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    源起、實(shí)踐與評價:醫(yī)療救助制度探析

    2015-04-09 06:08:58內(nèi)蒙古師范大學(xué)內(nèi)蒙古呼和浩特00058北方民族大學(xué)寧夏銀川7500
    四川行政學(xué)院學(xué)報 2015年5期
    關(guān)鍵詞:制度

    文 (.內(nèi)蒙古師范大學(xué),內(nèi)蒙古呼和浩特 00058;.北方民族大學(xué),寧夏銀川 7500)

    貧困是全球性的社會問題,我國的貧困問題仍然十分嚴(yán)峻。由于貧困人口的經(jīng)濟(jì)承受力和健康狀況都比較脆弱,貧困人群一旦患病,極易陷入“貧困陷阱”。政府對貧困人口提供醫(yī)療救助是幫助貧困人口擺脫“貧易病,病愈貧”惡性循環(huán)的重要途徑。2003年11月,民政部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合制定《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》,農(nóng)村醫(yī)療救助工作開始起步。2005年3月,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)有關(guān)建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見,城市醫(yī)療救助試點(diǎn)工作展開。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度經(jīng)歷了從試點(diǎn)探索到全面推進(jìn),從制度建立到逐步完善的過程。目前,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度已在全國全面建立。醫(yī)療救助制度的實(shí)踐已屆十年,而針對這項投入大、對象廣、社會影響深的公共政策的研究卻不充分。筆者從醫(yī)療救助制度的理論源起入手,梳理現(xiàn)期醫(yī)療救助制度,并試對制度運(yùn)行進(jìn)行初步評價,在此基礎(chǔ)上探討全國醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題,有助于制度良性發(fā)展。

    一、醫(yī)療救助制度的源起

    (一)保護(hù)人權(quán)的要求

    1948年,聯(lián)合國大會通過的《世界人權(quán)宣言》,第二十五條規(guī)定:“人人有權(quán)享受為維持他本人和家庭的和福利所需的生活水準(zhǔn),包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務(wù);在遭受失業(yè)、疾病、殘廢、守寡、衰老或其他不能控制的情況下喪失謀生能力時,有權(quán)享受保障?!?978年聯(lián)合國的《阿拉木圖宣言》指出,每個國家都要實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的目標(biāo)。20世紀(jì)80~90年代,聯(lián)合國多個國際組織的會議紛紛提出:每個國家都要使國民公平享受基本醫(yī)療保健服務(wù),不分性別、年齡、職業(yè)、信仰等因素。我國憲法第四十五條也規(guī)定:中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下,有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)??梢姡t(yī)療救助在保障公民的生存權(quán)、健康公平權(quán)領(lǐng)域起著不可替代的作用。

    (二)反貧困的要求

    貧困是全球性的經(jīng)濟(jì)及社會難題,按照目前人均純收入2300元/年的國家扶貧標(biāo)準(zhǔn),2013年底全國有貧困人口8249萬,如果按照世界銀行標(biāo)準(zhǔn)計算,我們的貧困人口可能超過2個億[1]。全國貧困人口規(guī)模大,貧困問題程度深,反貧困形勢嚴(yán)峻。

    反貧困,先要追究致貧的因素。經(jīng)濟(jì)學(xué)家岡納·繆爾達(dá)爾在《世界貧困的挑戰(zhàn)——世界反貧困大綱》中從社會結(jié)構(gòu)和文化因素方面發(fā)掘貧困的原因和擺脫貧困的途徑,他在經(jīng)濟(jì)、政治、制度、社會文化等廣泛的層面上研究欠發(fā)達(dá)國家貧困的原因,提出了循環(huán)累積因果關(guān)系理論:在一個動態(tài)的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中,一個因素發(fā)生變化會引起另一個因素發(fā)生相應(yīng)變化,強(qiáng)化原先的起始因素,周而復(fù)始,從而引致經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程沿原來的方向深化,這是一種“累積性的循環(huán)”[2]。我國的貧困致因可能涉及到自然、生態(tài)、資源、制度、基礎(chǔ)設(shè)施、教育、醫(yī)療衛(wèi)生等因素,其中,醫(yī)療衛(wèi)生因素值得特別關(guān)注:收入水平過低,人們的生活質(zhì)量、營養(yǎng)、衛(wèi)生等得不到保障——健康水平低下,人口和勞動力的素質(zhì)低下——勞動產(chǎn)出水平低,又進(jìn)一步引起收入水平的下降,造成“因貧致病,因病致貧”的貧困陷阱。我國農(nóng)村地區(qū)貧困戶中,因病致貧率高達(dá)37.8%,因病致貧是農(nóng)村地區(qū)貧困的主要原因之一[3]。

