源起、實(shí)踐與評(píng)價(jià)：醫(yī)療救助制度探析

文 （.內(nèi)蒙古師范大學(xué)，內(nèi)蒙古呼和浩特 00058；.北方民族大學(xué)，寧夏銀川 7500）

貧困是全球性的社會(huì)問(wèn)題，我國(guó)的貧困問(wèn)題仍然十分嚴(yán)峻。由于貧困人口的經(jīng)濟(jì)承受力和健康狀況都比較脆弱，貧困人群一旦患病，極易陷入“貧困陷阱”。政府對(duì)貧困人口提供醫(yī)療救助是幫助貧困人口擺脫“貧易病，病愈貧”惡性循環(huán)的重要途徑。2003年11月，民政部、衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合制定《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》，農(nóng)村醫(yī)療救助工作開(kāi)始起步。2005年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)有關(guān)建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)，城市醫(yī)療救助試點(diǎn)工作展開(kāi)。我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度經(jīng)歷了從試點(diǎn)探索到全面推進(jìn)，從制度建立到逐步完善的過(guò)程。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度已在全國(guó)全面建立。醫(yī)療救助制度的實(shí)踐已屆十年，而針對(duì)這項(xiàng)投入大、對(duì)象廣、社會(huì)影響深的公共政策的研究卻不充分。筆者從醫(yī)療救助制度的理論源起入手，梳理現(xiàn)期醫(yī)療救助制度，并試對(duì)制度運(yùn)行進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，在此基礎(chǔ)上探討全國(guó)醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題，有助于制度良性發(fā)展。

一、醫(yī)療救助制度的源起

（一）保護(hù)人權(quán)的要求

1948年，聯(lián)合國(guó)大會(huì)通過(guò)的《世界人權(quán)宣言》，第二十五條規(guī)定：“人人有權(quán)享受為維持他本人和家庭的和福利所需的生活水準(zhǔn)，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會(huì)服務(wù)；在遭受失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或其他不能控制的情況下喪失謀生能力時(shí)，有權(quán)享受保障?！?978年聯(lián)合國(guó)的《阿拉木圖宣言》指出，每個(gè)國(guó)家都要實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)。20世紀(jì)80～90年代，聯(lián)合國(guó)多個(gè)國(guó)際組織的會(huì)議紛紛提出：每個(gè)國(guó)家都要使國(guó)民公平享受基本醫(yī)療保健服務(wù)，不分性別、年齡、職業(yè)、信仰等因素。我國(guó)憲法第四十五條也規(guī)定：中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。可見(jiàn)，醫(yī)療救助在保障公民的生存權(quán)、健康公平權(quán)領(lǐng)域起著不可替代的作用。

（二）反貧困的要求

貧困是全球性的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)難題，按照目前人均純收入2300元/年的國(guó)家扶貧標(biāo)準(zhǔn)，2013年底全國(guó)有貧困人口8249萬(wàn)，如果按照世界銀行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，我們的貧困人口可能超過(guò)2個(gè)億［1］。全國(guó)貧困人口規(guī)模大，貧困問(wèn)題程度深，反貧困形勢(shì)嚴(yán)峻。

反貧困，先要追究致貧的因素。經(jīng)濟(jì)學(xué)家岡納·繆爾達(dá)爾在《世界貧困的挑戰(zhàn)——世界反貧困大綱》中從社會(huì)結(jié)構(gòu)和文化因素方面發(fā)掘貧困的原因和擺脫貧困的途徑，他在經(jīng)濟(jì)、政治、制度、社會(huì)文化等廣泛的層面上研究欠發(fā)達(dá)國(guó)家貧困的原因，提出了循環(huán)累積因果關(guān)系理論：在一個(gè)動(dòng)態(tài)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中，一個(gè)因素發(fā)生變化會(huì)引起另一個(gè)因素發(fā)生相應(yīng)變化，強(qiáng)化原先的起始因素，周而復(fù)始，從而引致經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程沿原來(lái)的方向深化，這是一種“累積性的循環(huán)”［2］。我國(guó)的貧困致因可能涉及到自然、生態(tài)、資源、制度、基礎(chǔ)設(shè)施、教育、醫(yī)療衛(wèi)生等因素，其中，醫(yī)療衛(wèi)生因素值得特別關(guān)注：收入水平過(guò)低，人們的生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生等得不到保障——健康水平低下，人口和勞動(dòng)力的素質(zhì)低下——?jiǎng)趧?dòng)產(chǎn)出水平低，又進(jìn)一步引起收入水平的下降，造成“因貧致病，因病致貧”的貧困陷阱。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)貧困戶中，因病致貧率高達(dá)37.8%，因病致貧是農(nóng)村地區(qū)貧困的主要原因之一［3］。

