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    單純后入路治療復(fù)雜髖臼骨折的研究

    2015-04-07 09:35:49孫建亭王鵬程許建多
    河北醫(yī)藥 2015年9期
    關(guān)鍵詞:前柱髖臼拉力

    孫建亭 王鵬程 許建多

    作者單位: 065000河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科(孫建亭) ;河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科(王鵬程) ;河北省石家莊市第一醫(yī)院外一科(許建多)

    單純后入路治療復(fù)雜髖臼骨折的研究

    孫建亭王鵬程許建多

    作者單位: 065000河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科(孫建亭) ;河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科(王鵬程) ;河北省石家莊市第一醫(yī)院外一科(許建多)

    【摘要】目的探討單純后入路(Kocher-langenbeck)治療復(fù)雜髖臼骨折的臨床效果。方法選擇72例復(fù)雜單側(cè)髖臼骨折患者,隨機(jī)分為單純后入路組(試驗(yàn)組)及前后入路聯(lián)合組(對(duì)照組),每組36例,進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果

    試驗(yàn)組患者滿意率為88.9%高于對(duì)照組的77.8%,并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%低于對(duì)照組的22.2%,平均住院時(shí)間少于對(duì)照組,人均費(fèi)用少于對(duì)照組,生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單純后入路聯(lián)合由后柱至前柱長拉力螺釘固定治療復(fù)雜髖臼骨折,可取得滿意的固定效果,能夠減少患者并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量。

    【關(guān)鍵詞】髖臼骨折;手術(shù)入路; Kocher-langenbeck入路;生存質(zhì)量

    E-mail: mm224323@163.com

    髖臼骨折主要發(fā)生于青壯年,為高處墜落傷及車禍損傷等高能量損傷,骨折常常粉碎嚴(yán)重,合并傷及并發(fā)癥多,療效常不滿意。復(fù)雜髖臼骨折治療原則漸趨一致,即準(zhǔn)確恢復(fù)正常的髖臼形態(tài)、接觸區(qū)正常的幾何形態(tài)[1]。本文試行單純kocher-langenbeck后入路[2]由后柱至前柱長拉力螺釘固定[3]治療髖臼橫行骨折、雙柱骨折、T型骨折及其伴有后壁的復(fù)雜髖臼骨折[4],以期達(dá)到復(fù)位骨折,減輕手術(shù)創(chuàng)傷,減少手術(shù)時(shí)間,減少并發(fā)癥,降低住院費(fèi)用及住院時(shí)間的目的。本文對(duì)收治的72例髖臼骨折的進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選擇2009年1月至2013年1月廊坊市人民醫(yī)院確診的復(fù)雜髖臼骨折患者72例,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組36例。試驗(yàn)組:男24例,女12例;年齡17~64歲,中位年齡(36±6)歲;右髖21例,左髖15例。受傷原因:車禍傷24例,高處墜落傷10例,其他原因傷2例。合并顱腦損傷2例,腹內(nèi)臟器傷3例,骨盆、腰椎、肋骨及肢體骨折5例,坐骨神經(jīng)損傷2例。伴有股骨頭中心性脫位3例,后脫位4例,股骨頭骨折1例。橫行+后壁骨折4例,T型骨折7例,雙柱骨折20例;前柱+后半橫行骨折5例。對(duì)照組: 男22例,女14例;年齡21~68歲,中位年齡(34±4) 歲;右髖19例,左髖17例。受傷原因:車禍傷18例,高處墜落傷15例,其他原因傷3例。合并顱腦損傷1例,腹內(nèi)臟器傷4例,骨盆、腰椎、肋骨及肢體骨折6例,坐骨神經(jīng)損傷1例。伴有股骨頭中心性脫位4例,后脫位3例,股骨頭骨折2例。橫行+后壁骨折5例,T型骨折4例,雙柱骨折18例,前柱+后半橫行骨折7例。2組患者年齡、性別比、受傷原因、合并損傷、疾病程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病例均攝髖臼前后位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片,髖臼區(qū)CT掃描。