    發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿馬蒂亞·森認(rèn)為,貧困是權(quán)利的缺失與剝奪。貧困度量指標(biāo)的綜合性表明消除貧困不能僅僅依靠經(jīng)濟(jì)增長,更要關(guān)注窮人的各方面處境[4]。給生活處于低收入甚至貧困狀態(tài)的社會群體提供醫(yī)療保障,可促進(jìn)其人力資源的再生產(chǎn),是一項必要并有效的反貧困措施。

    (三)國家認(rèn)同的要求

    社會保障政策既屬于經(jīng)濟(jì)政策的范疇,也屬于社會政策的范疇。在全球化背景下,轉(zhuǎn)型國家面臨的最基本的危機(jī)是民族國家認(rèn)同的危機(jī)[5]。平等、自由、人權(quán)、安全等普世主義理念已成為國際范圍內(nèi)預(yù)設(shè)性認(rèn)知的一部分。要實(shí)現(xiàn)國家認(rèn)同,政府就應(yīng)當(dāng)提供給國民平等、安全等感受,而社會保障就是一個能夠提供充分安全感的重要系統(tǒng)。

    在社會保障體系中,醫(yī)療救助制度這項政策工具最初被政府作為醫(yī)療保險的補(bǔ)充制度而實(shí)施。醫(yī)療救助是指對因經(jīng)濟(jì)困難而缺乏必需的醫(yī)療服務(wù)支付能力者提供一定經(jīng)濟(jì)支持的一種醫(yī)療保障形式,它的涵義將醫(yī)療救助視為一定程度滿足生活貧困人群衛(wèi)生需求的醫(yī)療保障形式之一。實(shí)踐中,醫(yī)療救助既是多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分,又是社會救助體系的重要部分。提供醫(yī)療救助,可以給國民帶來預(yù)設(shè)和實(shí)際的人身安全感。在國家認(rèn)同的建設(shè)方案中,醫(yī)療救助制度不可缺失。

    二、現(xiàn)期醫(yī)療救助制度基本內(nèi)容

    (一)實(shí)施主體及其角色設(shè)定

    醫(yī)療救助是典型的公共產(chǎn)品,提供醫(yī)療救助是政府的一項基本職能。我國確立了政府主導(dǎo)、民政牽頭、部門協(xié)作、社會各界廣泛參與的醫(yī)療救助制度。各級地方政府制定社會救助部門聯(lián)席會議制度,有民政部門統(tǒng)籌管理,發(fā)改委會同人社部門、財政部門、衛(wèi)生部門等諸多機(jī)構(gòu)配合民政部門承擔(dān)財政撥付、提供醫(yī)療救助服務(wù)和與其他社會保障制度對接職能。此外,制度外的慈善組織也提供補(bǔ)充救助。

    (二)政策對象

    醫(yī)療救助屬于社會救助,它雖然以全體社會成員為潛在的救助對象,但實(shí)踐只是針對其中小部分弱勢群體。目前,我國醫(yī)療救助的常規(guī)對象主要是最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員,在某些地區(qū),城鎮(zhèn)“三無”對象、孤殘兒童、重度(一、二級)殘疾人員及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員也納入范圍。

    對于本身不屬于上述幾類對象,而因遭遇突發(fā)事件、重大疾病、意外傷害或其他特殊原因使得家庭或個人驟然陷入醫(yī)療貧困,其他社會救助制度暫時無法覆蓋或救助之后基本生活暫時仍有嚴(yán)重困難的家庭或個人可納入到臨時救助對象中。臨時醫(yī)療救助包括面向所有醫(yī)療貧困的人群,臨時救助更關(guān)注公民醫(yī)療公平權(quán)的實(shí)現(xiàn)。