發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿馬蒂亞·森認(rèn)為，貧困是權(quán)利的缺失與剝奪。貧困度量指標(biāo)的綜合性表明消除貧困不能僅僅依靠經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，更要關(guān)注窮人的各方面處境［4］。給生活處于低收入甚至貧困狀態(tài)的社會(huì)群體提供醫(yī)療保障，可促進(jìn)其人力資源的再生產(chǎn)，是一項(xiàng)必要并有效的反貧困措施。

（三）國(guó)家認(rèn)同的要求

社會(huì)保障政策既屬于經(jīng)濟(jì)政策的范疇，也屬于社會(huì)政策的范疇。在全球化背景下，轉(zhuǎn)型國(guó)家面臨的最基本的危機(jī)是民族國(guó)家認(rèn)同的危機(jī)［5］。平等、自由、人權(quán)、安全等普世主義理念已成為國(guó)際范圍內(nèi)預(yù)設(shè)性認(rèn)知的一部分。要實(shí)現(xiàn)國(guó)家認(rèn)同，政府就應(yīng)當(dāng)提供給國(guó)民平等、安全等感受，而社會(huì)保障就是一個(gè)能夠提供充分安全感的重要系統(tǒng)。

在社會(huì)保障體系中，醫(yī)療救助制度這項(xiàng)政策工具最初被政府作為醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充制度而實(shí)施。醫(yī)療救助是指對(duì)因經(jīng)濟(jì)困難而缺乏必需的醫(yī)療服務(wù)支付能力者提供一定經(jīng)濟(jì)支持的一種醫(yī)療保障形式，它的涵義將醫(yī)療救助視為一定程度滿足生活貧困人群衛(wèi)生需求的醫(yī)療保障形式之一。實(shí)踐中，醫(yī)療救助既是多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分，又是社會(huì)救助體系的重要部分。提供醫(yī)療救助，可以給國(guó)民帶來(lái)預(yù)設(shè)和實(shí)際的人身安全感。在國(guó)家認(rèn)同的建設(shè)方案中，醫(yī)療救助制度不可缺失。

二、現(xiàn)期醫(yī)療救助制度基本內(nèi)容

（一）實(shí)施主體及其角色設(shè)定

醫(yī)療救助是典型的公共產(chǎn)品，提供醫(yī)療救助是政府的一項(xiàng)基本職能。我國(guó)確立了政府主導(dǎo)、民政牽頭、部門協(xié)作、社會(huì)各界廣泛參與的醫(yī)療救助制度。各級(jí)地方政府制定社會(huì)救助部門聯(lián)席會(huì)議制度，有民政部門統(tǒng)籌管理，發(fā)改委會(huì)同人社部門、財(cái)政部門、衛(wèi)生部門等諸多機(jī)構(gòu)配合民政部門承擔(dān)財(cái)政撥付、提供醫(yī)療救助服務(wù)和與其他社會(huì)保障制度對(duì)接職能。此外，制度外的慈善組織也提供補(bǔ)充救助。

（二）政策對(duì)象

醫(yī)療救助屬于社會(huì)救助，它雖然以全體社會(huì)成員為潛在的救助對(duì)象，但實(shí)踐只是針對(duì)其中小部分弱勢(shì)群體。目前，我國(guó)醫(yī)療救助的常規(guī)對(duì)象主要是最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員，在某些地區(qū)，城鎮(zhèn)“三無(wú)”對(duì)象、孤殘兒童、重度（一、二級(jí)）殘疾人員及縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員也納入范圍。

對(duì)于本身不屬于上述幾類對(duì)象，而因遭遇突發(fā)事件、重大疾病、意外傷害或其他特殊原因使得家庭或個(gè)人驟然陷入醫(yī)療貧困，其他社會(huì)救助制度暫時(shí)無(wú)法覆蓋或救助之后基本生活暫時(shí)仍有嚴(yán)重困難的家庭或個(gè)人可納入到臨時(shí)救助對(duì)象中。臨時(shí)醫(yī)療救助包括面向所有醫(yī)療貧困的人群，臨時(shí)救助更關(guān)注公民醫(yī)療公平權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

