后腹腔鏡手術治療腎上腺囊腫15例報告

后腹腔鏡手術治療腎上腺囊腫15例報告

李成綱, 王寶良, 苗廣占

(河北聯(lián)合大學附屬遵化市人民醫(yī)院 泌尿外科, 河北 遵化, 064200)

關鍵詞:腎上腺囊腫; 后腹腔鏡手術; 治療結果

腎上腺囊腫臨床少見，近年來隨著影像學診斷技術的不斷進步，腎上腺囊腫臨床發(fā)現(xiàn)率不斷升高。自2008年以來，作者采用后腹腔鏡手術治療腎上腺囊腫15例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

2008—2014年采用后腹腔鏡治療腎上腺囊腫患者15例,其中男5例,女10例；年齡35～68歲，平均年齡(43.6±9.8)歲，囊腫直徑4.0～10.6 cm, 平均(6.3±3.0) cm。左側7例,右側8例，單房囊腫13例，多房囊腫2例。就診原因:腰部不適4例，上腹部脹滿不適3例，高血壓3例；體檢發(fā)現(xiàn)5例，患者均無明確腰部外傷史。15例均行腎上腺內分泌檢查，結果正常。B超檢查15例，顯示為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、包膜完整的無回聲或低回聲液性暗區(qū)。15例均行CT檢查為腎上腺區(qū)域包膜完整的低密度腫塊, CT值3～12 Hu, 增強后無或包膜輕度強化, 4例提示囊壁鈣化。5例行MRI檢查為包膜完整的占位病變, T1加權呈低信號，T2加權呈高信號，均診斷腎上腺囊腫。

1.2　手術方法

氣管插管全麻，患者取健側臥位，升高腰橋。腋后線肋緣下切開皮膚約2.5 cm，用血管鉗交替分離肌層達腰背筋膜，并穿透腰背筋膜至腹膜后間隙，用食指分離腹膜后間隙，經(jīng)此切口置入自制簡易氣囊，充氣600 mL, 維持3～5 min, 建立腹膜后腔。食指探入已擴張的腹膜后間隙，在其引導下分別于患側腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上2 cm處做1 cm切口，3 個切口內分別穿刺10 mm的Trocar，后腹膜間隙充入CO2, 壓力維持在13～15 mmHg。置入腹腔鏡、彎鉗和超聲刀，清除腹膜外脂肪，縱行切開腎周筋膜，上至膈下，下至髂窩上緣水平，分別游離腎臟外上方的腎周脂肪囊與腰大肌、腎臟內上方的腎周脂肪囊與腎前筋膜以及腎上極實質表面與腎上腺底部脂肪囊之間的3個相對無血管間隙，以超聲刀銳性分離為主，血管直接超聲刀止血或用Hemolok夾閉。充分顯露腎上腺區(qū)及囊腫，沿囊腫表面分離，完整切除囊腫。3例患者囊腫與周圍腎上腺組織粘連嚴重，難以分離，行包括囊腫在內的腎上腺部分切除術。將切除囊腫及腺體標本放入自制標本袋內，經(jīng)腋后線切口取出。置入腹膜后引流管。放出氣體，縫合關閉切口。術后24 h靜滴抗生素預防感染，引流管術后1～2 d無引流液后拔除。

2結果

15 例手術均獲成功，無1例中轉開放手術。其中單純囊腫切除術12 例，合并腎上腺部分切除術3例。手術時間42～110 min, 平均(55.5±19.4) min, 術中出血量15～180 mL, 平均(39.5±20.1) mL, 無輸血病例，術后住院4～9 d, 平均住院(6.0±1.5) d。術中發(fā)生腹膜損傷1例，切口皮下氣腫1例，無其他并發(fā)癥發(fā)生。病理結果：假性囊腫5例，內皮性囊腫4例，上皮性囊腫4例，2例未標明囊腫類型。術后每半年到—年復查腹部彩超或腎上腺CT，隨訪6～70個月，平均隨訪(32.0±24.5)個月，患者腰部或上腹部不適癥狀消失或明顯緩解，3 例高血壓者術后有2例血壓降至正常。術后3～6個月復查腎上腺功能均正常，所有病例無局部復發(fā)。

