乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后激素受體、HER-2表達(dá)的改變及其臨床意義

王英哲，司 文,2，楊俊蘭

1解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，北京 100853；2南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的健康。國(guó)際癌癥研究中心(IARC)統(tǒng)計(jì)(GLOBOCAN2012)，乳腺癌發(fā)病率為全部惡性腫瘤的第2位，居女性惡性腫瘤發(fā)病率的第1位[1]。我國(guó)2009年乳腺癌發(fā)病率居全部惡性腫瘤的第6位(21.21/105)，為女性惡性腫瘤發(fā)病率第1位(42.55/ 105)，女性惡性腫瘤死亡率第5位(10.24/105)[2]。乳腺癌的治療并非單純根據(jù)腫瘤的TNM分期，對(duì)于病理類(lèi)型及分子分型不同的患者需進(jìn)行個(gè)體化治療，激素受體表達(dá)陽(yáng)性的患者建議接受內(nèi)分泌治療，Her-2陽(yáng)性的患者建議接受抗Her-2的靶向治療。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床工作者發(fā)現(xiàn)乳腺癌發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移后，其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶的病理特征與原發(fā)灶相比可出現(xiàn)一定的改變，并對(duì)腫瘤的治療方案有一定的指導(dǎo)作用[3-4]。本文探討乳腺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶中激素受體變化及Her-2表達(dá)變化的發(fā)生率，分析分子表型的改變與無(wú)病生存時(shí)間(disease-free survival，DFS)及腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 本研究納入175例解放軍總醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，所有患者均行手術(shù)切除原發(fā)灶，經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌，確診時(shí)年齡23 ~ 81歲。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)均行活檢診斷為乳腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，所有病例均有完整病歷資料及存檔的病理標(biāo)本。

2 標(biāo)本處理及結(jié)果判讀 將所有取得的病理標(biāo)本經(jīng)固定后行4μm厚連續(xù)切片，分別行蘇木精-伊紅染色(hematoxylin and eosin stain，H&E stain)及免疫組織化學(xué)染色(immunohistochemistry，IHC)，必要時(shí)行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)檢測(cè)[5]。染色后由2名病理醫(yī)師進(jìn)行ER、PR、Her-2結(jié)果的判讀。具體標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)選取5個(gè)高倍視野，計(jì)數(shù)500個(gè)以上細(xì)胞，根據(jù)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)及細(xì)胞染色強(qiáng)度進(jìn)行判讀：1)雌激素受體(estrogen receptor，ER)/孕激素受體(progesterone receptor，PR)判讀：無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞，計(jì)為“陰性”；1%以上細(xì)胞陽(yáng)性即計(jì)為“陽(yáng)性”[6]；2)Her-2判讀：Her-2陽(yáng)性部位為細(xì)胞膜或細(xì)胞質(zhì)中，“+++”以上者(過(guò)表達(dá))為陽(yáng)性，若為“+～++、++、++～+++”者則行FISH檢測(cè)，提示基因擴(kuò)增者記為陽(yáng)性[7]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用McNemar χ2檢驗(yàn)，定性數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法計(jì)算生存率及繪制生存曲線(xiàn)，單因素分析選用Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后激素受體、Her-2表達(dá) 175例中局部復(fù)發(fā)39例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，骨及軟組織轉(zhuǎn)移22例，內(nèi)臟及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移94例(同時(shí)發(fā)生多發(fā)轉(zhuǎn)移者以最早出現(xiàn)癥狀處為主)。其中113例(64.6%)發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER表達(dá)一致，62例(35.4%)ER表達(dá)發(fā)生改變，轉(zhuǎn)陽(yáng)者19例(10.7%)，轉(zhuǎn)陰者43例(24.6%)，陰轉(zhuǎn)率(由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性)高于陽(yáng)轉(zhuǎn)率(由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性)；發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后PR表達(dá)一致者106例(60.6%)，69例(39.4%) PR表達(dá)發(fā)生改變，其中轉(zhuǎn)陽(yáng)者25例(14.3%)，轉(zhuǎn)陰者44例(25.1%)，陰轉(zhuǎn)率高于陽(yáng)轉(zhuǎn)率。其中128例進(jìn)行復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后的Her-2表達(dá)狀態(tài)檢測(cè)(IHC或FISH)，5例Her-2陽(yáng)性患者在術(shù)后輔助治療中曾應(yīng)用赫賽汀靶向治療。109例(85.2%)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后Her-2表達(dá)狀態(tài)一致，其中20例(15.6%)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后均為陽(yáng)性，89例(69.5%)均為陰性；19例(14.8%)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后Her-2表達(dá)狀態(tài)發(fā)生變化，其中2例(1.6%)由陽(yáng)性改變?yōu)殛幮裕?7例(13.3%)由陰性變?yōu)殛?yáng)性，陽(yáng)轉(zhuǎn)率大于陰轉(zhuǎn)率。經(jīng)McNemar χ2檢驗(yàn)，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER、PR、Her-2的陰轉(zhuǎn)率與陽(yáng)轉(zhuǎn)率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

