拮抗劑方案中應(yīng)用激動劑誘發(fā)排卵的研究進(jìn)展

項(xiàng)燕，明蕾

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心，武漢 430060）

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是輔助生殖技術(shù)中常見的一種并發(fā)癥，OHSS的主要病理生理改變?yōu)檠芡ㄍ感栽黾?，血液濃縮導(dǎo)致第三間隙液體儲留，出現(xiàn)腹水、胸水，血栓形成、腦出血等，嚴(yán)重者可危及患者生命［1］。目前針對OHSS 尚無有效治療方法，重點(diǎn)在于預(yù)防。因OHSS而取消周期給患者在精神、經(jīng)濟(jì)、身體上都帶來了各種沉重的負(fù)擔(dān)。盡管輔助生殖技術(shù)正在不斷的發(fā)展，OHSS仍然不能完全避免。

人絨毛促性腺激素（HCG）可以促使卵巢分泌雌激素、孕酮及多種血管活性因子，增加血管通透性，且半衰期較長可以持續(xù)刺激黃體形成［2］，因此被認(rèn)為是導(dǎo)致OHSS發(fā)生關(guān)鍵因素之一。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）可與垂體上GnRH 受體結(jié)合引發(fā)卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）釋放從而誘發(fā)排卵，GnRH-a 誘發(fā)排卵后因占據(jù)GnRH 受體使得內(nèi)源性的促性腺激素（Gn）分泌降低，內(nèi)分泌功能受抑制，雌激素水平下降，同時還可以減少血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）mRNA 的表達(dá)，有效預(yù)防OHSS 發(fā)生［3］。自拮抗劑應(yīng)用于垂體降調(diào)節(jié)方案中，GnRH-a代替HCG 成為一種新的誘發(fā)排卵方法。但GnRH-a相比HCG 半衰期短，Gn-RH-a誘發(fā)排卵后雌孕激素低于HCG 誘發(fā)排卵，易發(fā)生黃體功能不足進(jìn)而導(dǎo)致低臨床妊娠率。圍繞降低OHSS發(fā)生率及改善妊娠結(jié)局兩大問題眾多學(xué)者分別提出了不同的方法如采卵后注射小劑量HCG、不同黃體支持、雙刺激（dual）方案、全胚冷凍方案等。

一、GnRH-ant用于減少OHSS的發(fā)生

GnRH-a長方案被廣泛應(yīng)用于控制性促排卵（COH）中，但其耗時長、用藥量大、花費(fèi)高，時常面臨取消周期、OHSS的發(fā)生，人們不斷地探索其他的方法來改善COH 的結(jié)局。GnRH-ant是20 世紀(jì)80年代最早合成的小分子短肽，能快速有效的抑制內(nèi)源性GnRH 對垂體的興奮作用，進(jìn)而導(dǎo)致LH 和FSH 釋放減少。沒有像GnRH-a“一過性升高”（flare-up）的現(xiàn)象，GnRH-ant的立即抑制效應(yīng)，不會出現(xiàn)大量卵泡同時發(fā)育，OHSS發(fā)生率降低。拮抗劑方案相比常規(guī)的激動劑方案耗時短、Gn 天數(shù)及用量少［4］，是OHSS 發(fā)生率降低的另一原因。Ragni等［5］研究表明拮抗劑方案可以減少OHSS的發(fā)生。Huime等［6］研究也顯示拮抗劑不僅可以縮短治療時間、用藥量，同時也降低OHSS的發(fā)病率。Al-Inany等［7］的meta分析顯示拮抗劑與激動劑長方案相比持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但拮抗劑方案可有效降低OHSS發(fā)生率。