（三）資金籌措和管理

我國(guó)的醫(yī)療救助是國(guó)家承擔(dān)主體責(zé)任，在資金籌措方面，農(nóng)村醫(yī)療救助資金來(lái)源以公共財(cái)政撥款為主，其他渠道（如福利彩票公益金、社會(huì)捐助等）為輔，在政府籌資結(jié)構(gòu)上，以地方財(cái)政支出為主，形成省、市和縣三級(jí)地方政府財(cái)政共同出資，中央財(cái)政給予專項(xiàng)補(bǔ)助的籌資格局。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行分賬核算，專項(xiàng)管理，專款專用。民政部門向同級(jí)財(cái)政部門提交撥款申請(qǐng)，財(cái)政部門審核后將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金由社?；饘糁苯又Ц兜蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)療救助對(duì)象。

（四）救助模式、方式、范圍、標(biāo)準(zhǔn)

目前，全國(guó)醫(yī)療救助模式在由“大病救助”向“綜合救助”模式過(guò)渡。

救助范圍包括資助參保、參合和直接救助，其中直接救助范圍包括20種重特大疾病和普通疾病。目前醫(yī)療救助資金的使用原則是，首先確保資助救助對(duì)象百分之百參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其次對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)等補(bǔ)償后，救助對(duì)象仍難以負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定（重大疾病和普通疾病的報(bào)銷規(guī)則不同）的醫(yī)療費(fèi)用給予二次救助，幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)。對(duì)因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，可直接給予救助。

救助方式以住院救助為主，同時(shí)兼顧門診救助。直接救助方式轉(zhuǎn)向“一站式”即時(shí)結(jié)算，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)先扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用和醫(yī)療救助補(bǔ)助的費(fèi)用，參保參合救助對(duì)象只需結(jié)清個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，避免了以往要求病患先墊資后報(bào)銷而造成的墊付費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重而放棄治療的弊端。

三、醫(yī)療救助制度實(shí)踐效果簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)

（一）制度的可及性

醫(yī)療救助制度的直接對(duì)象是弱勢(shì)群體，弱勢(shì)群體是個(gè)社會(huì)學(xué)概念，它的界定會(huì)隨社會(huì)變遷而調(diào)整。醫(yī)療救助對(duì)象不僅包括常規(guī)的對(duì)象——貧困人員和特殊困難人員，還通過(guò)臨時(shí)救助制度，賦予所有的公民在醫(yī)療貧困時(shí)享有救助資格的權(quán)利。從實(shí)然的角度看，醫(yī)療救助制度的可及性很高，據(jù)民政部網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)公告顯示，2014年10月全國(guó)合計(jì)救助13444594人次，2014年 11月全國(guó)合計(jì)救助14500503人次，2015年1月全國(guó)合計(jì)救助732315人次，2015年2月救助1358896人次。此外，慈善組織的參與提高了醫(yī)療救助制度的受惠廣度。如內(nèi)蒙古自治區(qū)重特大疾病慈善醫(yī)療救助專項(xiàng)基金已為1006名患者撥付了救助資金1605.54萬(wàn)元。

醫(yī)療救助仍然存在如下幾個(gè)方面的不足：救助資金主要依靠財(cái)政渠道，慈善事業(yè)貢獻(xiàn)度低，資金量影響到制度的可及率；公民對(duì)醫(yī)療救助政策知曉度并不充分，通常是由轄區(qū)社區(qū)、街道干部了解到某些困難群體的醫(yī)療救助需求時(shí)主動(dòng)告知辦理，而不是在發(fā)生醫(yī)療貧困時(shí)主動(dòng)尋求救助，一些公民因不知醫(yī)療救助政策而棄醫(yī)或轉(zhuǎn)而尋求費(fèi)用更少的診療方案，筆者在訪談中了解到，大部分政策對(duì)象并不清楚申請(qǐng)醫(yī)療救助的資格和程序。

（二）制度的有效性

救助部門通過(guò)資助救助對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、門診救助、住院救助等多種方式，提高了農(nóng)村貧困人口對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率。

資助參保、參合醫(yī)療救助，顯性結(jié)果是提高了參保參合率，其實(shí)用于此項(xiàng)目的資金支出的效果不限于資金本數(shù)，而具有乘數(shù)效應(yīng)。資助救助對(duì)象參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，應(yīng)繳納的個(gè)人參保參合費(fèi)用，農(nóng)村牧區(qū)特困人員和孤兒的給予全額資助，城鄉(xiāng)低保對(duì)象統(tǒng)一按50元標(biāo)準(zhǔn)給予資助。雖然民政部門支付的金額本身不大，但參保參合救助資金具有乘數(shù)效應(yīng)，給救助對(duì)象帶來(lái)的醫(yī)療補(bǔ)助的可能是巨大的：若不給于補(bǔ)助，有很大部分弱勢(shì)群體不參加醫(yī)保，一旦出現(xiàn)醫(yī)療需求，就要自己支付相當(dāng)于醫(yī)保保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)倍的醫(yī)療費(fèi)用。