    (三)資金籌措和管理

    我國的醫(yī)療救助是國家承擔(dān)主體責(zé)任,在資金籌措方面,農(nóng)村醫(yī)療救助資金來源以公共財政撥款為主,其他渠道(如福利彩票公益金、社會捐助等)為輔,在政府籌資結(jié)構(gòu)上,以地方財政支出為主,形成省、市和縣三級地方政府財政共同出資,中央財政給予專項補(bǔ)助的籌資格局。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶,實(shí)行分賬核算,專項管理,??顚S谩C裾块T向同級財政部門提交撥款申請,財政部門審核后將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金由社?;饘糁苯又Ц兜蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店或醫(yī)療救助對象。

    (四)救助模式、方式、范圍、標(biāo)準(zhǔn)

    目前,全國醫(yī)療救助模式在由“大病救助”向“綜合救助”模式過渡。

    救助范圍包括資助參保、參合和直接救助,其中直接救助范圍包括20種重特大疾病和普通疾病。目前醫(yī)療救助資金的使用原則是,首先確保資助救助對象百分之百參加基本醫(yī)療保險,其次對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和商業(yè)保險等補(bǔ)償后,救助對象仍難以負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定(重大疾病和普通疾病的報銷規(guī)則不同)的醫(yī)療費(fèi)用給予二次救助,幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療服務(wù)。對因各種原因未能參加基本醫(yī)療保險的救助對象個人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用,可直接給予救助。

    救助方式以住院救助為主,同時兼顧門診救助。直接救助方式轉(zhuǎn)向“一站式”即時結(jié)算,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時先扣除基本醫(yī)療保險報銷費(fèi)用和醫(yī)療救助補(bǔ)助的費(fèi)用,參保參合救助對象只需結(jié)清個人應(yīng)承擔(dān)部分,避免了以往要求病患先墊資后報銷而造成的墊付費(fèi)負(fù)擔(dān)過重而放棄治療的弊端。

    三、醫(yī)療救助制度實(shí)踐效果簡要評價

    (一)制度的可及性

    醫(yī)療救助制度的直接對象是弱勢群體,弱勢群體是個社會學(xué)概念,它的界定會隨社會變遷而調(diào)整。醫(yī)療救助對象不僅包括常規(guī)的對象——貧困人員和特殊困難人員,還通過臨時救助制度,賦予所有的公民在醫(yī)療貧困時享有救助資格的權(quán)利。從實(shí)然的角度看,醫(yī)療救助制度的可及性很高,據(jù)民政部網(wǎng)站統(tǒng)計公告顯示,2014年10月全國合計救助13444594人次,2014年 11月全國合計救助14500503人次,2015年1月全國合計救助732315人次,2015年2月救助1358896人次。此外,慈善組織的參與提高了醫(yī)療救助制度的受惠廣度。如內(nèi)蒙古自治區(qū)重特大疾病慈善醫(yī)療救助專項基金已為1006名患者撥付了救助資金1605.54萬元。

    醫(yī)療救助仍然存在如下幾個方面的不足:救助資金主要依靠財政渠道,慈善事業(yè)貢獻(xiàn)度低,資金量影響到制度的可及率;公民對醫(yī)療救助政策知曉度并不充分,通常是由轄區(qū)社區(qū)、街道干部了解到某些困難群體的醫(yī)療救助需求時主動告知辦理,而不是在發(fā)生醫(yī)療貧困時主動尋求救助,一些公民因不知醫(yī)療救助政策而棄醫(yī)或轉(zhuǎn)而尋求費(fèi)用更少的診療方案,筆者在訪談中了解到,大部分政策對象并不清楚申請醫(yī)療救助的資格和程序。

    (二)制度的有效性

    救助部門通過資助救助對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、門診救助、住院救助等多種方式,提高了農(nóng)村貧困人口對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率。

