NLRP12自身炎癥性疾病2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

唐　琳，侍效春，李　健，沈　敏

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

自身炎癥性疾病(autoinflammatory disease，AUID)是近年來(lái)逐漸被大家認(rèn)識(shí)的一種疾病，其主要臨床特點(diǎn)包括周期性發(fā)作的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎/痛、漿膜炎等，長(zhǎng)期慢性炎性反應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如淀粉樣變[1-2]。發(fā)作期急相反應(yīng)物質(zhì)升高，包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)α、血清鐵蛋白等。AUID患者發(fā)病無(wú)明確感染等誘因，體內(nèi)未檢測(cè)到高滴度自身抗體或特異性T細(xì)胞異?；罨?，因此與感染、自身免疫性疾病等不同[3]。AUID包括單基因病和多基因病，主要由固有免疫系統(tǒng)細(xì)胞和分子介導(dǎo)，存在宿主易感性，與自身免疫性疾病以獲得性免疫異常為主的發(fā)病機(jī)制也不同[2]。常見(jiàn)的單基因AUID包括家族性地中海熱、TNF受體相關(guān)周期性綜合征、冷炎素相關(guān)周期性綜合征(cryopyrin-associated periodic syndrome，CAPS)等[4]。隨著對(duì)AUID研究的深入和基因二代測(cè)序手段的廣泛應(yīng)用，不斷有新的AUID被發(fā)現(xiàn)和命名。

NLRP12自身炎癥性疾病(NLRP12-autoinflammatory disease，NLRP12-AD)又稱家族性冷自身炎癥綜合征2(familial cold autoinflammatory disease 2)，是近年來(lái)剛剛被認(rèn)識(shí)和命名的一種常染色體顯性遺傳性AUID，迄今為止國(guó)外文獻(xiàn)僅有個(gè)例報(bào)道，而國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。本文報(bào)道2例近期在北京協(xié)和醫(yī)院診斷的NLRP12-AD患者，并對(duì)NLRP12-AD進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，避免漏診誤診。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象

AUID診斷符合2010年Kastner等[2]定義，即易感宿主體內(nèi)出現(xiàn)由固有免疫系統(tǒng)異常介導(dǎo)的異常增強(qiáng)的炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)作期發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎/痛、肌痛、淋巴結(jié)腫大、急相反應(yīng)物質(zhì)升高等，發(fā)作間期癥狀緩解，無(wú)高滴度自身抗體，并可排除感染、腫瘤等疾病。如果患者符合AUID診斷，且同時(shí)具備N(xiāo)LRP12基因突變，則可診斷NLRP12-AD[5-8]。

研究方法

收集北京協(xié)和醫(yī)院診斷的2例NLRP12-AD患者的臨床資料，并分析其診治過(guò)程。

結(jié)　　果

病例1

患者男，46歲，漢族，因間斷發(fā)熱15年于2015年4月28日入院。15年前，患者出現(xiàn)無(wú)誘因發(fā)熱，體溫最高40℃；1個(gè)月后，出現(xiàn)雙下肢疼痛及頭痛、體重下降，多種抗生素治療無(wú)效；2個(gè)月后，體溫自行降至正常。此后，患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，每次持續(xù)1～2周，間隔數(shù)周至數(shù)年。近5年，發(fā)熱頻繁，間隔時(shí)間縮短，每次發(fā)熱伴大關(guān)節(jié)疼痛、腓腸肌疼痛，曾出現(xiàn)四肢結(jié)節(jié)紅斑及皮下結(jié)節(jié)。多次檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)作期白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，ESR及CRP水平升高，發(fā)作間期恢復(fù)正常。皮下結(jié)節(jié)活檢示，皮下脂肪內(nèi)散在中性分葉核白細(xì)胞浸潤(rùn)。肝穿刺病理：肝細(xì)胞腫脹，可見(jiàn)點(diǎn)灶狀肝細(xì)胞壞死，肝竇略擴(kuò)張，匯管區(qū)可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。反復(fù)行病原學(xué)檢查(包括病毒和細(xì)菌)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、心臟彩超、胸腹部CT、頭顱MRI、骨髓穿刺、全消化道造影、胃鏡、骨掃描等檢查均正常。曾2次使用診斷性抗癆治療(第1次抗癆療程6個(gè)月，第2次抗癆療程9個(gè)月)，均無(wú)效。8年前，開(kāi)始予潑尼松40 mg、1次/d治療，癥狀緩解，激素停藥后癥狀再發(fā)，故長(zhǎng)期予潑尼松10 mg、1次/d維持。家族史無(wú)特殊。入院查體：全身未見(jiàn)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，心肺未見(jiàn)異常，肝未捫及，脾肋下4 cm可及，質(zhì)軟無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)未見(jiàn)腫痛。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.14×109/L，中性粒細(xì)胞0.79，血紅蛋白111 g/L，血小板計(jì)數(shù)105×109/L；ESR 32 mm/1 h，超敏CRP 78.52 mg/L；自身抗體包括抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)、抗磷脂抗體均陰性。PET/CT：右側(cè)后胸膜及鄰近肋間肌代謝輕度增高，炎性病變可能，脾大伴代謝增高，骨髓代謝稍微增高，脾胃間隙代謝增高淋巴結(jié)，炎性可能，余未見(jiàn)明確代謝增高病灶。基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：NLRP12基因F402 L(c.1206 C>G)雜合突變(圖1)。繼續(xù)潑尼松10 mg、1次/d維持，門(mén)診隨診。

