動態(tài)關(guān)節(jié)松動療法治療繼發(fā)性凍結(jié)肩的療效觀察

李 飛

解放軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

繼發(fā)性凍結(jié)肩的病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全明了，對于該病的分類標(biāo)準(zhǔn)和最佳治療方法也沒有形成統(tǒng)一的意見。依據(jù)形成原因，Lundberg[1]最早提出將凍結(jié)肩分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，由其他疾病產(chǎn)生的被稱之為繼發(fā)性凍結(jié)肩。Zuckerman等[2]又將其分為3類：由肩關(guān)節(jié)外部疾病導(dǎo)致，由肩關(guān)節(jié)內(nèi)部疾病導(dǎo)致，由系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致。臨床上繼發(fā)性凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)患病、創(chuàng)傷以及術(shù)后常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動受限與疼痛。新西蘭著名物理治療師Mulligan[3-4]，在20世紀(jì)70年代首次提出動態(tài)關(guān)節(jié)松動療法(mobilization with movement，MWM)。其利用了關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動并聯(lián)合關(guān)節(jié)的生理運動，特點是可以通過患者自主完成或由治療師操作來實現(xiàn)。在進(jìn)行治療時，Mulligan主張不使患者疼痛或疼痛加重，為達(dá)到最好的效果，在單次治療操作中可以利用多種治療技術(shù)組合完成。目前國內(nèi)關(guān)于Maitland關(guān)節(jié)松動療法治療肩周炎的報道較多[5-8]，而采用動態(tài)松動療法治療繼發(fā)性凍結(jié)肩的報道較少，本科于2014年2月- 2015年2月本科收治的繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)僵硬患者35例，其中17例采用Maitland關(guān)節(jié)松動療法治療，18例采用WMW進(jìn)行治療，觀察其療效，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 資料 2014年2月- 2015年2月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治繼發(fā)性凍結(jié)肩患者35例，入選標(biāo)準(zhǔn)：1)肩關(guān)節(jié)骨折或肩袖損傷術(shù)后6 ~ 8周出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；2)肩關(guān)節(jié)活動度小于功能活動度[8]；3)骨折較穩(wěn)定且局部皮膚狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)肩關(guān)節(jié)皮膚未完全愈合；2)骨折部位穩(wěn)定性差，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；3)患肢存在神經(jīng)損傷。隨機(jī)分為對照組和治療組，其中對照組17例，男性6例，女性11例，年齡22 ~ 67(49.76±11.13)歲：治療組18例，男性10例，女性8例，年齡29 ~ 65(47.94±10.51)歲。兩組性別、年齡、病程等資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組采用Maitland關(guān)節(jié)松動療法，治療組采用動態(tài)關(guān)節(jié)松動療法，均在手法治療前進(jìn)行濕熱敷以及軟組織松動術(shù)，治療后冷敷。兩組均治療6周，每周3 ~ 5次。1)濕熱敷：采用Whitehall濕熱敷治療儀，將熱敷布袋外包裹治療巾置于肩關(guān)節(jié)，緩慢釋放出熱和水蒸汽，每次15 ~ 20 min，注意防止?fàn)C傷。2)軟組織松動術(shù)：對患者肱二頭肌、胸大肌、胸小肌、肩胛提肌、岡上肌、上斜方肌等進(jìn)行手法放松5 ~ 10 min。3)Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)，治療手法分為4級。Ⅰ級：治療師在患者關(guān)節(jié)活動的起始端，小范圍、節(jié)律性地來回活動關(guān)節(jié)；Ⅱ級：在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回活動關(guān)節(jié)，但未接觸關(guān)節(jié)活動的起始和終末端；Ⅲ級：在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回活動關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張；Ⅳ級：在關(guān)節(jié)活動的終末端，小范圍、節(jié)律性地來回活動關(guān)節(jié)，每次均接觸到關(guān)節(jié)活動的終末端，并能感覺到關(guān)節(jié)周圍軟組織的緊張。Ⅰ~Ⅱ級手法適用于因肩關(guān)節(jié)疼痛引起的關(guān)節(jié)活動受限，Ⅲ級手法適用于肩關(guān)節(jié)疼痛并伴有肩關(guān)節(jié)僵硬的患者，Ⅳ級手法適用于因肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連、攣縮引發(fā)的肩關(guān)節(jié)活動受限[9]。4)動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)：①患者仰臥位，治療師將治療帶一端固定在患者肱骨近端，另一端固定在治療師髖關(guān)節(jié)以上，治療師利用身體力量將患者肩關(guān)節(jié)向外側(cè)滑動，患者同時做主動屈曲或外展肩關(guān)節(jié)的動作；②患者仰臥位，治療師雙手沿著肱骨長軸向下用力，患者同時做主動屈曲肩關(guān)節(jié)的動作；③患者站立位，患肢手在肩關(guān)節(jié)外展或前屈位置，抓住一定高度的物體反復(fù)進(jìn)行下蹲動作，治療師配合患者肩胛骨做上回旋運動[10]。5)冰敷：治療后冰敷，時間為15 ~ 20 min，注意防止凍傷。