門診救助和住院救助有較高的報(bào)銷比例和封頂線，具體由地方政府制定，這可直接解決救助對(duì)象的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。內(nèi)蒙古的實(shí)踐情況是：普通疾病住院醫(yī)療救助年救助封頂線不低于10000元，并隨籌資水平的提高而逐年提高；在2012年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2013年全面啟動(dòng)重特大疾病醫(yī)療救助工作，20種重特大疾病患者住院治療或門診放化療、透析、輸血治療的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民醫(yī)?；蚝献麽t(yī)保報(bào)銷和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用，按不低于70%的比例救助，政策范圍內(nèi)年救助封頂線不低于10萬(wàn)。直接救助方式采用“一站式”即時(shí)結(jié)算，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時(shí)先扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用和醫(yī)療救助補(bǔ)助的費(fèi)用，參保參合救助對(duì)象只需結(jié)清個(gè)人應(yīng)承擔(dān)部分，徹底解決了以往要求病患先墊資后報(bào)銷導(dǎo)致的墊付費(fèi)壓力過(guò)重而應(yīng)就診而未就診的弊端。

筆者通過(guò)在內(nèi)蒙古巴彥浩特的訪談，認(rèn)為醫(yī)療救助項(xiàng)目明顯提高了貧困人口患病后的就診率，其中，住院診療的比例提升比門診診療提升更為顯著。

整個(gè)社會(huì)救助系統(tǒng)在實(shí)施中都因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而存在一定程度不公平現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在對(duì)貧困及低收入身份的認(rèn)定上，一旦之前的資格認(rèn)定環(huán)節(jié)存在瑕疵，那么醫(yī)療救助也不可避免的存在不公平。

（三）制度運(yùn)行較穩(wěn)定，具有可持續(xù)性

表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是從政策對(duì)象視角出發(fā)，該制度試點(diǎn)以來(lái)的十年間，政府不斷完善政策體系，使得萬(wàn)千弱勢(shì)群體受益，切實(shí)保障了公民的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)，也促進(jìn)人力資源的修復(fù)和再生產(chǎn)，所以民眾認(rèn)可、支持發(fā)展這項(xiàng)救助政策。二是從政府視角出發(fā)，政府有保證人人享有基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，并且從國(guó)家層面看，建立醫(yī)療救助制度所需資金處在財(cái)政籌資能力可承受的范圍之內(nèi)。據(jù)民政部網(wǎng)站統(tǒng)計(jì)公告顯示，2013年各級(jí)財(cái)政共支出資助參保資金14.4億元；各級(jí)財(cái)政共支出資助參合資金30.0億元；各級(jí)財(cái)政共支出直接醫(yī)療救助資金180.5億元。三項(xiàng)合計(jì)，2013年各級(jí)財(cái)政共支出224.9億元用于醫(yī)療救助事業(yè)，而當(dāng)年全國(guó)財(cái)政收入為129143億元，醫(yī)療救助支出占財(cái)政收入的比例約為0.17%。建立綜合型醫(yī)療救助制度在財(cái)政上是可持續(xù)的。

（四）制度的運(yùn)行成本

制度的運(yùn)行成本主要指管理成本，包括日常辦公經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)。醫(yī)療救助業(yè)務(wù)由民政部門和其他十幾個(gè)相關(guān)行政部門經(jīng)辦，由現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)和人員承擔(dān)職責(zé)，不單設(shè)組織，這樣，壓縮了行政支出。但由于醫(yī)療救助制度處于創(chuàng)新期，制度制定、政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、調(diào)研督查等日常管理工作需要一些額外的小額資金投入。如內(nèi)蒙古自治區(qū)于2014年11月提前下?lián)?015年困難旗縣社會(huì)救助工作補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)437萬(wàn)元，對(duì)全區(qū)31個(gè)國(guó)家級(jí)貧困旗縣和26個(gè)自治區(qū)級(jí)貧困旗縣社會(huì)救助工作經(jīng)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助［6］。