病例2

患者男，49歲，漢族，因反復(fù)發(fā)熱2年余于2015年4月6日門(mén)診就診?；颊咴謩e于2013年8月、2014年8月、2015年3月無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高40℃，每日體溫達(dá)峰2～3次，每次使用非甾類(lèi)抗炎藥后體溫能下降。每次發(fā)熱1個(gè)月后，體溫能自行降至正常。發(fā)熱時(shí)伴蕁麻疹樣皮疹、關(guān)節(jié)痛和肌痛，熱退后上述癥狀消失。發(fā)作期查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、ESR、CRP均升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最高達(dá)21.16×109/L，中性粒細(xì)胞最高達(dá)0.92)。PET/CT：多發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大，最大標(biāo)準(zhǔn)吸收值為4.93，脾大，考慮非腫瘤性病變。頸部淋巴結(jié)活檢：反應(yīng)性增生。反復(fù)多次行病原學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、心臟彩超等均未見(jiàn)異常。曾用多種抗生素治療無(wú)效，換用激素有效。家族史無(wú)特殊。入院查體：四肢蕁麻疹樣皮疹(圖2)，淺表淋巴結(jié)不大，心肺未見(jiàn)異常，肝脾未捫及，關(guān)節(jié)未見(jiàn)腫痛。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.00×109/L，中性粒細(xì)胞0.86；TNF-α 14.2 pg/ml(參考范圍<8.1 pg/ml)，IL-6 143 pg/ml(<5.9 pg/ml)，ESR 86 mm/1 h，超敏CRP 72.81 mg/L，鐵蛋白正常?；驒z測(cè)發(fā)現(xiàn)：NLRP12基因F402 L(c.1206 C>G)雜合突變(圖2)。予潑尼松40 mg、1次/d，治療次日癥狀完全緩解，激素逐漸減停，目前門(mén)診隨診。

討　　論

以“自身炎癥性疾病”“NLRP12自身炎癥性疾病”“autoinflammatory disease”“NLRP12-autoinflammatory disorder”“F402L-autoinflammatory disorder”“NLRP12-autoinflammatory disease” “F402L-autoinflammatory disease”為關(guān)鍵詞，檢索CNKI、維普、萬(wàn)方、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)(從建庫(kù)至2015年7月)，未檢索到國(guó)內(nèi)關(guān)于NLRP12-AD報(bào)道，在PubMed上檢索到5篇英文文獻(xiàn)，共涉及26例NLRP12-AD[5-9]，加上本文報(bào)道的2例患者，共28例NLRP12-AD。28例NLRP12-AD患者的臨床資料見(jiàn)表1。

本文首次報(bào)道了2例中國(guó)人漢族患者。英文文獻(xiàn)中有9例為高加索人，尚有17例種族不詳，但是從文獻(xiàn)作者和患者來(lái)源國(guó)家看，應(yīng)屬高加索人。NLRP12-AD患者多數(shù)有此病家族史(16/28，57%)，一個(gè)家族中多個(gè)成員發(fā)病，也有散發(fā)病例(12/28，43%)。大部分(20/28，71%)患者幼年(<10歲)起病，1/4的患者(7/28)可以成年(>18歲)起病。在已知性別的病例中，男性較女性多見(jiàn)(男∶女=7∶4)。

