結締組織疾病合并關節(jié)結核的臨床特征

謝傳美，袁國華

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院風濕免疫科，四川南充 637000)

一些常見的結締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)、原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome，PSS)、系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)、多肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)等，臨床常伴有外周關節(jié)腫痛，因此，當上述疾病患者出現(xiàn)關節(jié)腫痛時，多數(shù)被視為疾病活動或者類風濕關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎。然而，這類疾病患者由于自身免疫功能紊亂，且長期應用激素、免疫抑制劑，罹患結核的風險顯著升高，可伴發(fā)關節(jié)結核，需仔細分析、檢查。本研究通過分析川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院2010年至2015年收治的9例結締組織疾病合并關節(jié)結核患者臨床特點，以提高對風濕性疾病關節(jié)炎的認識，以避免誤診。

對象和方法

研究對象

2010年至2015年川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治結締組織疾病合并關節(jié)結核患者9例。

研究方法

收集以下資料：(1)一般資料：包括一般情況，基礎疾病，激素及免疫抑制劑的使用；(2)臨床表現(xiàn)：受累關節(jié)部位及數(shù)量，曾被誤診的關節(jié)炎類型；(3)實驗室檢查：皮膚結核菌素(purified protein derivative，PPD)試驗，炎性指標及類風濕因子檢測，關節(jié)液、膿液抗酸桿菌涂片、培養(yǎng)，結核抗體及DNA檢測；(4)影像學檢查：如X線、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查；(5)病理檢查：關節(jié)滑膜及骨病理活檢結果。

結　　果

一般資料

9例患者中，女8例，男1例；年齡28～69歲，平均42.5歲。

基礎疾?。?例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，2例原發(fā)性干燥綜合征，1例多肌炎，1例系統(tǒng)性硬化癥，病程1.5～4年，平均2.7年。9例患者均有至少半年以上的糖皮質激素使用史，8例有免疫抑制劑使用史，包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、霉酚酸酯。

臨床表現(xiàn)

9例患者均以關節(jié)炎為突出表現(xiàn)，關節(jié)炎發(fā)病至確診時間為3～6個月，平均4.2個月。受累關節(jié)數(shù)為1～3個/例(共15個關節(jié))，其中1個關節(jié)受累者4例、2個關節(jié)受累者4例、3個關節(jié)受累者1例。腕關節(jié)受累8個(53.3%)、踝關節(jié)5個(33.3%)、肩關節(jié)及肘關節(jié)各1個(6.7%)。11個關節(jié)周圍形成膿腫(圖1)，5個關節(jié)有竇道形成。6例被誤診為類風濕關節(jié)炎，2例被誤診為結蹄組織疾病本身所致，1例被誤診為化膿性關節(jié)炎。

實驗室及影像學檢查

所有患者均無肺部結核表現(xiàn)。PPD試驗除1例陰性、1例強陽性外，均為(+)～(++)。9例均有不同程度的紅細胞沉降率和(或)C反應蛋白升高，6例類風濕因子陽性。血清結核抗體均陰性。9例均進行了關節(jié)液或關節(jié)周圍膿液檢查，抗酸桿菌均涂片(-)、培養(yǎng)僅1例陽性，聚合酶鏈反應8例結核DNA呈陽性(表1)。

9例患者通過X線、MRI檢查發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、骨質破壞、滑膜增厚(表1)。

病理檢查

7例進行關節(jié)病理活檢發(fā)現(xiàn)結核肉芽腫和(或)干酪樣壞死，證實為結核(表1)。

討　　論

表1　9例結締組織疾病合并關節(jié)結核患者臨床資料

SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；PSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化癥；PM：多肌炎；a：關節(jié)周圍膿腫；b：竇道形成

結核性關節(jié)炎主要表現(xiàn)為關節(jié)腫痛、關節(jié)周圍冷膿腫及竇道形成，最后可造成關節(jié)破壞及功能障礙，因此早期診斷至關重要。關節(jié)炎也是結締組織疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，當患者出現(xiàn)關節(jié)炎時，易簡單地歸其為原發(fā)病相關關節(jié)炎，如果進一步檢查提示類風濕因子陽性，且X線檢查顯示關節(jié)骨質破壞，又易誤診為類風濕關節(jié)炎。本文患者就因此被診斷為重疊綜合征(原發(fā)病合并類風濕關節(jié)炎)。一般而言，結締組織疾病的關節(jié)炎多為非持續(xù)性、非侵蝕性，易為非甾體抗炎藥或激素所緩解。而類風濕關節(jié)炎的關節(jié)炎雖具有侵蝕性特點，但多在病程1～2年內發(fā)生，短期即發(fā)生X線檢查上的明顯骨質破壞可能性小。實際上，關節(jié)結核X線檢查發(fā)現(xiàn)的骨質破壞往往發(fā)生在6～8周后，且缺乏特異性，不利于早期診斷[1]。MRI分辨率高，敏感性強，能發(fā)現(xiàn)滑膜增生、骨質水腫等早期病變。有學者針對結核性關節(jié)炎的MRI表現(xiàn)制定了相關的評分系統(tǒng)，對關節(jié)結核的早期診斷具有重要價值[2-4]。