2 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后激素受體表達(dá)與Her-2表達(dá)的關(guān)系 對(duì)具有完整激素受體及Her-2表達(dá)檢測(cè)資料的128例分析：激素受體(hormone receptor，HR)陽(yáng)性、Her-2陰性這一預(yù)后較好的病理類(lèi)型乳腺癌患者比例由初診時(shí)的59.38%降低為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的48.44%；而預(yù)后較差的激素受體陰性、Her-2陽(yáng)性乳腺癌由6.25%上升為14.06%，提示乳腺癌患者在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，腫瘤的惡性程度有升高趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后多次病理活檢中激素受體、Her-2表達(dá)情況 175例中，18例在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后多次(≥2次)行病理取材進(jìn)行檢測(cè)，均有完整的激素受體表達(dá)檢測(cè)，其中10例具有完整的Her-2表達(dá)檢測(cè)，11例(61.11%)在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的疾病進(jìn)展中未再出現(xiàn)ER受體表達(dá)改變，7例(38.89%)出現(xiàn)ER表達(dá)變化；12例(66.67%)在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的疾病進(jìn)展中未再出現(xiàn)PR受體表達(dá)改變，6例(33.33%)出現(xiàn)PR表達(dá)變化。10例具有2次Her-2表達(dá)檢測(cè)資料的患者中，9例(90.00%)在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的疾病進(jìn)展中未再出現(xiàn)Her-2表達(dá)改變，1例(10.00%)出現(xiàn)Her-2表達(dá)變化。

4 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后激素受體、Her-2表達(dá) 與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系175例中143例初診時(shí)腫瘤大小資料記錄如下：T02例，T159例，T271例，T311例；168例術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的患者中，N073例，N148例，N230例，N317例。對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER、PR、Her-2的表達(dá)狀況與腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行組間比較(復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后表達(dá)一致組及發(fā)生改變組)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后，ER、Her-2的表達(dá)是否發(fā)生改變與初診時(shí)腫瘤大小相關(guān)，PR的表達(dá)是否發(fā)生改變與初診時(shí)腫瘤大小不相關(guān)(表3)；ER、PR、Her-2的表達(dá)是否發(fā)生改變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不相關(guān)(PER=0.911，PPR=0.526，PHer-2=0.347)。