    資助參保、參合醫(yī)療救助,顯性結(jié)果是提高了參保參合率,其實(shí)用于此項目的資金支出的效果不限于資金本數(shù),而具有乘數(shù)效應(yīng)。資助救助對象參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療,應(yīng)繳納的個人參保參合費(fèi)用,農(nóng)村牧區(qū)特困人員和孤兒的給予全額資助,城鄉(xiāng)低保對象統(tǒng)一按50元標(biāo)準(zhǔn)給予資助。雖然民政部門支付的金額本身不大,但參保參合救助資金具有乘數(shù)效應(yīng),給救助對象帶來的醫(yī)療補(bǔ)助的可能是巨大的:若不給于補(bǔ)助,有很大部分弱勢群體不參加醫(yī)保,一旦出現(xiàn)醫(yī)療需求,就要自己支付相當(dāng)于醫(yī)保保險費(fèi)數(shù)倍的醫(yī)療費(fèi)用。

    門診救助和住院救助有較高的報銷比例和封頂線,具體由地方政府制定,這可直接解決救助對象的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。內(nèi)蒙古的實(shí)踐情況是:普通疾病住院醫(yī)療救助年救助封頂線不低于10000元,并隨籌資水平的提高而逐年提高;在2012年試點(diǎn)基礎(chǔ)上,2013年全面啟動重特大疾病醫(yī)療救助工作,20種重特大疾病患者住院治療或門診放化療、透析、輸血治療的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民醫(yī)保或合作醫(yī)保報銷和城鄉(xiāng)居民大病保險報銷后,屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用,按不低于70%的比例救助,政策范圍內(nèi)年救助封頂線不低于10萬。直接救助方式采用“一站式”即時結(jié)算,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算時先扣除基本醫(yī)療保險報銷費(fèi)用和醫(yī)療救助補(bǔ)助的費(fèi)用,參保參合救助對象只需結(jié)清個人應(yīng)承擔(dān)部分,徹底解決了以往要求病患先墊資后報銷導(dǎo)致的墊付費(fèi)壓力過重而應(yīng)就診而未就診的弊端。

    筆者通過在內(nèi)蒙古巴彥浩特的訪談,認(rèn)為醫(yī)療救助項目明顯提高了貧困人口患病后的就診率,其中,住院診療的比例提升比門診診療提升更為顯著。

    整個社會救助系統(tǒng)在實(shí)施中都因為信息不對稱而存在一定程度不公平現(xiàn)象,主要表現(xiàn)在對貧困及低收入身份的認(rèn)定上,一旦之前的資格認(rèn)定環(huán)節(jié)存在瑕疵,那么醫(yī)療救助也不可避免的存在不公平。

    (三)制度運(yùn)行較穩(wěn)定,具有可持續(xù)性

    表現(xiàn)在兩個方面:一是從政策對象視角出發(fā),該制度試點(diǎn)以來的十年間,政府不斷完善政策體系,使得萬千弱勢群體受益,切實(shí)保障了公民的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán),也促進(jìn)人力資源的修復(fù)和再生產(chǎn),所以民眾認(rèn)可、支持發(fā)展這項救助政策。二是從政府視角出發(fā),政府有保證人人享有基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé),并且從國家層面看,建立醫(yī)療救助制度所需資金處在財政籌資能力可承受的范圍之內(nèi)。據(jù)民政部網(wǎng)站統(tǒng)計公告顯示,2013年各級財政共支出資助參保資金14.4億元;各級財政共支出資助參合資金30.0億元;各級財政共支出直接醫(yī)療救助資金180.5億元。三項合計,2013年各級財政共支出224.9億元用于醫(yī)療救助事業(yè),而當(dāng)年全國財政收入為129143億元,醫(yī)療救助支出占財政收入的比例約為0.17%。建立綜合型醫(yī)療救助制度在財政上是可持續(xù)的。

    (四)制度的運(yùn)行成本

    制度的運(yùn)行成本主要指管理成本,包括日常辦公經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)。醫(yī)療救助業(yè)務(wù)由民政部門和其他十幾個相關(guān)行政部門經(jīng)辦,由現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)和人員承擔(dān)職責(zé),不單設(shè)組織,這樣,壓縮了行政支出。但由于醫(yī)療救助制度處于創(chuàng)新期,制度制定、政策宣傳、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、調(diào)研督查等日常管理工作需要一些額外的小額資金投入。如內(nèi)蒙古自治區(qū)于2014年11月提前下?lián)?015年困難旗縣社會救助工作補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)437萬元,對全區(qū)31個國家級貧困旗縣和26個自治區(qū)級貧困旗縣社會救助工作經(jīng)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助[6]。