不單設(shè)組織機(jī)構(gòu)體系，一方面減少了管理的直接經(jīng)濟(jì)成本，但由于參與部門多，管理模式天然的存在效率低下的可能，帶來(lái)了政策執(zhí)行偏差及其引致的政府公信力的損害等隱性社會(huì)成本。

四、關(guān)于制度可持續(xù)實(shí)踐的討論與思考

（一）關(guān)于醫(yī)療救助中政府的責(zé)任

我國(guó)政府在社會(huì)保障中傾向于有限政府模式，即對(duì)政府承擔(dān)的責(zé)任種類和份額有明確界定。在社會(huì)保障體系中，各項(xiàng)目因功能和對(duì)象不同，政府承擔(dān)的責(zé)任不同，其中，醫(yī)療救助項(xiàng)目面對(duì)的都是陷入生存危機(jī)的社會(huì)最困難的群體，為了維護(hù)社會(huì)的公平穩(wěn)定，政府在社會(huì)救助中理應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。國(guó)家定位是建立政府主導(dǎo)、民政牽頭、部門協(xié)作、社會(huì)各界廣泛參與的醫(yī)療救助制度。筆者認(rèn)為，“政府主導(dǎo)”應(yīng)是遠(yuǎn)期的定位，在現(xiàn)階段我國(guó)的公民社會(huì)發(fā)展不成熟，社會(huì)組織、慈善事業(yè)剛剛起步，在籌資和管理方面能夠發(fā)揮的作用微乎其微，所以目前醫(yī)療救助模式稱“政府包辦”更為準(zhǔn)確。這樣可以更加明確政府的責(zé)任：即期全部的財(cái)政責(zé)任、立法責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任，還有培育公民社會(huì)和推動(dòng)慈善事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略責(zé)任。

從醫(yī)療救助制度運(yùn)行的根本需要來(lái)看，財(cái)政責(zé)任是政府在醫(yī)療救助中的“第一”責(zé)任，而明確政府財(cái)政責(zé)任中一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是劃分中央與地方政府的財(cái)政責(zé)任。政府間包括社會(huì)救助在內(nèi)的收入再分配職責(zé)劃分，有集權(quán)與分權(quán)兩種不同的理論主張。中央政府強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化地方政府責(zé)任，地方各級(jí)財(cái)政特別是省級(jí)財(cái)政要切實(shí)增加投入。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)在社會(huì)保障領(lǐng)域的公共投入主要由地方政府解決，地方政府普遍認(rèn)為資金的緣由限制了醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展。布雷斯韋特指出，什么是最優(yōu)的社會(huì)救助管理與支出分擔(dān)模式，要依據(jù)國(guó)家的具體情況而定，地區(qū)收入差距大的國(guó)家，更適合實(shí)行中央籌資，以保證地區(qū)平等［7］。在中國(guó)現(xiàn)行財(cái)稅體制及地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的背景下，地方統(tǒng)籌導(dǎo)致地區(qū)間的社會(huì)福利水平差距較大。在醫(yī)療救助中，中央政府應(yīng)發(fā)揮更積極的財(cái)政職能。

（二）關(guān)于醫(yī)療救助制度的政策對(duì)象界定

在中央和各級(jí)地方政府各部門發(fā)布的關(guān)于醫(yī)療救助的文件中，常見(jiàn)的對(duì)醫(yī)療救助的對(duì)象的表述有，“對(duì)無(wú)支付能力的危急患者實(shí)行醫(yī)療救助”，“對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助”，對(duì)困難群眾實(shí)行醫(yī)療救助，滿足其基本醫(yī)療服務(wù)需求。嚴(yán)格講，這三種表述并不是同一的，“貧困家庭成員”限于低保戶和五保戶，享有資格以之前家庭收入調(diào)查為前提，“經(jīng)濟(jì)困難家庭人員”在“貧困家庭成員”的基礎(chǔ)上納入了低收入家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員，享有資格以之前家庭收入調(diào)查和其他特殊情形為前提，“無(wú)支付能力的危急患者”則關(guān)注即期的支付能力以及基本醫(yī)療需求而不強(qiáng)調(diào)其之前的家庭經(jīng)濟(jì)狀況。公共政策執(zhí)行之前必須明確政策執(zhí)行對(duì)象，其根本的問(wèn)題是：醫(yī)療救助保障的是貧困群體的醫(yī)療權(quán)還是全體國(guó)民的醫(yī)療權(quán)？前述《世界人權(quán)宣言》第二十五條內(nèi)容表明人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn)，那么醫(yī)療救助的對(duì)象也應(yīng)擴(kuò)展到無(wú)能力支付基本醫(yī)療服務(wù)的全民。