5 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后不同激素受體及Her-2表達(dá)的DFS比較 175例乳腺癌患者的中位DFS為36.4個(gè)月(95% CI：30.6 ~ 40.8)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后HR均為陽(yáng)性組、HR前陽(yáng)后陰組、HR前陰后陽(yáng)組、HR前后均為陰性組的DFS有逐漸縮短的趨勢(shì)，DFS分別為41.7個(gè)月(95% CI：10.4 ~ 27.0)、37.2個(gè)月(95% CI：22.0 ~ 52.5)、25.7個(gè)月(95% CI：0.0 ~ 67.0)、18.7個(gè)月(95% CI：10.4 ~ 27.0)，組間比較P=0.096。其中128例按復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后Her-2表達(dá)不同分為Her-2前陽(yáng)后陰組、Her-2前陰后陽(yáng)組、Her-2前后均為陰性組、Her-2前后均為陽(yáng)性組，其中Her-2前陽(yáng)后陰組僅2例患者，組間例數(shù)差異太大，無(wú)法進(jìn)行總體比較，但其余3組間DFS有逐漸縮短的趨勢(shì)，分別為前陰后陽(yáng)組43.7個(gè)月(95% CI：19.1 ~ 68.4)、前后均為陰性組33.0個(gè)月(95% CI：27.1 ~ 38.9)、前后均為陽(yáng)性組26.1個(gè)月(95% CI：28.1 ~ 37.2)。見(jiàn)圖1。

表1 ER、PR及Her-2在乳腺癌原發(fā)灶與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中的表達(dá)狀態(tài)Tab. 1 Expression of ER, PR and Her-2 in primary breast cancer and its recurrent foci (n, %)

表2 激素受體與Her-2在乳腺癌原發(fā)灶與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶中的表達(dá)關(guān)系Tab. 2 Relationship between hormone receptor and Her-2 in primary breast cancer and its recurrent foci (n, %)

表3 ER、PR及Her-2復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后表達(dá)狀態(tài)與初診時(shí)腫瘤大小的關(guān)系Tab. 3 Relation of ER, PR and Her-2 expression inprimary breast cancer and its recurrent foci and tumor size

討 論

乳腺癌是一種具有高度異質(zhì)性的腫瘤。20% ~ 30%的早期乳腺癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[8]。乳腺癌腫瘤的異質(zhì)性常表現(xiàn)為在患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位的ER、PR、Her-2表達(dá)情況與原發(fā)灶相比發(fā)生改變[9-10]。隨著腫瘤病程的延長(zhǎng)，部分患者在多次出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)ER、PR、Her-2的表達(dá)情況可多次發(fā)生變化。目前對(duì)于出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者進(jìn)行再次病理活檢已經(jīng)成為國(guó)際乳腺癌診療的共識(shí)。自2011年起，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)發(fā)布的乳腺癌臨床實(shí)踐指南已經(jīng)將指南中的“如有可能，對(duì)首次復(fù)發(fā)病灶活檢”修改為“首次復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)進(jìn)行活檢”。

圖1 乳腺癌患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移前后HR、Her-2表達(dá)狀態(tài)與DFS的關(guān)系 A: HR (n=175); B: Her-2 (n=128)Fig. 1 Relation of HR and Her-2 expression in primary breast cancer and its recurrent foci and DFS A: HR (n=175); B: Her-2 (n=128)

國(guó)外報(bào)道復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中，ER、PR及Her-2的變化率分別為32.4%、40.7%及14.5%；對(duì)于出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并多次行病理活檢的患者(2 ~ 6次)，分別有33.6%、32.0%、15.7%有不穩(wěn)定的ER、PR及Her-2受體表達(dá)狀態(tài)，即在疾病進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)≥1次受體表達(dá)改變[11]。有研究者分析了119例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER、PR、Her-2受體的不一致率分別為13.4%、39%和11.8%；提示在出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者中，受體表達(dá)狀態(tài)改變?yōu)槿幮偷幕颊哳A(yù)后最差[12]。另有證據(jù)表明，對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者行再次病理活檢后，其病理結(jié)果中的ER表達(dá)水平可作為評(píng)價(jià)晚期乳腺癌患者預(yù)后的因素；即對(duì)于ER陽(yáng)性的晚期乳腺癌患者，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后即使ER陽(yáng)性狀態(tài)保持不變，若患者的ER水平由初診時(shí)的＞50%下降為復(fù)發(fā)后的10% ~ 50%，提示患者預(yù)后不良[13]。