二、GnRH-a代替HCG 誘發(fā)排卵

通常在輔助生殖技術(shù)中注射HCG 以促進(jìn)卵母細(xì)胞的最終成熟，因HCG 與生理性LH 有著相似的結(jié)構(gòu)，HCG 可以模擬生理性的LH 在成熟卵泡水平引起一系列復(fù)雜的生理變化；但HCG 的半衰期（大于24h）遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于生理性的LH 半衰期（小于60 min），黃體期的延長將導(dǎo)致OHSS的發(fā)生［8］。自拮抗劑應(yīng)用到輔助生殖技術(shù)中，開始嘗試在拮抗劑方案中GnRH-a代替HCG 誘發(fā)排卵，GnRH-a可以將垂體上GnRH-ant從GnRH 受體上游離，從而誘發(fā)LH 及FSH 峰進(jìn)而促進(jìn)卵母細(xì)胞最終成熟［9］。Itskovitz-Eldor等［10］研究表明拮抗劑方案中應(yīng)用0.2mg的曲普瑞林代替HCG 誘發(fā)排卵可以有效減少OHSS發(fā)生率。Engmann等［11］在OHSS高危人群中應(yīng)用拮抗劑方案的研究也表明使用0.1 mg亮丙瑞林代替HCG 誘發(fā)排卵在著床率、臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異同時可以有效降 低OHSS 發(fā) 生 率。Budinetz 等［12］追 蹤 報 告 了392 名接受拮抗劑方案的患者，比較了在母嬰并發(fā)癥、新生兒并發(fā)癥、先天性畸形方面應(yīng)用GnRH-a與HCG 誘發(fā)排卵無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Griesinger等［13］的meta分析結(jié)果顯示在體外受精（IVF）反應(yīng)正常的患者中應(yīng)用GnRH-a誘發(fā)排卵組與HCG 誘發(fā)排卵組相比在獲卵數(shù)、M II比例、妊娠率方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但臨床妊娠率卻有所下降。GnRH-a誘發(fā)排卵引起的促性腺激素峰與自然周期及HCG 的有明顯的不同，自然周期中LH 分泌峰包括三個時相，共48h［14］。而GnRH-a誘發(fā)排卵引起的LH 分泌峰只包括兩個時相，約24～36h［15］。張四友等［16］研究認(rèn)為GnRH-a誘發(fā)排卵與HCG 誘發(fā)排卵主要區(qū)別在于持續(xù)時間不同。Fauser等［9］研究顯示拮抗劑方案中應(yīng)用GnRH-a改變了性激素分泌并不影響卵母細(xì)胞成熟，但如果黃體期不予以足夠的補(bǔ)充將會影響到著床。

三、GnRH-a誘發(fā)排卵后黃體支持

GnRH-a誘發(fā)排卵導(dǎo)致黃體中期卵巢體積變?。?1］、黃體期縮短、黃體功能的紊亂［17］，這一系列的黃體功能的缺陷將會導(dǎo)致低妊娠率和高流產(chǎn)率。人們開始探索在GnRH-a誘發(fā)排卵后啟用不同的黃體支持。Papanikolaou 等［18］在GnRH-a誘發(fā)排卵后聯(lián)合早期補(bǔ)充LH，或采卵后肌肉注射小劑量HCG 來挽救黃體功能［19］。除此之外還用了陰道用的微凝膠孕酮及口服雌激素改善黃體功能。自“改良的黃體支持”概念的提出，GnRH-a誘發(fā)排卵不僅與HCG 誘發(fā)排卵有相似的出生率，且可以降低OHSS發(fā)生率及獲得更多成熟卵母細(xì)胞［20］。