    1.2手術(shù)方法

    1.2.1前入路手術(shù)方法:患者俯臥位,全身麻醉,采用經(jīng)典Kocher-langenbeck入路,術(shù)中先試行后柱、后壁復(fù)位,然后通過坐骨大切跡探查前柱、前壁,復(fù)位鉗輔助下復(fù)位,前柱、后柱均復(fù)位滿意后,首先應(yīng)用鋼板固定后柱,固定后柱同時(shí),復(fù)位鉗保證前柱復(fù)位穩(wěn)定。行髖臼閉孔斜位X線檢查,確認(rèn)前柱復(fù)位滿意后,在閉孔斜位X線透視下,從髖臼后上方進(jìn)針,指向恥骨支,平行髂恥線,鉆入1枚2.0 mm導(dǎo)針,以此導(dǎo)針為標(biāo)記擰入適當(dāng)長度的3.5 mm螺釘,并行骨折端加壓,一般置入2枚螺釘固定[4]。伴脫位及股骨頭骨折術(shù)后繼續(xù)骨牽引4周。術(shù)后6周逐漸扶拐部分負(fù)重下床活動(dòng)。1.2.2前后聯(lián)合入路手術(shù)方法:麻醉成功后,取“鉸鏈”體位,方便患者在健側(cè)半俯臥位與平臥位之間的體位轉(zhuǎn)換。前入路為髂腹股溝入路,后入路選用Kocher-Langenbeck入路。依據(jù)骨折具體情況來決定手術(shù)入路順序。對(duì)照組采用前后入路聯(lián)合的方式進(jìn)行手術(shù)治療。

    1.3隨訪調(diào)查所有患者隨訪12個(gè)月至5年。

    1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHOQOL-100)及SF-36健康調(diào)查問卷(the medica outcomes study 36-item short form health survey,SF-36)量表評(píng)定手術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SSPS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.12組患者術(shù)后生存質(zhì)量量表WHOQOL-100及SF-36評(píng)分比較試驗(yàn)組生存質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 2組術(shù)后生存質(zhì)量量表WHOQOL-100及SF-36評(píng)分比較n=36,分,±s

    表1 2組術(shù)后生存質(zhì)量量表WHOQOL-100及SF-36評(píng)分比較n=36,分,±s

    注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

    組別WHOQOL-100 SF-36試驗(yàn)組 86±3* 96±10*對(duì)照組78±6 71±10

    2.22組患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及人均費(fèi)用比較2組患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、人均費(fèi)用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)。見表2。

    表2 2組滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及人均費(fèi)用比較 n=36,±s

    表2 2組滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間及人均費(fèi)用比較 n=36,±s

    注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

    組別 滿意率(%)并發(fā)癥發(fā)生率(%)平均住院時(shí)間(周) 人均費(fèi)用(萬元)試驗(yàn)組 32(88.9)* 2(5.6)* 5.6±0.3* 3.6±1.2*對(duì)照組 28(77.8) 8(22.2)6.5±0.8 5.4±0.9

    2.3復(fù)雜髖臼骨折前入路及前后入路術(shù)后圖患者前入路手術(shù)后影像見圖1。

    圖1 復(fù)雜髖臼骨折前入路及前后入路術(shù)后圖

    3 討論

    髖臼骨折是由巨大暴力產(chǎn)生的嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折髖臼骨折治療目的是恢復(fù)骨折塊的解剖復(fù)位,并行牢固固定,以期恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)的功能及患者行走功能避免或者減少遠(yuǎn)期患者髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生涉及雙柱的復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)入路選擇非常復(fù)雜術(shù)前必須精確理解髖臼的解剖形態(tài)及髖臼骨折影像資料,確認(rèn)骨折移位機(jī)制,明確骨折分型特點(diǎn)及骨折移位程度,明確周圍組織損傷程度,從而確定手術(shù)入路。關(guān)于髖臼骨折常用的手術(shù)入路: (1) Kocher-langenbeck入路; (2)髂腹股溝入路; (3)前后聯(lián)合入路。髖臼骨折手術(shù)入路的選擇基本原則:對(duì)于伴有后壁骨折、移位>2 cm的髖臼骨折均須應(yīng)用后入路即Kocher-langenbeck入路。對(duì)于涉及雙柱的復(fù)雜的髖臼骨折,Kocher-langenbeck入路與髂腹股溝入路聯(lián)合入路應(yīng)用較為普遍,但前后聯(lián)合入路治療髖臼骨折存在手術(shù)創(chuàng)傷大,切口長,出血多,手術(shù)時(shí)間長,并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[5-10]。

    單純Kocher-langenbeck入路聯(lián)合由后柱至前柱長拉力螺釘固定可達(dá)到與前路鋼板同樣的固定強(qiáng)度[4]??杀苊庠俅涡绪母构蓽锨锌冢瑥亩鴾p小手術(shù)創(chuàng)傷,減少出血量,縮短手術(shù)時(shí)間,避免了前入路的多種并發(fā)癥:如避免股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股血管的醫(yī)源性損傷,避免髖臼前部軟組織損傷,減少前部異位骨化發(fā)生率。長拉力螺釘?shù)臄喽思訅哼€可降低骨不連并發(fā)癥發(fā)生率[9]。本文認(rèn)為對(duì)于某些復(fù)雜的波及雙柱的髖臼骨折,單純Kocher-langenbeck入路是可行的。