本研究結(jié)果顯示，ER、PR及Her-2的前后不一致率分別為35.43%、39.43%及14.84%，與國(guó)外報(bào)道相近。ER、PR的陽(yáng)轉(zhuǎn)率分別為10.86%、14.29%，陰轉(zhuǎn)率分別為24.57%、25.14%，陰轉(zhuǎn)率均高于陽(yáng)轉(zhuǎn)率(PER=0.003，PPR=0.030)。Her-2的陽(yáng)轉(zhuǎn)率為13.28%，陰轉(zhuǎn)率為1.56%，陽(yáng)轉(zhuǎn)率高于陰轉(zhuǎn)率(P=0.001)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，激素受體陽(yáng)性、Her-2陰性的患者比例由59.38%降低為48.44%，而激素受體陰性、Her-2陽(yáng)性患者比例由6.25%上升為14.06%，提示復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后腫瘤的惡性程度較前有升高趨勢(shì)。此外，175例中，18例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后曾行≥2次病理檢測(cè)，其中10例具有Her-2表達(dá)的多次檢測(cè)結(jié)果。ER、PR、Her-2表達(dá)狀態(tài)在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的疾病進(jìn)展中表達(dá)為不穩(wěn)定狀態(tài)的患者比例分別為38.89%、33.33%、10.00%。這一結(jié)果也接近國(guó)外文獻(xiàn)中報(bào)道的晚期乳腺癌患者疾病進(jìn)展中ER、PR、Her-2表達(dá)狀態(tài)不穩(wěn)定患者的比例，雖然病例數(shù)較少，仍提示了在疾病進(jìn)展中，由于腫瘤的異質(zhì)性，多個(gè)或多次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位的組織受體的表達(dá)情況可能存在不一致。

現(xiàn)有研究表明，腫瘤組織內(nèi)的基因異質(zhì)性貫穿于腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。隨著腫瘤組織的生長(zhǎng)和病程的延長(zhǎng)，同一起源的腫瘤細(xì)胞可演化成為不同的克隆亞型，在腫瘤的治療中(化療和靶向治療)，通過(guò)達(dá)爾文選擇作用導(dǎo)致腫瘤的耐藥及治療失敗[14-18]。而在本研究中，我們同樣發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER、Her-2的表達(dá)狀態(tài)是否發(fā)生改變與初診時(shí)腫瘤大小相關(guān)。進(jìn)一步驗(yàn)證了乳腺癌在生長(zhǎng)過(guò)程中，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，腫瘤的瘤內(nèi)的異質(zhì)性也趨于增大。

比較復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后不同HR、Her-2表達(dá)情況患者的DFS，其中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移前后ER均為陽(yáng)性組、前陽(yáng)后陰組、前陰后陽(yáng)組、前后均為陰性組的DFS有逐漸縮短的趨勢(shì)(P=0.096)，接近統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到樣本含量限制，增大病例數(shù)可能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；初診時(shí)Her-2表達(dá)狀態(tài)為陽(yáng)性的患者，DFS相比初診時(shí)Her-2陰性的患者更短。說(shuō)明無(wú)論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶，受體陽(yáng)性、Her-2陰性細(xì)胞均具有較緩和的生物學(xué)行為。

綜上，乳腺癌具有高度異質(zhì)性，當(dāng)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后，部分患者的ER、PR及Her-2表達(dá)相比初診時(shí)可能發(fā)生改變，腫瘤大小也可能是受體表達(dá)發(fā)生改變的影響因素，對(duì)首次出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者需進(jìn)行病理活檢已經(jīng)成為共識(shí)。隨著晚期乳腺癌患者病程的進(jìn)展，臨床治療中常出現(xiàn)治療方案與患者治療反應(yīng)不一致的情況，此時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的受體表達(dá)狀態(tài)較前發(fā)生了改變，可對(duì)晚期乳腺癌患者的新發(fā)轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行再次病理活檢，明確受體表達(dá)狀態(tài)，從而選擇更加適合晚期乳腺癌患者的個(gè)體化治療方案。

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