目前在實(shí)施醫(yī)療救助時(shí)，管理部門為降低管理成本，減少審查環(huán)節(jié)，往往以低保標(biāo)準(zhǔn)作為接受救助的條件，將專項(xiàng)分類救助待遇與屬于長(zhǎng)期生活救助范疇的最低生活保障待遇關(guān)聯(lián)起來(lái)。這個(gè)做法值得商榷。醫(yī)療救助項(xiàng)目本身以消除由于發(fā)生了不可避免的大宗醫(yī)療支出而導(dǎo)致醫(yī)療需求無(wú)法繼續(xù)的貧困現(xiàn)象為目標(biāo)，因此，其救助資格標(biāo)準(zhǔn)不能簡(jiǎn)單套用基本生活救助資格標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)側(cè)重考察申請(qǐng)人在該特定境況下的實(shí)際救助需求，對(duì)支出給予部分補(bǔ)償。救助資格標(biāo)準(zhǔn)與基本生活救助資格標(biāo)準(zhǔn)脫鉤，主要考慮支出型貧困群體的實(shí)際需要，切實(shí)提高醫(yī)療救助的有效性。對(duì)于住院或大病重病救助，合適的收入標(biāo)準(zhǔn)還有待研究，因?yàn)榇蟛?duì)家庭經(jīng)濟(jì)沖擊更為嚴(yán)重。

（三）關(guān)于重特大疾病醫(yī)療救助內(nèi)容和項(xiàng)目

很多地方的重特大疾病醫(yī)療救助本身存在制度性的社會(huì)排斥。以內(nèi)蒙古例，對(duì)農(nóng)村牧區(qū)特困人員、城鎮(zhèn)“三無(wú)”對(duì)象和孤兒，城鄉(xiāng)低保對(duì)象，不限病種；于其他對(duì)象，救助的病種采用了封閉目錄，限于明確的二十種大病的名稱。這二十種大病是損害嚴(yán)重治療費(fèi)用高昂的常見(jiàn)病，是政府最迫切需要救助的范圍，目的是為了確保有限的資金用于救助貧困家庭主要的健康問(wèn)題。但是，ICD國(guó)際疾病分類的分類條目己達(dá)萬(wàn)種，還有很多重大病不能受到重特大疾病醫(yī)療救助，而只能申請(qǐng)其他救助力度較小的醫(yī)療救助。拿住院來(lái)說(shuō)，救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用，普通疾病住院醫(yī)療救助根據(jù)主體身份不同，按不低于65%或50%的比例給予救助，年救助封頂線不低于1萬(wàn)元；20種重大疾病以外的其他重大疾病在區(qū)內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次住院治療費(fèi)用（醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用）超過(guò)3萬(wàn)元的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用，按照重大疾病的救助比例實(shí)施救助，年救助封頂線不低于5萬(wàn)元；在區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的年救助封頂線不超過(guò)3萬(wàn)元；重特大疾病醫(yī)療救助救助對(duì)象按不低于70%的比例救助，政策范圍內(nèi)年救助封頂線不低于10萬(wàn)，可見(jiàn)，普通疾病和目錄外的其他重大疾病的報(bào)銷金額是明顯低于重特大疾病的，建議將病種目錄由封閉式調(diào)整為開(kāi)放式，由獨(dú)立的非政府專業(yè)機(jī)構(gòu)為其他重大疾病病種的基本治療費(fèi)用估值，若超過(guò)政府劃定的起付線則也納入救助范圍。也就是說(shuō)，能否救助不取決于得什么病，而在于得的病的基本治療費(fèi)用支出評(píng)估。

（四）關(guān)于提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

國(guó)內(nèi)很多社會(huì)救助政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者有一些限定。仍以內(nèi)蒙古為例，對(duì)于20種重大疾病以外的其他重大疾病在省內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次住院治療費(fèi)用超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)的，按照重大疾病的救助比例實(shí)施救助。這樣的做法，排除了基層醫(yī)院的參與：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部屬于一級(jí)醫(yī)院，不滿足二級(jí)醫(yī)院的要求，有待商榷。內(nèi)蒙古的公共衛(wèi)生資源稀缺并且分布不均等，高等級(jí)醫(yī)院資源尤其緊張，醫(yī)改中有一項(xiàng)內(nèi)容就是將病患向基層醫(yī)院分流。事實(shí)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在解決貧困人口的醫(yī)療問(wèn)題上能起到一定作用:通過(guò)提供適宜技術(shù)和基本藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠以較低的價(jià)格實(shí)現(xiàn)診療目標(biāo)，避免了不必要的資源浪費(fèi)。以社區(qū)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，完全可以勝任重大疾病在高等級(jí)醫(yī)院確定診療方案后的日常治療。民政部門可將醫(yī)療救助的重心下移到社區(qū)，但還需要加強(qiáng)部門間的合作。醫(yī)療服務(wù)提供者既可以是公立性質(zhì)的，也可以是私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由政府遵循市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制購(gòu)買社會(huì)組織的醫(yī)療服務(wù)可以提高效益。

