小夾板與石膏外固定技術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

葉 潔，尹萌辰，夏 燁，許金海，莫 偉，俞志興，陳 妮，莫 文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

小夾板與石膏外固定技術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

葉 潔，尹萌辰，夏 燁，許金海，莫 偉，俞志興，陳 妮，莫 文

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

目的:對(duì)國(guó)內(nèi)外所有研究石膏與小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床抉擇提供可靠的循證學(xué)依據(jù)。方法:通過(guò)計(jì)算機(jī)及手工全面檢索石膏與小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床試驗(yàn)。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇試驗(yàn)、評(píng)價(jià)質(zhì)量和提取有效數(shù)據(jù)，采用RevMan5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:共有4項(xiàng)研究、474例患者納入到本評(píng)價(jià)系統(tǒng)，3項(xiàng)研究描述了傳統(tǒng)小夾板與石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效優(yōu)良率，2組間臨床療效優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1篇文獻(xiàn)2組臨床治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:兩者臨床療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，傳統(tǒng)的小夾板固定是有效的，值得在臨床上推廣。

小夾板固定;石膏外固定;橈骨遠(yuǎn)端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是骨科中常見(jiàn)的骨折類型，約占骨折病人的1/6上，好發(fā)于青少年(6～10歲)和中老年(60～75歲)2個(gè)年齡段。對(duì)于青少年病人，骨折多由高能量損傷引起;在中老年階段，損傷多由間接外力引起，低能量損傷遠(yuǎn)比高能創(chuàng)傷多，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而逐步增加，且女性患者明顯多于男性，其原因與絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)［1-3］。對(duì)于不穩(wěn)定的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折，保守治療很難做到堅(jiān)強(qiáng)、牢靠的固定和關(guān)節(jié)面的良好對(duì)位，進(jìn)而造成橈腕關(guān)節(jié)或橈尺關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等其他并發(fā)癥。對(duì)于簡(jiǎn)單的、關(guān)節(jié)外的橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過(guò)手法復(fù)位后配合石膏外固定或傳統(tǒng)的小夾板外固定，可獲得良好的復(fù)位和滿意的效果。

小夾板是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折常用的一種外固定方法，是中醫(yī)骨傷治療長(zhǎng)骨骨折的特色技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、便于功能鍛煉，對(duì)周圍組織的損傷及血供的破壞較少，且影響不鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)。目前有不少文獻(xiàn)對(duì)石膏及小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效進(jìn)行了相關(guān)的臨床研究，但目前沒(méi)有文獻(xiàn)對(duì)兩者治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效進(jìn)行綜合性比較分析。因此，本文旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外所有研究石膏與小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)并分析兩者優(yōu)劣性，為臨床抉擇提供可靠的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)全面檢索 Pubmed、Medline、EMbase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中石膏與小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床試驗(yàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2013年10月，并手工檢索相關(guān)期刊與會(huì)議論文。中文檢索詞為橈骨遠(yuǎn)端骨折、石膏、小夾板;英文檢索詞為distal radial facture、splint、plaster、external fixation。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有石膏與小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床試驗(yàn)，盲法與否不受限制，語(yǔ)種不受限制，研究類型不受限制;有明確的臨床證據(jù)確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折，進(jìn)行傳統(tǒng)的手法復(fù)位，未進(jìn)行手術(shù)治療的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

接受手術(shù)或外固定支架等其他治療;非石膏與小夾板臨床療效比較;重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)前后不一致等無(wú)法利用的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

分別由2位獨(dú)立的研究者嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并再進(jìn)一步閱讀全文，確定最終納入的研究進(jìn)行交叉核對(duì)。如遇分歧則進(jìn)行討論解決，或者交由第三位研究者裁定。

1.5 數(shù)據(jù)提取

提取所有文獻(xiàn)的基線資料，包括病例數(shù)、年齡、病程、骨折類型、隨訪時(shí)間等。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照J(rèn)adad評(píng)分［4］標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7 臨床療效評(píng)價(jià)

對(duì)納入文獻(xiàn)的2種治療方式的療效優(yōu)良率及并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件，首先用χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.10，I2=50%。若P≥0.1，I2≤50%，提示同質(zhì)性較好，研究結(jié)果之間的合并分析采用固定效應(yīng)模型;若 P＜0.1，I2＞50%，提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，研究結(jié)果之間的合并分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI分析效應(yīng)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI分析效應(yīng)量。對(duì)其異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析，必要時(shí)采用敏感性分析來(lái)分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性，若異質(zhì)性過(guò)大并不能判斷其來(lái)源，則放棄Meta分析改為描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

共檢索中文文獻(xiàn)190篇，通過(guò)閱讀文題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，共有4篇文獻(xiàn)［5-8］納入研究。4篇文獻(xiàn)均為回顧性觀察研究，共有474例患者納入。比較2組患者年齡、性別、病程、骨折類型等基線資料，具有臨床可比性。

2.2 分析結(jié)果

3項(xiàng)研究均描述了傳統(tǒng)小夾板與石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效優(yōu)良率，3項(xiàng)研究結(jié)果間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=85%，P=0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，2組間臨床療效優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=1.09，95%CI(1.01，1.30)，Z= 0.70(P=0.0.49)］。1篇文獻(xiàn)比較2組臨床治愈率差異，小夾板組54例患者中52例臨床治愈，石膏組54例患者中49例臨床治愈，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述結(jié)果說(shuō)明傳統(tǒng)小夾板與石膏外固定臨床療效相當(dāng)。

