺癌已有50余年的歷史，其臨床價值已得到越來越廣泛的認(rèn)可［1］。隨著治療劑量的不斷增高，治療過程中遇到的不良反應(yīng)問題越發(fā)的引起關(guān)注。主要包括血液系統(tǒng)損傷、胃腸道反應(yīng)、唾液腺損傷及對肝腎功能的影響等。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)多次I131治療后少數(shù)患者血液中白細(xì)胞、紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞數(shù)量均低于正常。對所有患者治療前后血液分析相關(guān)結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析表明，血液中白細(xì)胞、血小板及淋巴細(xì)胞數(shù)量均下降，但均值仍在正常范圍內(nèi)。紅細(xì)胞治療前后無明顯下降。既往研究報道［2］，甲狀腺癌患者治療時(停服甲狀腺素法)給予3.7GBq的I131，血液的吸收劑量約(61.7±22.5)cGy。本研究中患者的累積劑量為18.5GBq～74.0GBq(500mCi～2000mCi)，因此本組患者的血液吸收劑量未超過2000cGy。一般說來，骨髓照射劑量4500cGy/22～25次是安全的，而常規(guī)分割照射劑量＞5000cGy時才有脊髓放射性損傷的可能性［3］。因此，在接受 I131治療后雖然可出現(xiàn)血細(xì)胞數(shù)量的減少，但程度較輕，不會引起明顯的臨床癥狀，不需要治療，且尚未發(fā)現(xiàn)因骨髓抑制而死亡的病例報道。

人體血液中白細(xì)胞特別是淋巴細(xì)胞對射線極為敏感［4］，一般說來，受照劑量在50～100cGy時可致白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板值明顯減少。本研究中，血細(xì)胞減少以白細(xì)胞及血小板為主，紅細(xì)胞在治療前后無明顯變化亦證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

I131在人體內(nèi)主要是通過泌尿系統(tǒng)排泄，僅少部分通過肝臟代謝。從物理學(xué)角度而言，放射性I131治療性射線最大射程僅為3.63mm，僅對周圍細(xì)胞組織有放射性損害。在服用藥物后，臨床醫(yī)師會囑咐患者多飲水并鼓勵多排尿，減少放射性核素在泌尿系統(tǒng)的停留時間，從而減輕對泌尿系統(tǒng)的損傷。故其對患者肝、腎功能影響較低。本研究中，治療前后肝腎功能血液學(xué)指標(biāo)無明顯變化，說明放射性I131治療對肝腎功能是安全的。吳書其等［5］的研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量I131治療組肝、腎功能各參數(shù)治療前后無明顯變化，均在正常范圍，與本文相符。I131治療可能引發(fā)急性或慢性涎腺炎，導(dǎo)致包括唾液腺疼痛和腫脹、口干、味覺改變、齲齒等，大多數(shù)可自行好轉(zhuǎn)，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀［6］。Jentzen 等［7］通過 124例PET/CT顯像計算了首次I131治療時給予患者lGBq I131(約27mCi)其腮腺和頜下腺吸收劑量，分別為(31±10)和(32±13)cGy，該劑量對唾液腺可產(chǎn)生輕微的損害。Liu等對I131治療后唾液腺吸收劑量進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)治療后24小時內(nèi)吸收劑量是總吸收劑量的(86.08±7.89)%。故常規(guī)24小時內(nèi)含服維生素C等以促進(jìn)唾液排泄，會減少I131對唾液腺的輻射。本研究中患者多次治療放射性131碘累積劑量500～2000mCi，劑量較大，腮腺URl5、MS明顯降低。

綜上所述，本文經(jīng)多次I131治療后少數(shù)患者血液中白細(xì)胞、紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞數(shù)量低于正常，對所有患者治療前后血液分析相關(guān)結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析表明，血液中白細(xì)胞、血小板及淋巴細(xì)胞數(shù)量均下降，但均值仍在正常范圍內(nèi)，紅細(xì)胞治療前后無明顯下降。說明I131治療分化型甲狀腺癌安全有效。

［1］ 代文莉，崔邦平.I131治療分化型甲狀腺癌的不良反應(yīng).中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2012，12(32):474

［2］ Hanscheid H，Lassmann M，Luster M，et al.Iodine biokinetics and dosimetry in radioiodine therapy of thyroid cancer:procedures and results of a prospective international controlled study of ablation after rhTSH or hormone withdrawal［J］.JNucl Med，2006，47:648

［3］ 徐燮淵，俞受程，曾梑聞，等.現(xiàn)代腫瘤放射治療學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2000:

［4］ 傅寶華，呂玉民，趙風(fēng)玲，等.河南“4.26”60Co源輻射事故患者早期分類診斷及醫(yī)學(xué)處理［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2001，21(3):165

［5］ 吳書其，李瑾，葉智軼，等.分化型甲狀腺癌I131治療對患者肝腎功能的影響［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，30:271

［6］ Grewal RK，Larson SM，Pentlow CE，et a1.Salivary gland side effects commonly develop severalweeks after initial radioactive iodine ablation［J］.JNucl Med，2009，50:1605

［7］ Jentzen W，Hobbs RF，Stahl A，eta1.Pre-therapeutic I(PET/CT)dosimetry confirms low average absorbed doses per administered I activity to the salivary glan ds in radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer［J］.Eur JNuclMed Mol Imaging，2010，37:884