（五）關(guān)于醫(yī)療救助管理能力

各地醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和相關(guān)保障制度信息管理平臺(tái)，為救助對(duì)象提供“一站式”服務(wù)，并通過(guò)信息管理平臺(tái)逐步實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，為醫(yī)療救助對(duì)象提供便捷服務(wù)。

醫(yī)療救助主要依托社區(qū)進(jìn)行，社區(qū)工作者的配置和專業(yè)素養(yǎng)的高低，對(duì)政策效果有直接影響。我國(guó)的社會(huì)工作和社會(huì)保障專業(yè)起步較晚，培養(yǎng)的人才并不多，導(dǎo)致社區(qū)工作人員數(shù)量不足，大多數(shù)社會(huì)工作者未受過(guò)專業(yè)高等教育，一般都是從其它崗位轉(zhuǎn)任，接受短期職業(yè)培訓(xùn)即上崗。以內(nèi)蒙古民政網(wǎng)刊發(fā)的要求各地加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦能力建設(shè)的簡(jiǎn)訊為例，其內(nèi)容為：各旗縣（市、區(qū)）要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，充實(shí)工作力量，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)改革閑置人員中選配工作能力強(qiáng)且有責(zé)任心的人員從事醫(yī)療救助工作，救助對(duì)象超萬(wàn)人的要配備2—3名工作人員，萬(wàn)人以下的配備1—2名工作人員［8］。從這條簡(jiǎn)訊可以看出，政府對(duì)工作人員的要求只有量而未涉及到質(zhì)。短期內(nèi)看，這些工作人員能完成上級(jí)指示的基本工作，但缺乏體系的專業(yè)理念，很少主動(dòng)地思考救助工作的發(fā)展。要加快社會(huì)救助人才隊(duì)伍建設(shè)，需要吸收高等專業(yè)人才，有計(jì)劃分層次的為在職人員進(jìn)行培訓(xùn)。此外，可借助外力，和高校、科研機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織建立人才交流機(jī)制。

在甄別合乎標(biāo)準(zhǔn)的受益人的過(guò)程中存在現(xiàn)實(shí)的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。政府要建立就業(yè)、社保、住房公積金、房產(chǎn)、工商登記、稅收等相關(guān)信息共享平臺(tái)，盡快將社會(huì)救助相關(guān)信息納入國(guó)家征信體系，對(duì)于違規(guī)申報(bào)者的處理不應(yīng)僅限于清退，剝奪其一些相關(guān)聯(lián)的社會(huì)權(quán)利，提高騙取社會(huì)救助的機(jī)會(huì)成本。

（六）關(guān)于醫(yī)療救助政策環(huán)境的優(yōu)化

醫(yī)療救助是項(xiàng)公益性事業(yè)，享有醫(yī)療救助是一項(xiàng)基本的公民權(quán)，這項(xiàng)政策理應(yīng)人人知曉，訪談中筆者了解到大多數(shù)低保戶不清楚 “什么人可以得到救助”、“如何申請(qǐng)審批救助”，不積極主張權(quán)利，影響政策的可及性和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。如內(nèi)蒙古巴彥浩特一戶低保戶家庭，母親M與女兒N兩人均享受低保政策，N患有精神病，在發(fā)作期，N到外地精神病院就醫(yī)，因不知醫(yī)療救助政策所以當(dāng)時(shí)M自付費(fèi)用并且未索要報(bào)銷憑證。后來(lái)M和社區(qū)工作人員閑聊提及看病一事，社區(qū)人員告知可申請(qǐng)醫(yī)療救助，M這才又到醫(yī)院開(kāi)具報(bào)銷憑據(jù)。即使按照流程接收到了救助款，事后M仍然不知此救助的名目和來(lái)源，只當(dāng)是民政部門的一次特殊照顧。從民政部門的網(wǎng)站和其他媒體上都能找到民政部門對(duì)醫(yī)療救助的宣傳工作記錄，為何又會(huì)有很多政策對(duì)象不清楚政策。