NLRP12-AD患者常常由寒冷誘發(fā)疾病(18/28，64%)，主要表現(xiàn)為周期性發(fā)熱(26/28，93%)、皮疹(17/28，61%)(蕁麻疹樣皮疹最多見(jiàn))、肌痛(17/28，61%)、關(guān)節(jié)痛/炎(16/28，57%)、頭痛(9/28，32%)、淋巴結(jié)腫大(7/28，25%)和脾大(3/28，11%)，部分患者出現(xiàn)腹痛/腹瀉(9/28，32%)、胸痛(3/28，11%)、感音神經(jīng)性耳聾(3/28，11%)等癥狀。發(fā)作時(shí)患者血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、ESR和CRP等急相反應(yīng)物質(zhì)升高(7/28，25%)。激素及抗組胺藥物有效(10/28，36%)。NLRP12基因突變最常見(jiàn)的是p.F402L(c.1206 C>G)(15例，54%)，其他已報(bào)道的突變還包括p.R284X(c.850 C>T)，c.2072+3insT，p.D294E(c.882C>G)，p.R352C(c.1054C>T)，p.G448A，以及p.H304Y(c.910C>T)。

表1　28例NLRP12自身炎癥性疾病患者臨床資料比較

臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查以“陽(yáng)性例數(shù)/觀察例數(shù)”表示；*幼年：年齡<10歲；**成人：年齡>18歲；ND：資料缺失；ESR：血紅細(xì)胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白；NSAIDS：非甾類(lèi)抗炎藥

核苷酸寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白(nucleotide-binding oligomerization domain like receptor protein，NLRP)家族在2000年左右被發(fā)現(xiàn)和命名，編碼NLRP的基因被稱為NLRP基因。NLRP蛋白的基本結(jié)構(gòu)主要由位于氨基端的炎素結(jié)構(gòu)域(PYrin domain，PYD)、位于中間的核苷酸結(jié)合域(nucleotide-binding domain，NBD)和位于羧基端的富亮氨酸重復(fù)區(qū)(leucine-rich repeats，LRRs)3個(gè)保守的結(jié)構(gòu)域組成[10]。其中PYD和LRRs結(jié)構(gòu)域的主要功能是介導(dǎo)炎素蛋白pyrin之間的相互作用，而NBD則能夠與核苷酸結(jié)合發(fā)揮類(lèi)似三磷酸腺苷酶的功能。NLRP家族中與免疫相關(guān)的基因包括NLRP1、NLRP3、NLRP6、NLRP10和NLRP12。

最早發(fā)現(xiàn)的NLRP家族中的致病基因?yàn)镹LRP3。NLRP3基因突變導(dǎo)致其編碼蛋白冷炎素(cryopyrin)功能失調(diào)，后者是炎性小體關(guān)鍵蛋白。冷炎素寡聚化并與凋亡斑點(diǎn)蛋白(ASC)結(jié)合，直接激活caspase-1，促進(jìn)IL-1β和IL-18產(chǎn)生和釋放，最終導(dǎo)致炎性反應(yīng)發(fā)生[11-12]。這一組與NLRP3突變相關(guān)的AUID即被稱為CAPS。CAPS最典型的癥狀是反復(fù)發(fā)熱、蕁麻疹和中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，依臨床癥狀從輕至重包括三種疾?。杭易逍岳渥陨硌装Y綜合征、Muckle-Wells綜合征和慢性嬰兒神經(jīng)皮膚關(guān)節(jié)綜合征，都屬常染色體顯性遺傳性疾病[1]。

2008年Jéru等[5]首次報(bào)道了2個(gè)家系5例臨床表現(xiàn)類(lèi)似CAPS的患者，意外的是基因檢測(cè)并未發(fā)現(xiàn)NLRP3突變，卻發(fā)現(xiàn)了NLRP12基因突變，這是首個(gè)NLRP12-AD病例系列報(bào)道。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：在NLRP家族中NLRP12的核苷酸結(jié)構(gòu)與NLRP3最接近，同源核苷酸序列達(dá)到58%，因此NLRP12基因突變致病機(jī)制與前述NLRP3基因突變相似，通過(guò)炎癥小體進(jìn)一步活化caspase-1，促進(jìn)IL-1β和IL-18產(chǎn)生和釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。同時(shí)caspase-1還可以誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[13]，并削弱TNF驅(qū)動(dòng)的NF-κB信號(hào)通路的負(fù)向調(diào)節(jié)作用[6]，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥的發(fā)生。