表1 納入研究特征表

圖1 小夾板組與石膏組療效優(yōu)良率比較

3 討論

對(duì)絕大多數(shù)新鮮的關(guān)節(jié)外橈骨遠(yuǎn)端骨折病人，骨折可經(jīng)手法復(fù)位、外固定的保守治療取得公認(rèn)的良好效果。石膏的優(yōu)勢(shì)在于提供可靠的固定作用、可根據(jù)肢體塑性，并可維持時(shí)間較長(zhǎng);但石膏因其無(wú)彈性、不能調(diào)節(jié)松緊度、固定范圍大，必須超腕關(guān)節(jié)而無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，易致腕關(guān)節(jié)僵硬而受到詬病。傳統(tǒng)小夾板則能避免上述問(wèn)題，可根據(jù)患肢的腫脹情況調(diào)整松緊，可進(jìn)行早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬［9-10］。

小夾板外固定是中醫(yī)治療長(zhǎng)骨骨折的特色技術(shù)，能夠?qū)钦厶峁┛煽康姆€(wěn)定性。傳統(tǒng)的小夾板固定可以對(duì)骨折斷端提供內(nèi)外兩方面的作用力，肌肉本身的收縮提供內(nèi)在動(dòng)力，布帶對(duì)夾板的約束力提供外在動(dòng)力，在復(fù)位后兩者的相互作用為骨折斷端提供了一個(gè)穩(wěn)定的固定系統(tǒng)。在提供穩(wěn)定的固定之外，其“動(dòng)靜結(jié)合”的特點(diǎn)，有益于骨愈合的壓應(yīng)力刺激:小夾板固定骨折整個(gè)過(guò)程，可為骨折斷端提供間斷性生理應(yīng)激，誘導(dǎo)“初始骨癡反應(yīng)”(primary callus response，PCR)的重復(fù)進(jìn)行，促進(jìn)成骨細(xì)胞的生成并增強(qiáng)其活性，加速骨折愈合［11］。

本研究首次比較傳統(tǒng)小夾板與石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效以及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。小夾板與石膏外固定作為橈骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)典方式，其療效確切值得肯定。那么兩者治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效比較如何?其中3篇納入本研究的文獻(xiàn)比較了2組療效優(yōu)良率的差異，1篇文獻(xiàn)對(duì)兩者治愈率進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩者臨床療效相近。

對(duì)于粉碎程度不大的橈骨遠(yuǎn)端骨折通過(guò)牽引和手法整復(fù)可以獲得滿意復(fù)位，但無(wú)論是傳統(tǒng)的小夾板或是石膏外固定，均有在固定的過(guò)程中發(fā)生第二次移位，二次移位的發(fā)生與否，與骨折斷端的穩(wěn)定性、粉碎程度、關(guān)節(jié)面的破壞程度、骨折的固定方式等因素有關(guān)。本研究納入的文獻(xiàn)均未對(duì)2種固定方式的二次移位情況進(jìn)行分析。對(duì)于接受保守治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，其并發(fā)癥必須引起臨床醫(yī)生的重視。如畸形愈合，其發(fā)生率高于一般常見(jiàn)骨折，并造成疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀。納入本研究的文獻(xiàn)中，僅有1篇研究對(duì)2種固定方式的臨床并發(fā)癥進(jìn)行了比較，結(jié)果為傳統(tǒng)小夾板組的并發(fā)癥發(fā)生率小于石膏固定組，兩者臨床差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但令人遺憾的是，該研究并未闡述具體何種后遺癥，使我們很難進(jìn)行更深層次的研究。

但本研究也有以下不足，首先，本研究納入4篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)量過(guò)小，而4篇文獻(xiàn)均為非前瞻性臨床試驗(yàn)，未進(jìn)行隨機(jī)分組、隱藏分配及設(shè)盲，僅為回顧性的觀察性研究，臨床異質(zhì)性過(guò)大無(wú)法進(jìn)行定量合成，其循證學(xué)證據(jù)等級(jí)相對(duì)較低。我們應(yīng)遵循國(guó)際先進(jìn)的臨床研究方法學(xué)，盡可能地開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量、多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為醫(yī)生在臨床工作中對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療提供可靠的循證學(xué)證據(jù)。其次，目前沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。本研究納入文獻(xiàn)采用不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，1篇文獻(xiàn)采用Gartland and Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，1篇文獻(xiàn)依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)差異過(guò)大會(huì)產(chǎn)生較大的偏倚，這些都可能是造成異質(zhì)性過(guò)大的原因，因此需確立統(tǒng)一、切實(shí)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以確保判定的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。

此外仍有不少相關(guān)問(wèn)題未得到解決。首先，納入研究的患者均為伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，對(duì)于其他不同類型的骨折兩者臨床療效又將如何，是否會(huì)有差異?其次，不同的固定時(shí)間或不同的固定角度是否會(huì)產(chǎn)生臨床療效的差異?我們應(yīng)該在今后的臨床工作中，進(jìn)行更為合理的臨床研究設(shè)計(jì)，對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行更為深入的研究和探索。

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R274.1

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1006-3250(2015)06-0715-03

2015-03-17

國(guó)家十二五重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)項(xiàng)目-中藥新藥(惡性腫瘤等疾病)臨床評(píng)價(jià)技術(shù)平臺(tái)課題的建設(shè)(2011ZX09302-006-04);國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(JDZX2012120);上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科技支撐項(xiàng)目(12401902104);上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目(XBR2013104)

葉 潔，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事退行性疾病的臨床與研究。