    不單設(shè)組織機(jī)構(gòu)體系,一方面減少了管理的直接經(jīng)濟(jì)成本,但由于參與部門多,管理模式天然的存在效率低下的可能,帶來了政策執(zhí)行偏差及其引致的政府公信力的損害等隱性社會成本。

    四、關(guān)于制度可持續(xù)實(shí)踐的討論與思考

    (一)關(guān)于醫(yī)療救助中政府的責(zé)任

    我國政府在社會保障中傾向于有限政府模式,即對政府承擔(dān)的責(zé)任種類和份額有明確界定。在社會保障體系中,各項目因功能和對象不同,政府承擔(dān)的責(zé)任不同,其中,醫(yī)療救助項目面對的都是陷入生存危機(jī)的社會最困難的群體,為了維護(hù)社會的公平穩(wěn)定,政府在社會救助中理應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。國家定位是建立政府主導(dǎo)、民政牽頭、部門協(xié)作、社會各界廣泛參與的醫(yī)療救助制度。筆者認(rèn)為,“政府主導(dǎo)”應(yīng)是遠(yuǎn)期的定位,在現(xiàn)階段我國的公民社會發(fā)展不成熟,社會組織、慈善事業(yè)剛剛起步,在籌資和管理方面能夠發(fā)揮的作用微乎其微,所以目前醫(yī)療救助模式稱“政府包辦”更為準(zhǔn)確。這樣可以更加明確政府的責(zé)任:即期全部的財政責(zé)任、立法責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任,還有培育公民社會和推動慈善事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略責(zé)任。

    從醫(yī)療救助制度運(yùn)行的根本需要來看,財政責(zé)任是政府在醫(yī)療救助中的“第一”責(zé)任,而明確政府財政責(zé)任中一個關(guān)鍵問題是劃分中央與地方政府的財政責(zé)任。政府間包括社會救助在內(nèi)的收入再分配職責(zé)劃分,有集權(quán)與分權(quán)兩種不同的理論主張。中央政府強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化地方政府責(zé)任,地方各級財政特別是省級財政要切實(shí)增加投入。長期以來,我國在社會保障領(lǐng)域的公共投入主要由地方政府解決,地方政府普遍認(rèn)為資金的緣由限制了醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展。布雷斯韋特指出,什么是最優(yōu)的社會救助管理與支出分擔(dān)模式,要依據(jù)國家的具體情況而定,地區(qū)收入差距大的國家,更適合實(shí)行中央籌資,以保證地區(qū)平等[7]。在中國現(xiàn)行財稅體制及地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的背景下,地方統(tǒng)籌導(dǎo)致地區(qū)間的社會福利水平差距較大。在醫(yī)療救助中,中央政府應(yīng)發(fā)揮更積極的財政職能。

    (二)關(guān)于醫(yī)療救助制度的政策對象界定

    在中央和各級地方政府各部門發(fā)布的關(guān)于醫(yī)療救助的文件中,常見的對醫(yī)療救助的對象的表述有,“對無支付能力的危急患者實(shí)行醫(yī)療救助”,“對農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助”,對困難群眾實(shí)行醫(yī)療救助,滿足其基本醫(yī)療服務(wù)需求。嚴(yán)格講,這三種表述并不是同一的,“貧困家庭成員”限于低保戶和五保戶,享有資格以之前家庭收入調(diào)查為前提,“經(jīng)濟(jì)困難家庭人員”在“貧困家庭成員”的基礎(chǔ)上納入了低收入家庭重病患者以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其他特殊困難人員,享有資格以之前家庭收入調(diào)查和其他特殊情形為前提,“無支付能力的危急患者”則關(guān)注即期的支付能力以及基本醫(yī)療需求而不強(qiáng)調(diào)其之前的家庭經(jīng)濟(jì)狀況。公共政策執(zhí)行之前必須明確政策執(zhí)行對象,其根本的問題是:醫(yī)療救助保障的是貧困群體的醫(yī)療權(quán)還是全體國民的醫(yī)療權(quán)?前述《世界人權(quán)宣言》第二十五條內(nèi)容表明人人有權(quán)享受為維持他本人和家屬的健康和福利所需的生活水準(zhǔn),那么醫(yī)療救助的對象也應(yīng)擴(kuò)展到無能力支付基本醫(yī)療服務(wù)的全民。