迄今為止英文文獻(xiàn)報(bào)道NLRP12-AD僅26例[5-9]。本文2例患者是目前國(guó)內(nèi)最早NLRP12-AD確診患者，也是最早報(bào)道的2例中國(guó)人漢族患者。通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，NLRP12-AD臨床表現(xiàn)與CAPS類(lèi)似，是常染色體顯性遺傳性疾病，可以家族多個(gè)成員發(fā)病，也可以是散發(fā)病例。除本文2例患者外，其他文獻(xiàn)也有成人起病的NLRP12-AD報(bào)道[8]，說(shuō)明AUID并不僅僅見(jiàn)于兒童患者，在成人同樣可能發(fā)現(xiàn)和確診此類(lèi)患者。本文2例患者均表現(xiàn)為周期性發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)1～2周，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，發(fā)熱間隔數(shù)月至數(shù)年不等，較文獻(xiàn)報(bào)道的大多數(shù)患者發(fā)熱間隔數(shù)周時(shí)間更長(zhǎng)。NLRP12-AD最常見(jiàn)的皮疹為蕁麻疹，但也可以出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑或斑丘疹[8]。可伴關(guān)節(jié)痛、肌痛、淋巴結(jié)腫大和脾大，還可出現(xiàn)頭痛、感音神經(jīng)性耳聾、胸痛、腹痛/腹瀉等。目前，已有報(bào)道的NLRP12基因突變包括F402L、R284X、c.2072+3insT、D294E、R352C、G448A和H304Y，其中F402L最常見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，NLRP12-AD臨床表型的多樣性可能與其基因型較高的異質(zhì)性有關(guān)。結(jié)合典型臨床表現(xiàn)和NLRP12基因雜合突變則可診斷此病。NLRP12-AD尚需與其他AUID進(jìn)行鑒別。對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)NLRP12突變對(duì)確診具有重要意義。

NLRP12-AD應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物有效，本文2例患者的治療經(jīng)驗(yàn)也與文獻(xiàn)報(bào)道相符?？紤]到NLRP12-AD患者體內(nèi)IL-1β水平升高，有學(xué)者嘗試IL-1拮抗劑治療[14]：2例雙胞胎患兒在最初治療2個(gè)月時(shí)臨床癥狀減輕，IL-1β水平下降，但是治療3-14月時(shí)患兒再次出現(xiàn)臨床癥狀，IL-1β水平復(fù)又升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在整個(gè)治療過(guò)程中患兒TNF-α水平持續(xù)升高。作者認(rèn)為NLRP12基因突變致炎癥小體產(chǎn)生，繼之活化caspase-1，后者不僅促使IL-1β產(chǎn)生，還可以削弱TNF驅(qū)動(dòng)的NF-κB信號(hào)通路的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致TNF-α水平升高，升高的TNF-α和IL-1β又能進(jìn)一步刺激IL-6、TNF-α和IL-1β等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。由此可推論，IL-1拮抗劑盡管初始可以使IL-1β下降，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致TNF-α升高，升高的TNF-α反過(guò)來(lái)刺激了IL-1β等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，所以患兒會(huì)再次出現(xiàn)臨床癥狀[14]。因此，目前認(rèn)為IL-1拮抗劑對(duì)NLRP12-AD效果不佳。

AUID從被命名至今僅15年歷史，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師對(duì)AUID的認(rèn)識(shí)剛剛起步。大多數(shù)AUID為幼年起病，但是也可以青少年時(shí)期或成人起病，因此風(fēng)濕免疫科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。對(duì)于臨床表現(xiàn)為周期性發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛/炎、急相反應(yīng)物質(zhì)升高等癥狀的患者，在排除感染、腫瘤、自身免疫病后需要考慮AUID，基因檢測(cè)有助于單基因AUID的確診，并有助于了解疾病發(fā)病機(jī)制，為進(jìn)一步尋找藥物治療靶點(diǎn)提供證據(jù)。

(本文圖1、2見(jiàn)插頁(yè)Ⅰ)

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