1.加強(qiáng)黃體支持方案：為了克服拮抗劑方案GnRH-a誘發(fā)排卵帶來的黃體功能不足，Engmann等［11］采用了加強(qiáng)黃體支持方案即自采卵當(dāng)日就開始每日肌肉注射50mg黃體酮及隔日外用0.3mg雌激素貼片進(jìn)行黃體支持直至妊娠10周，最終得到了較高的臨床妊娠率（53.3%），更重要的是在這些OHSS高危患者中沒有發(fā)生一例OHSS。Orvieto等［21］報道了2010至2011年期間67名OHSS高危患者行GnRH-a誘發(fā)排卵后黃體加強(qiáng)支持治療，結(jié)果與Engmann等［11］報道的一致。然而Babayof［22］在采卵后每日肌肉注射黃體酮100 mg 或陰道用400mg黃體酮片，雌激素劑量也加至6mg，但妊娠結(jié)果卻讓人失望。Engmann等［23］建議根據(jù)誘發(fā)排卵當(dāng)日雌激素水平行不同治療，當(dāng)誘發(fā)排卵日雌激素高于14 640pmol／L行GnRH-a誘發(fā)排卵加黃體期加強(qiáng)支持治療。當(dāng)誘發(fā)排卵日雌激素濃度低于14 640pmol／L行GnRH-a＋1 000U HCG（即雙刺激），黃體期加強(qiáng)支持。

2.重組LH 黃體支持：刁飛揚(yáng)等［24］的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)結(jié)果顯示拮抗劑方案中應(yīng)用激動劑誘發(fā)排卵，黃體期僅僅使用雌孕激素是不夠的，GnRH-a誘發(fā)排卵對子宮內(nèi)膜容受性和黃體功能都存在不利的影響。Papanikolaou 等［18］研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a誘發(fā)排卵組在應(yīng)用黃體酮黃體支持的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用重組LH 300U（自采卵日至采卵后10d），結(jié)果顯示添加LH 有很好的繼續(xù)臨床妊娠率，未發(fā)生一例OHSS。

3.GnRH-a黃體支持：為了提高患者黃體期內(nèi)源性LH 濃度，Pirard等［25］的試驗(yàn)性研究顯示在拮抗劑方案GnRH-a誘發(fā)排卵后給予GnRH-a（鼻內(nèi)）黃體支持治療，不再添加任何外源性的LH，結(jié)果5例GnRH-a組與HCG 組相比有類似的孕酮濃度及妊娠結(jié)局。但是在有妊娠可能的早期應(yīng)用GnRH-a黃體支持治療是有爭議的。Lambalk 等［26］提出了不同的意見，認(rèn)為GnRH-a 黃體支持還需謹(jǐn)慎使用。

四、HCG 挽救黃體功能

一些靈長類動物實(shí)驗(yàn)顯示在排卵期LH 峰的持續(xù)時間是影響妊娠結(jié)局的關(guān)鍵因素而LH 峰持續(xù)時間小于24h將導(dǎo)致黃體功能不完整［27］。Humaidan等［19］GnRH-a 誘 發(fā) 排 卵 后 在12、35h 分 別 注 射1 500U的HCG，發(fā)現(xiàn)可以挽救黃體功能。Iliodromiti等［28］多中心研究分析了275 名OHSS高危人群中應(yīng)用拮抗劑方案，GnRH-a誘發(fā)排卵，采卵后注射1 500 U 的HCG，每周期總臨床妊娠率為41.8%，只 出 現(xiàn) 了 兩 例 OHSS 患 者（發(fā) 病 率0.72%）。Castillo 等［29］回 顧 性 研 究 了192 名 行IVF的OHSS 高危患者，均為拮抗劑方案，且Gn-RH-a誘發(fā)排卵，黃體支持治療在采卵后第1、4、7天肌肉注射小劑量HCG，總生化妊娠率是51.8%、臨床妊娠率43.4%，拮抗劑方案GnRH-a誘發(fā)排卵后采用小劑量HCG 黃體支持有正常的妊娠結(jié)局，且相比HCG 誘發(fā)排卵沒有增加OHSS的發(fā)病率。