    髖臼由髂骨及坐骨、恥骨組成,其前柱的形狀不規(guī)則,較狹小,前柱安全通道非常狹窄,特別是髂恥隆起處股動(dòng)靜脈及神經(jīng)被髂恥筋膜固定,Kocher-langenbeck入路中看不到前柱的骨性結(jié)構(gòu)及附著在其上的神經(jīng)血管,髖臼前柱內(nèi)側(cè)面的上部有閉孔血管的吻合支,前柱內(nèi)側(cè)面的下部有閉孔血管神經(jīng)束通過,閉孔血管神經(jīng)束緊貼恥骨上支近端下面斜形經(jīng)過閉膜管,螺釘若從前柱內(nèi)側(cè)面穿出,可能損傷閉孔血管的吻合支或閉孔血管神經(jīng)束,若從恥骨下支近端下面的骨皮質(zhì)穿出,則可能損傷閉孔血管神經(jīng)束。前柱的后外側(cè)面,即髖關(guān)節(jié)面,不允許螺釘穿出,否則螺釘會(huì)磨損股骨頭,造成關(guān)節(jié)毀損。前柱遠(yuǎn)端的前上面有髂外靜脈、髂外動(dòng)脈、股神經(jīng)和髂腰肌跨過,其中髂外靜脈緊貼骨壁是最危險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)。髂外動(dòng)脈和股神經(jīng)與骨壁之間均隔有一層髂腰肌,相對(duì)較安全,所以螺釘在前柱的前面穿出也非常危險(xiǎn)[4]。為了避免以上嚴(yán)重并發(fā)癥,保證髖臼前柱拉力螺釘不穿出骨皮質(zhì),加強(qiáng)了術(shù)中對(duì)髖臼拉力螺釘安全性的監(jiān)測,確保螺釘置入的安全性。

    髖臼前柱拉力螺釘在手術(shù)中植入時(shí)監(jiān)測以C型臂透視常用,常用的透視體位包括:閉孔斜位、骨盆出口、髖臼前柱內(nèi)、外、前表面切線位。(1)閉孔斜位:此時(shí)閉孔得到較大程度的顯示,可以觀察髖臼前柱的移位。也能大致反應(yīng)髖臼后壁的后唇線的連續(xù)性,但不夠精確。(2)骨盆入口位:拍攝簡單,能顯示出真正的骨盆環(huán)的上口,可以清晰地看到骨盆環(huán)上口處骶骨、髂骨后上部、恥骨聯(lián)合上緣。可以粗略反應(yīng)髖臼前柱骨折后向內(nèi)側(cè)移位程度。(3)髖臼前柱內(nèi)、外、前側(cè)面切線位:拍攝稍復(fù)雜,能準(zhǔn)確判斷髖臼前柱骨折向各個(gè)平面移位程度并能判斷螺釘固定時(shí)距離骨皮質(zhì)表面距離。

    我們發(fā)現(xiàn):髖臼前柱為不規(guī)則三棱柱型,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)表面平整、光滑,可透視切線位得到最佳判讀影像前面表面起伏較小,調(diào)整X線束方向,亦可得到容易判讀的影像;外側(cè)面最不規(guī)則,故將其分為近端即髖臼前壁關(guān)節(jié)面部分和遠(yuǎn)端恥骨上支部分,分別調(diào)整X線束方向可得到滿意影像。這就可以行三個(gè)平面的切線位X線投照,并能準(zhǔn)確的反映內(nèi)植物與髖臼前柱的關(guān)系。由于X線束與髖臼前柱各表面成切線位,故能最靈敏的顯示螺釘是否穿出髖臼前柱表面,并能準(zhǔn)確反映螺釘與前柱各表面的關(guān)系。

    通過以上分析顯示,單純K-L入路聯(lián)合由后柱至前柱長拉力螺釘固定強(qiáng)度與前后聯(lián)合入路固定強(qiáng)度相同,無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折相比,可取得滿意的固定效果,能夠顯著減少患者手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后康復(fù)時(shí)間,減少住院費(fèi)用。但應(yīng)注意適應(yīng)證選擇,手術(shù)準(zhǔn)備充分、手術(shù)技巧要求嚴(yán)格,將手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)降到最低。本文認(rèn)為,單純后路聯(lián)合由后柱至前柱拉力螺釘是一種臨床較為實(shí)用的治療方法。

    需要說明的是,本研究隨訪時(shí)間較短,且獲得的樣本量不夠多,尚待進(jìn)一步累積病例并深入研究。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2014-12-08

    通訊作者:許建多,050011河北省石家莊市第一醫(yī)院外一科;

    doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.09.028

    【文章編號(hào)】1002-7386(2015) 09-1362-03

    【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

    【中圖分類號(hào)】R 274.1

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