    目前在實(shí)施醫(yī)療救助時,管理部門為降低管理成本,減少審查環(huán)節(jié),往往以低保標(biāo)準(zhǔn)作為接受救助的條件,將專項分類救助待遇與屬于長期生活救助范疇的最低生活保障待遇關(guān)聯(lián)起來。這個做法值得商榷。醫(yī)療救助項目本身以消除由于發(fā)生了不可避免的大宗醫(yī)療支出而導(dǎo)致醫(yī)療需求無法繼續(xù)的貧困現(xiàn)象為目標(biāo),因此,其救助資格標(biāo)準(zhǔn)不能簡單套用基本生活救助資格標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)側(cè)重考察申請人在該特定境況下的實(shí)際救助需求,對支出給予部分補(bǔ)償。救助資格標(biāo)準(zhǔn)與基本生活救助資格標(biāo)準(zhǔn)脫鉤,主要考慮支出型貧困群體的實(shí)際需要,切實(shí)提高醫(yī)療救助的有效性。對于住院或大病重病救助,合適的收入標(biāo)準(zhǔn)還有待研究,因為大病對家庭經(jīng)濟(jì)沖擊更為嚴(yán)重。

    (三)關(guān)于重特大疾病醫(yī)療救助內(nèi)容和項目

    很多地方的重特大疾病醫(yī)療救助本身存在制度性的社會排斥。以內(nèi)蒙古例,對農(nóng)村牧區(qū)特困人員、城鎮(zhèn)“三無”對象和孤兒,城鄉(xiāng)低保對象,不限病種;于其他對象,救助的病種采用了封閉目錄,限于明確的二十種大病的名稱。這二十種大病是損害嚴(yán)重治療費(fèi)用高昂的常見病,是政府最迫切需要救助的范圍,目的是為了確保有限的資金用于救助貧困家庭主要的健康問題。但是,ICD國際疾病分類的分類條目己達(dá)萬種,還有很多重大病不能受到重特大疾病醫(yī)療救助,而只能申請其他救助力度較小的醫(yī)療救助。拿住院來說,救助對象醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險報銷后,屬于基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用,普通疾病住院醫(yī)療救助根據(jù)主體身份不同,按不低于65%或50%的比例給予救助,年救助封頂線不低于1萬元;20種重大疾病以外的其他重大疾病在區(qū)內(nèi)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次住院治療費(fèi)用(醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費(fèi)用)超過3萬元的,經(jīng)醫(yī)療保險和居民大病保險報銷后,屬于醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用,按照重大疾病的救助比例實(shí)施救助,年救助封頂線不低于5萬元;在區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的年救助封頂線不超過3萬元;重特大疾病醫(yī)療救助救助對象按不低于70%的比例救助,政策范圍內(nèi)年救助封頂線不低于10萬,可見,普通疾病和目錄外的其他重大疾病的報銷金額是明顯低于重特大疾病的,建議將病種目錄由封閉式調(diào)整為開放式,由獨(dú)立的非政府專業(yè)機(jī)構(gòu)為其他重大疾病病種的基本治療費(fèi)用估值,若超過政府劃定的起付線則也納入救助范圍。也就是說,能否救助不取決于得什么病,而在于得的病的基本治療費(fèi)用支出評估。

    (四)關(guān)于提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇

    國內(nèi)很多社會救助政策對醫(yī)療服務(wù)提供者有一些限定。仍以內(nèi)蒙古為例,對于20種重大疾病以外的其他重大疾病在省內(nèi)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次住院治療費(fèi)用超過一定標(biāo)準(zhǔn)的,按照重大疾病的救助比例實(shí)施救助。這樣的做法,排除了基層醫(yī)院的參與:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部屬于一級醫(yī)院,不滿足二級醫(yī)院的要求,有待商榷。內(nèi)蒙古的公共衛(wèi)生資源稀缺并且分布不均等,高等級醫(yī)院資源尤其緊張,醫(yī)改中有一項內(nèi)容就是將病患向基層醫(yī)院分流。事實(shí)上,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在解決貧困人口的醫(yī)療問題上能起到一定作用:通過提供適宜技術(shù)和基本藥物,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠以較低的價格實(shí)現(xiàn)診療目標(biāo),避免了不必要的資源浪費(fèi)。以社區(qū)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平,完全可以勝任重大疾病在高等級醫(yī)院確定診療方案后的日常治療。民政部門可將醫(yī)療救助的重心下移到社區(qū),但還需要加強(qiáng)部門間的合作。醫(yī)療服務(wù)提供者既可以是公立性質(zhì)的,也可以是私營醫(yī)療機(jī)構(gòu),由政府遵循市場競爭機(jī)制購買社會組織的醫(yī)療服務(wù)可以提高效益。