3 療效評估 采用國際通用的中立位作為0°的測量方法對治療6周后的患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動度(前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋)測量[9]，觀察活動度是否增加(有效或無效)：1)屈、伸：患者坐或立位，被測臂置于體側(cè)，肘伸直，量角器軸心對準(zhǔn)肩縫，固定臂與腋中線平行，移動臂與肱骨縱軸平行；2)外展：患者坐或立位，被測臂置于體側(cè)，肘伸直，量角器軸心對準(zhǔn)肩縫，固定臂與身體中線(脊柱)平行，移動臂與肱骨縱軸平行；3)內(nèi)、外旋：患者仰臥，肩外展90°，肘屈90°，量角器軸心對準(zhǔn)鷹嘴，固定臂與腋中線平行，移動臂與前臂縱軸平行。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS20.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)用±s表示，治療前與治療后的關(guān)節(jié)活動度符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后選用配對t檢驗，兩組間治療后比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度(ROM)比較Tab.1 Comparison of shoulder range of motion between control group (C) and treatment group (T) [(±s)°]

表1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)活動度(ROM)比較Tab.1 Comparison of shoulder range of motion between control group (C) and treatment group (T) [(±s)°]

Shoulder joint movement Normal ROM (°) Time C (n=17) T (n=18) P Flexion 0-180 Pre-treatment 93.94±29.54 93.83±32.92 0.992 Post-treatment 141.65±13.87 155.50±21.57 0.032 P 0.000 0.000 Extension 0-50 Pre-treatment 26.18±7.89 27.39±7.42 0.643 Post-treatment 36.24±4.79 40.67±4.99 0.012 P 0.001 0.000 Abduction 0-180 Pre-treatment 100.59±18.83 106.61±21.89 0.391 Post-treatment 140.00±19.87 153.39±13.60 0.026 P 0.000 0.000 Internal rotation 0-90 Pre-treatment 45.00±13.16 45.22±11.05 0.961 Post-treatment 53.71±9.97 62.39±11.06 0.020 P 0.003 0.000 Extension rotation 0-90 Pre-treatment 49.23±12.08 54.56±11.42 0.190 Post-treatment 61.12±14.12 70.22±10.28 0.036 P 0.000 0.001

結(jié) 果

經(jīng)過6周治療，兩組治療后與治療前比較，肩關(guān)節(jié)活動度均有提高(P＜0.01)，采用MWM效果更為明顯(P＜0.05)。見表1。

討 論

軟組織和肩袖損傷、肱骨近端和鎖骨骨折等都是繼發(fā)性凍結(jié)肩最為常見的病理要素。前方、后方關(guān)節(jié)囊或者肩袖手術(shù)有可能致使肩關(guān)節(jié)活動范圍受限。Huberty等[11]發(fā)現(xiàn)肩袖損傷術(shù)后其肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病率為4.9%。Chung等[12]研究了288例肩袖損傷行手術(shù)修補(bǔ)的患者，術(shù)后隨訪1年肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率高達(dá)6.6%。這是因為患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)長期處于制動狀態(tài)，沒有及時獲得專業(yè)的康復(fù)治療，造成肩關(guān)節(jié)囊的粘連，從而發(fā)生凍結(jié)肩[13]。

關(guān)節(jié)松動術(shù)為西方現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)之一，以MaConaill[14]的解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)為基礎(chǔ)，認(rèn)為關(guān)節(jié)在進(jìn)行生理活動的同時關(guān)節(jié)內(nèi)不同關(guān)節(jié)面之間發(fā)生了滑動、滾動、轉(zhuǎn)動等相對運動。該技術(shù)主要用于處理關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍受限以及關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)松動術(shù)是多元化、多流派的。目前，眾所周知的Maitland和Kaltenborn[15]手法被廣泛采用。本研究中所討論的WMW與Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)比較，其優(yōu)勢是在凹凸定律的基礎(chǔ)之上，治療師不僅對關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)性滑動，同時進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動運動[3]。即一種聯(lián)合了被動活動和主動活動的治療方法。它結(jié)合了關(guān)節(jié)松動術(shù)與主動運動的優(yōu)點，在關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和一些應(yīng)力所致的勞損性疾病中，均取得較好的療效[16-18]。