此外，造成本文病例早期誤診的另一原因是所有患者均無肺部結核，即使多關節(jié)結核亦無肺結核表現(xiàn)。Jutte等[5]報道，關節(jié)結核發(fā)生率約占所有結核的4.3%，占肺外結核的10.6%，在亞洲甚至可達15%～20%[6]。在患有關節(jié)結核的患者中，合并肺結核者僅占15%，高齡和女性這兩個因素與關節(jié)結核發(fā)生相關。SLE關節(jié)結核發(fā)生率高于普通人群，約為1%～3%[7]，可能除疾病本身及藥物外，好發(fā)于女性也是一重要因素。此外，Hodkinson等[8]隨訪了568例SLE患者，共發(fā)生結核111次(97例患者)，肺外結核發(fā)生率為25.2%，低于非SLE的結核患者(38.5%)；但在肺外結核中，SLE患者關節(jié)結核發(fā)生率(8.1%)卻高于對照組(0.4%)。似乎表明，SLE患者更易發(fā)生關節(jié)結核，其機制有待進一步研究。關節(jié)結核最易發(fā)生的部位為脊柱、膝關節(jié)、髖關節(jié)，然而，本文病例發(fā)生率最高的是腕關節(jié)、踝關節(jié)，甚至肩關節(jié)和肘關節(jié)也有受累，脊柱及膝關節(jié)結核反而未見發(fā)生。益西拉姆等[9]還曾報道過干燥綜合征合并胸鎖關節(jié)結核的病例。這種結核更易在少見關節(jié)部位發(fā)生的現(xiàn)象是否能預示結締組織疾病發(fā)生關節(jié)結核具有特殊性，還有待進一步擴大病例數(shù)。

PPD試驗是診斷結核的一項常用檢查手段，但由于激素和免疫抑制劑的應用干擾了其結果，甚至出現(xiàn)陰性結果，使結果失去參考價值。本文病例中，僅1例患者PPD強陽性。因此，對這類患者結核的診斷增加了難度。在免疫抑制人群，有條件者應行T細胞γ干擾素釋放實驗，后者對結核診斷的敏感性和特異性均高于PPD試驗[10]。而當關節(jié)周圍膿腫甚至竇道形成后，關節(jié)液或者膿液的檢查往往對診斷具有重要意義。但膿液抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)陽性率低，本文病例涂片全部陰性，培養(yǎng)也僅1例陽性。但結核DNA的聚合酶鏈反應檢測技術敏感性(82.11%)和特異性(89.80%)均較高，且具有快速性[11]。本文病例聚合酶鏈反應檢測了9例患者，8例為陽性，對結核的診斷提供了重要依據(jù)。再結合病變關節(jié)的病理活檢，對結核做出了正確的診斷。關節(jié)結核的典型病理改變主要是結核肉芽腫形成和干酪樣壞死[12]。

SLE、干燥綜合征、DM、SSc等結締組織疾病是風濕科常見疾病。這類疾病患者本身有多系統(tǒng)損害，伴隨激素、免疫抑制劑的使用，使其相應并發(fā)癥增多，進一步導致了疾病的復雜性。當臨床上出現(xiàn)不能為原發(fā)病及原發(fā)病相關治療緩解的關節(jié)炎時，要考慮結核的可能，盡早做MRI等檢測，并根據(jù)影像學檢查提示進一步做血清學、細菌學及病理學檢查，避免造成膿腫形成、關節(jié)破壞，減少患者出現(xiàn)嚴重不良后果的概率。

(本文圖1見插頁Ⅳ)

[1]Lagnocco A，Coari G.Magnetic resonance imaging of peripheral osteoarticular tuberculosis compared with sonography and standard radiographs[J].Rheumatol Int，2003，23：195.

[2]Bari V，Murad M.Accuracy of magnetic resonance imaging in the kee[J].J Coll Physicians Surg Pak，2003，13：408.

[3]楊濱，楊柳，王曉宇，等.膝關節(jié)結核的MRI表現(xiàn)[J].重慶醫(yī)學，2006，35：1829-1831.

[4]Chandrasekhar YB，Rajesh A，Purohit AK，et al.Novel magnetic resonance imaging scoring system for diagnosis of spinal tuberculosis：A preliminary report[J].J Neurosci Rural Pract，2013，4：122-128.

[5]Jutte PC，van Loenhout-Rooyackers JH，Borgdorff MW，et al.Increase of bone and joint tuberculosis in the Netherlands[J].J Bone Joint Surg Br，2004，86：901-904.

[6]Yoon HJ，Song YG，Park WI，et al.Clinical manifestations and diagnosis of extrapulmonary tuberculosis[J].Yonsei Med J，2004，45：453-461.

[7]Rosa VE，Martin D，Lyrio AM，et al.Association of tibial osteomyelitis and pneumonitis due to miliary tuberculosis in a patient with systemic lupus erythematosus[J].Rev Bras Reumatol，2011，51：645-647.

[8]Hodkinson B，Musenge E，Tikly M.Osteoarticular tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus[J].QJM，2009，102：321-328.

[9]益西拉姆，吳慶軍，唐福林.原發(fā)性干燥綜合癥合并胸鎖關節(jié)結核1例[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志，2014，8：81-82.

[10] 楊華夏，張麗帆，劉曉清，等.風濕性疾病的T細胞γ干擾素釋放分析診斷潛伏性結核分枝桿菌感染[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志，2011，5：83-87.

[11] 孫永生，呂衛(wèi)新，溫建民，等.聚合酶鏈反應檢測結核分枝桿菌DNA診斷關節(jié)結核的臨床評價[J].中華損失與修復雜志(電子版)，2010，5：11-14.

[12] Arathi N，Ahmad F，Huda N，et al.Osteoarticular Tuberculosis-A Three Years’ Retrospective Study[J].J Clin Diagn Res，2013，7：2189-2192.