    (五)關(guān)于醫(yī)療救助管理能力

    各地醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和相關(guān)保障制度信息管理平臺,為救助對象提供“一站式”服務(wù),并通過信息管理平臺逐步實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享,為醫(yī)療救助對象提供便捷服務(wù)。

    醫(yī)療救助主要依托社區(qū)進(jìn)行,社區(qū)工作者的配置和專業(yè)素養(yǎng)的高低,對政策效果有直接影響。我國的社會工作和社會保障專業(yè)起步較晚,培養(yǎng)的人才并不多,導(dǎo)致社區(qū)工作人員數(shù)量不足,大多數(shù)社會工作者未受過專業(yè)高等教育,一般都是從其它崗位轉(zhuǎn)任,接受短期職業(yè)培訓(xùn)即上崗。以內(nèi)蒙古民政網(wǎng)刊發(fā)的要求各地加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦能力建設(shè)的簡訊為例,其內(nèi)容為:各旗縣(市、區(qū))要切實(shí)加強(qiáng)對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的組織領(lǐng)導(dǎo),充實(shí)工作力量,從鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)改革閑置人員中選配工作能力強(qiáng)且有責(zé)任心的人員從事醫(yī)療救助工作,救助對象超萬人的要配備2—3名工作人員,萬人以下的配備1—2名工作人員[8]。從這條簡訊可以看出,政府對工作人員的要求只有量而未涉及到質(zhì)。短期內(nèi)看,這些工作人員能完成上級指示的基本工作,但缺乏體系的專業(yè)理念,很少主動地思考救助工作的發(fā)展。要加快社會救助人才隊伍建設(shè),需要吸收高等專業(yè)人才,有計劃分層次的為在職人員進(jìn)行培訓(xùn)。此外,可借助外力,和高校、科研機(jī)構(gòu)和社會組織建立人才交流機(jī)制。

    在甄別合乎標(biāo)準(zhǔn)的受益人的過程中存在現(xiàn)實(shí)的道德風(fēng)險問題。政府要建立就業(yè)、社保、住房公積金、房產(chǎn)、工商登記、稅收等相關(guān)信息共享平臺,盡快將社會救助相關(guān)信息納入國家征信體系,對于違規(guī)申報者的處理不應(yīng)僅限于清退,剝奪其一些相關(guān)聯(lián)的社會權(quán)利,提高騙取社會救助的機(jī)會成本。

    (六)關(guān)于醫(yī)療救助政策環(huán)境的優(yōu)化

    醫(yī)療救助是項公益性事業(yè),享有醫(yī)療救助是一項基本的公民權(quán),這項政策理應(yīng)人人知曉,訪談中筆者了解到大多數(shù)低保戶不清楚 “什么人可以得到救助”、“如何申請審批救助”,不積極主張權(quán)利,影響政策的可及性和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。如內(nèi)蒙古巴彥浩特一戶低保戶家庭,母親M與女兒N兩人均享受低保政策,N患有精神病,在發(fā)作期,N到外地精神病院就醫(yī),因不知醫(yī)療救助政策所以當(dāng)時M自付費(fèi)用并且未索要報銷憑證。后來M和社區(qū)工作人員閑聊提及看病一事,社區(qū)人員告知可申請醫(yī)療救助,M這才又到醫(yī)院開具報銷憑據(jù)。即使按照流程接收到了救助款,事后M仍然不知此救助的名目和來源,只當(dāng)是民政部門的一次特殊照顧。從民政部門的網(wǎng)站和其他媒體上都能找到民政部門對醫(yī)療救助的宣傳工作記錄,為何又會有很多政策對象不清楚政策。