在進(jìn)行關(guān)節(jié)松動手法操作之前，采用熱敷和軟組織松動的首要目的是放松肩關(guān)節(jié)周圍肌肉，從而增加關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療效果。在進(jìn)行關(guān)節(jié)松動術(shù)時，會對肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織形成細(xì)小的損傷，因此，在手法治療結(jié)束后對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行15 min左右的冰敷，目的是減少局部充血和腫脹。

綜上所述，采用動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)改善繼發(fā)性凍結(jié)肩活動障礙效果更顯著。但對于肩關(guān)節(jié)活動受限最重要的還是要做到早期預(yù)防，防止術(shù)后長期制動，盡快介入康復(fù)治療。因此，本研究除了需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本以驗證該技術(shù)的有效性，對于術(shù)后早期康復(fù)治療的介入更需要進(jìn)一步研究。

1 Lundberg J. The frozen shoulder. Clinical and radiographical observations. The effect of manipulation under general anesthesia. Structure and glycosaminoglycan content of the joint capsule. Local bone metabolism［J］. Acta Orthop Scand， 1969， Suppl 119：1-59.

2 Zuckerman J， Cuomo F， Rokito S. Definition and classification of frozen shoulder： a consensus approach［J］. J Shoulder Elbow Surg，1994， 3（1）： S72.

3 Mulligan BR. Mobilizations with movement［J］. Journal of Manual & Manipulative Therapy， 1993，1（4）： 154—156.

4 Mulligan BR.Manual Therapy“NAGS”，“SNAGS”，“MWMS”etc［M］.4th ed. New Zealand：Plane View Services Ltd，1999.

5 舒洪波，鄭棟華.關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎66例體會［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（12）：2789-2790.

6 許冠華，孫戴.關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合物理因子療法治療肩周炎療效觀察［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（9）：732-733.

7 王會陽，張芳權(quán).關(guān)節(jié)松動術(shù)配合理療治療肩周炎90例療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（16）：256-257.

8 李凈潛， 房鋼， 王濤， 等. 關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩周炎臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2010， 7（25）： 128-129.

9 紀(jì)樹榮.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2004：40-108.

10 王雪強(qiáng)，鄭潔皎，徐洲.動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)對繼發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)活動度的影響：2例報告［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（4）：358-360.

11 Huberty DP， Schoolfield JD， Brady PC， et al. Incidence and treatment of postoperative stiffness following arthroscopic rotator cuff repair［J］. Arthroscopy， 2009， 25（8）： 880-890.

12 Chung SW， Huong CB， Kim SH， et al. Shoulder stiffness after rotator cuff repair： risk factors and influence on outcome［J］. Arthroscopy， 2013， 29（2）： 290-300.

13 Aktas I， Akgun K. Frozen shoulder development secondary to proximal humerus fracture and supraspinatus tendon tear following electrical injury［J］. Eura Medicophys， 2007， 43（4）：469-473.

14 Macconaill MA. The movements of bones and joints. V. The significance of shape［J］. J Bone Joint Surg Br， 1953， 35-B（2）：290-297.

15 Kaltenborn FM，Evjenth O. Manual mobilization of thejoints： the Kaltenborn method of joint examination and basic treatment［M］.5th ed. Oslo： Norli，2002

16 Vicenzino B， Smith D， Cleland J， et al. Development of a clinical prediction rule to identify initial responders to mobilisation with movement and exercise for lateral epicondylalgia［J］. Man Ther，2009， 14（5）： 550-554.

17 Moutzouri M， Billis E， Strimpakos N， et al. The effects of the Mulligan Sustained Natural Apophyseal Glide （SNAG） mobilisation in the lumbar flexion range of asymptomatic subjects as measured by the Zebris CMS20 3-D motion analysis system［J］. BMC Musculoskelet Disord， 2008， 9：131.

18 Backstrom KM. Mobilization with movement as an adjunct intervention in a patient with complicated de Quervain’s tenosynovitis： a case report［J］. J Orthop Sports Phys Ther， 2002， 32（3）：86-94.