對(duì)于影響公共政策有效執(zhí)行的因素，美國(guó)學(xué)者smith提出了“四因素論”，認(rèn)為在政策執(zhí)行過(guò)程中所牽涉到的重大因素包括理想的政策本身、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體和環(huán)境四者。具體地說(shuō)，政策內(nèi)容、政策形式，執(zhí)行機(jī)關(guān)的層級(jí)、結(jié)構(gòu)與人員、主管領(lǐng)導(dǎo)的能力、執(zhí)行主體的能力，目標(biāo)群體的組織化程度，政府公信力、文化社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境等均是政策執(zhí)行過(guò)程中可能影響其效果的因素。因此，從政策分析的視角可以找到前述問(wèn)題的根源：一是民眾——潛在的目標(biāo)群體沒(méi)有主動(dòng)學(xué)習(xí)政策的習(xí)慣。二是執(zhí)行機(jī)關(guān)溝通的方式影響效果，困難群體通常由于年齡、身體、社會(huì)等因素而表現(xiàn)出文化水平較差，學(xué)習(xí)能力有限的特征，文本形式的信息傳播方式不適用于他們。工作中要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，從政府作用、個(gè)人權(quán)利、家庭責(zé)任、社會(huì)參與等方面，多角度宣傳醫(yī)療救助的功能定位和制度特點(diǎn)，引導(dǎo)社會(huì)公眾理解、支持救助工作，發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，營(yíng)造良好社會(huì)輿論氛圍。政策宣傳普及可采用群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的途徑和形式，在全社會(huì)廣為宣傳，讓其身邊人人再來(lái)講給政策對(duì)象，社區(qū)可給低保戶召開(kāi)宣講會(huì)，用通俗易懂的形式結(jié)合實(shí)例講解其可享受的所有保障政策。

結(jié)語(yǔ)

綜之，醫(yī)療救助制度的建立有保障人權(quán)、反貧困和國(guó)家認(rèn)同的理論根據(jù)，政策實(shí)施十余年來(lái)，制度運(yùn)行平穩(wěn)，效益顯見(jiàn)，具有良好的可持續(xù)性。但仍有突出問(wèn)題需要深入思考，問(wèn)題的根本在于：醫(yī)療救助中政府責(zé)任的多少定位以及政府如何承擔(dān)責(zé)任。從國(guó)家的層面來(lái)看，茲認(rèn)為政府要以更積極的姿態(tài)投入醫(yī)療救助，保障財(cái)政投入、加強(qiáng)監(jiān)管、引導(dǎo)培育社會(huì)組織、協(xié)調(diào)與其他社會(huì)保障項(xiàng)目的對(duì)接，同時(shí)社會(huì)要加大資金和人文環(huán)境方面的支持，培育陽(yáng)光的政策環(huán)境，共同推動(dòng)醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療健康權(quán)的普惠。

［1］沈靜文.我國(guó)仍有兩億多貧困人口［EB/OL］.http://china.cnr.cn/yaowen/201410/t20141017_516612258.shtml.

［2］岡納·繆爾達(dá)爾.世界貧困的挑戰(zhàn)：世界反貧困大綱［M］.北京：北京經(jīng)濟(jì)學(xué)院出版社，1991.

［3］王虔.中國(guó)農(nóng)村貧困戶因病致貧率高達(dá)37.8%［EB/OL］.http://www.china.com.cn/news/txt/2014 -10/16/content_33785801.htm，2014-10-16.

［4］阿瑪?shù)賮啞ど?經(jīng)濟(jì)學(xué)與倫理學(xué)［M］.北京：商務(wù)印務(wù)館，2000.

［5］孫光德，董克用.社會(huì)保障概論［M］.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2012.

［6］內(nèi)蒙古民政網(wǎng).內(nèi)蒙古自治區(qū)下?lián)芾щy旗縣社會(huì)救助工作補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)437萬(wàn)元［EB/OL］.http://www.northnews.cn/2014/1113/1783418.shtml.

［7］轉(zhuǎn)引自：楊紅燕.中央與地方政府間社會(huì)救助支出責(zé)任劃分——理論基礎(chǔ)、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與改革思路［J］.中國(guó)軟科學(xué)，2011（01）.

［8］中國(guó)民政網(wǎng).內(nèi)蒙古要求各地加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦能力建設(shè) 切實(shí)提高為民服務(wù)水平［EB/OL］.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/dfxx/ttxx/201408/20140800686297.shtml.