    對于影響公共政策有效執(zhí)行的因素,美國學(xué)者smith提出了“四因素論”,認(rèn)為在政策執(zhí)行過程中所牽涉到的重大因素包括理想的政策本身、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體和環(huán)境四者。具體地說,政策內(nèi)容、政策形式,執(zhí)行機(jī)關(guān)的層級、結(jié)構(gòu)與人員、主管領(lǐng)導(dǎo)的能力、執(zhí)行主體的能力,目標(biāo)群體的組織化程度,政府公信力、文化社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境等均是政策執(zhí)行過程中可能影響其效果的因素。因此,從政策分析的視角可以找到前述問題的根源:一是民眾——潛在的目標(biāo)群體沒有主動學(xué)習(xí)政策的習(xí)慣。二是執(zhí)行機(jī)關(guān)溝通的方式影響效果,困難群體通常由于年齡、身體、社會等因素而表現(xiàn)出文化水平較差,學(xué)習(xí)能力有限的特征,文本形式的信息傳播方式不適用于他們。工作中要加強(qiáng)輿論引導(dǎo),從政府作用、個人權(quán)利、家庭責(zé)任、社會參與等方面,多角度宣傳醫(yī)療救助的功能定位和制度特點(diǎn),引導(dǎo)社會公眾理解、支持救助工作,發(fā)揮群眾監(jiān)督作用,營造良好社會輿論氛圍。政策宣傳普及可采用群眾喜聞樂見的途徑和形式,在全社會廣為宣傳,讓其身邊人人再來講給政策對象,社區(qū)可給低保戶召開宣講會,用通俗易懂的形式結(jié)合實(shí)例講解其可享受的所有保障政策。

    結(jié)語

    綜之,醫(yī)療救助制度的建立有保障人權(quán)、反貧困和國家認(rèn)同的理論根據(jù),政策實(shí)施十余年來,制度運(yùn)行平穩(wěn),效益顯見,具有良好的可持續(xù)性。但仍有突出問題需要深入思考,問題的根本在于:醫(yī)療救助中政府責(zé)任的多少定位以及政府如何承擔(dān)責(zé)任。從國家的層面來看,茲認(rèn)為政府要以更積極的姿態(tài)投入醫(yī)療救助,保障財政投入、加強(qiáng)監(jiān)管、引導(dǎo)培育社會組織、協(xié)調(diào)與其他社會保障項目的對接,同時社會要加大資金和人文環(huán)境方面的支持,培育陽光的政策環(huán)境,共同推動醫(yī)療救助制度,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療健康權(quán)的普惠。

    [1]沈靜文.我國仍有兩億多貧困人口[EB/OL].http://china.cnr.cn/yaowen/201410/t20141017_516612258.shtml.

    [2]岡納·繆爾達(dá)爾.世界貧困的挑戰(zhàn):世界反貧困大綱[M].北京:北京經(jīng)濟(jì)學(xué)院出版社,1991.

    [3]王虔.中國農(nóng)村貧困戶因病致貧率高達(dá)37.8%[EB/OL].http://www.china.com.cn/news/txt/2014 -10/16/content_33785801.htm,2014-10-16.

    [4]阿瑪?shù)賮啞ど?經(jīng)濟(jì)學(xué)與倫理學(xué)[M].北京:商務(wù)印務(wù)館,2000.

    [5]孫光德,董克用.社會保障概論[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2012.

    [6]內(nèi)蒙古民政網(wǎng).內(nèi)蒙古自治區(qū)下?lián)芾щy旗縣社會救助工作補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)437萬元[EB/OL].http://www.northnews.cn/2014/1113/1783418.shtml.

    [7]轉(zhuǎn)引自:楊紅燕.中央與地方政府間社會救助支出責(zé)任劃分——理論基礎(chǔ)、國際經(jīng)驗與改革思路[J].中國軟科學(xué),2011(01).

    [8]中國民政網(wǎng).內(nèi)蒙古要求各地加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦能力建設(shè) 切實(shí)提高為民服務(wù)水平[EB/OL].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/dfxx/ttxx/201408/20140800686297.shtml.

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