五、雙刺激（dual）方案

然而有學(xué)者認(rèn)為GnRH-a誘發(fā)排卵后一段時間再注射HCG，此時HCG 已經(jīng)沒有促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟的功能了，GnRH-a誘發(fā)排卵時聯(lián)合應(yīng)用小劑量HCG 即所謂的雙刺激（dual）方案，可以彌補(bǔ)Gn-RH-a誘發(fā)排卵引起的LH 不足，以促進(jìn)卵母細(xì)胞成熟并且維持穩(wěn)定的黃體支持。Shapiro等［30］研究表明在IVF 高反應(yīng)患者中應(yīng)用醋酸亮丙瑞林0.4mg聯(lián)合1 000～2 500U HCG 誘發(fā)排卵未發(fā)生一例OHSS，同時取得了不錯的臨床結(jié)局：受精率、著 床 率、臨 床 妊 娠 率 分 別 為62.8%，47.5%，53.3%。作者認(rèn)為在拮抗劑中應(yīng)用dual方案有效、安全，相比傳統(tǒng)的HCG 誘發(fā)排卵其降低了OHSS發(fā)生率。Griffin等［31］在E2值低于14 640pmol／L的OHSS 高?；颊咧袘?yīng)用拮抗劑方案，分別將GnRH-a誘發(fā)排卵與dual方案（1mg醋酸亮丙瑞林＋1 000U HCG）比較：dual誘發(fā)排卵組較單獨(dú)Gn-RH-a組在活產(chǎn)率、著床率、臨床妊娠率有明顯增加，出現(xiàn)一例中度OHSS，提示dual方案并不增加OHSS發(fā)生率。然而Griffin等［32］另一項(xiàng)在卵母細(xì)胞不成熟率大于25%歷史的婦女中的研究，結(jié)果顯示dual組較前次HCG 誘發(fā)排卵組卵母細(xì)胞成熟率雖有顯著提高，但著床率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率并不能讓人滿意。

六、全冷凍方案

一項(xiàng)多中心前瞻性實(shí)驗(yàn)比較了分別使用HCG或GnRH-a誘發(fā)排卵后鮮胚移植失敗的患者行凍胚移植后的活產(chǎn)率／移植周期分別是18.5%、30.3%，累積活產(chǎn)率分別是16.1%、26.1%，認(rèn)為GnRH-a誘發(fā)排卵引起黃體功能不足進(jìn)而降低了著床率，而非影響胚胎本身著床的潛能。GnRH-a誘發(fā)排卵后行凍胚移植不會影響活產(chǎn)率，為應(yīng)用GnRH-a誘發(fā)排卵的供卵者或OHSS 高?；颊咝腥呃鋬龊笤傩袃雠咭浦蔡峁┝怂悸罚?3］。2011年Griesinger等［34］另一多中心研究表明48 名OHSS高?；颊咴谵卓箘┓桨钢蠫nRH-a誘發(fā)排卵后全冷凍（包括慢凍和玻璃化冷凍）2PN 的胚胎后再行凍胚移植，累積妊娠率達(dá)到37.3%，慢凍組與玻璃化冷凍組第一次凍胚移植活產(chǎn)率分別是5.9%、19.4%。發(fā)生三例中度OHSS，一例早發(fā)型重度OHSS，作者認(rèn)為拮抗劑方案在GnRH-a誘發(fā)排卵后全冷凍方案是有效、安全的。Fatemi等［35］在2014 年報道了兩名患者在接受拮抗劑方案后GnRH-a誘發(fā)排卵未使用HCG 及任何黃體支持情況下發(fā)生重度OHSS需住院治療及腹水引流治療，引起臨床醫(yī)生注意到拮抗劑方案GnRH-a誘發(fā)排卵后即使采用全胚冷凍治療也有發(fā)生OHSS的可能性，推測與GnRH、FSH、LH 受體基因突變有關(guān)。

OHSS的發(fā)生至今無法避免，拮抗劑方案中相比HCG 使用激動劑誘發(fā)排卵可以有效降低OHSS發(fā)病率，但妊娠率卻不理想。激動劑誘發(fā)排卵后應(yīng)用不同黃體支持，以補(bǔ)償黃體功能的不足，從而改善妊娠結(jié)局。dual方案及全胚冷凍方案相比傳統(tǒng)的HCG 誘發(fā)排卵不僅降低OHSS發(fā)病率也可獲得滿意的妊娠結(jié)局，給輔助生殖技術(shù)帶來了新思路。

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