3討論

腎上腺囊腫是一種少見的良性疾病，據(jù)報道[1]尸檢發(fā)病率為0.064%～0.180%, 好發(fā)于30～50歲人群，多為單側發(fā)病，本組病例中男女比例1∶2。Foster[2]將腎上腺囊腫分為內皮性囊腫、假性囊腫、上皮性囊腫、寄生蟲性囊腫4種。本組15例均為良性囊腫，其中內皮性囊腫4例，上皮性囊腫4例，假性囊腫5例，無寄生蟲性囊腫。腎上腺囊腫確切病因不明，可能為腎上腺實質內出血、腎上腺腫瘤囊性變、血管瘤、血管畸形、寄生蟲感染等原因所致。腎上腺囊腫多無內分泌功能。大多數(shù)囊腫無癥狀，少數(shù)囊腫繼發(fā)出血、繼發(fā)感染或體積增大壓迫鄰近器官，可出現(xiàn)上腹部、腰部脹痛及消化道癥狀，部分患者可并發(fā)高血壓。本組病例因體檢發(fā)現(xiàn)病灶而就診5例,因高血壓就診發(fā)現(xiàn)3例,腰腹部脹痛不適就診7例。其中2例合并高血壓的患者,手術切除囊腫后,血壓降至正常，提示高血壓與腎上腺囊腫有關。分析術前高血壓的原因可能因囊腫壓迫腎蒂血管，導致腎臟局部缺血，激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而引起血壓升高; 1例患者術后高血壓不緩解，提示存在原發(fā)性高血壓。因腎上腺囊腫無特異臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，診斷主要靠B 超、CT、MRI 等影像學檢查發(fā)現(xiàn)，其中CT(平掃+增強)是診斷腎上腺囊腫的首選影像學方法[3]。而當CT檢查后，無法鑒別后腹膜囊腫的來源和性質時，應行MRI檢查,以提高術前診斷正確率。腎上腺囊腫的MRI表現(xiàn)主要是T1加權低信號,T2加權高信號。腎上腺囊腫一般都有比較典型的影像學特征，但術前正確的定性定位診斷需綜合考慮各種影像學檢查[4]。本組病例均為體檢B超發(fā)現(xiàn)腹膜后囊性病變，進一步做CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺囊腫。臨床治療上，目前比較一致的觀點是，對于直徑小于3 cm,無壓迫癥狀及內分泌功能,排除腎上腺惡性病變者，可進行嚴密隨訪觀察。而對于直徑大于3 cm，有壓迫癥狀或者有內分泌功能,以及懷疑有惡性腫瘤可能者，均應積極進行手術治療[5-6]。近年來隨著泌尿外科腹腔鏡技術的發(fā)展,采用腹腔鏡技術治療腎上腺囊腫成為常規(guī)手術方式。與經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術相比較,經(jīng)腹膜后途徑保留腹膜的完整性,不干擾腹腔臟器,分離組織較少,符合泌尿外科醫(yī)生的手術習慣,更為符合微創(chuàng)的理念，已成為腎上腺手術的金標準術式[7-8]。

本組15 例患者均行后腹腔鏡手術，術中經(jīng)過順利，出血少，術后痛苦輕，恢復快，住院時間及愈合時間較開放手術明顯縮短，療效滿意。

總結本組15例后腹腔鏡腎上腺囊腫切除手術，作者的體會: ① 建立腹膜后腔后，先徹底清理腹膜外脂肪，認清腹膜返折后緊貼腰大肌打開腎周筋膜，游離范圍上至膈肌下緣，下至腎臟中下極; ② 術中在3個相對無血管間隙分離可在最短時間內找到腎上腺，最大限度減少術中出血及副損傷，有助于游離和顯露腎上腺囊腫; ③ 腎上腺中央靜脈顯露困難的病例，充分游離腎上極使腎臟向下移位，能更好地顯露腎上腺中央靜脈。處理中央靜脈時，必須明確該血管和腎靜脈、下腔靜脈的關系; ④ 腎上腺囊腫合并感染的患者，術前應用抗生素控制感染后，再擇期手術切除; ⑤ 操作以超聲刀銳性分離為主，動作要輕柔細致，沿囊壁分離，注意解剖層次，避免囊壁破裂; ⑥ 游離囊腫時必須注意囊腫與周圍的比鄰關系，需仔細辨認，尤其是囊腫較大，操作空間太小時，可適當減壓吸出囊液，增大腹膜后空間，以利于更好地辨認囊腫與周圍組織關系; ⑦ 盡量完整切除囊腫，當腎上腺囊腫與周圍組織能夠完全分離，行囊腫切除術，囊腫與正常腎上腺組織粘連嚴重時，特別是囊腫合并感染者，可行包括完整囊腫在內的腎上腺部分切除術; ⑧ 囊腫體積較大、與周圍組織、血管粘連嚴重，無法分離完整切除囊腫時，可行囊腫去頂減壓術，最大限度地切除囊壁，再用碘酊處理基底部囊壁，以防止復發(fā); ⑨ 對于合并高血壓的腎上腺囊腫，雖然術前腎上腺激素測定正常，也應該慎重，術前應按嗜鉻細胞瘤充分準備，保證圍術期安全。

總之,腎上腺囊腫是臨床上相對較為少見病例,且一般均為良性病變。有手術指征的病例，采用后腹腔鏡下腎上腺囊腫切除術，具有創(chuàng)傷小、術中出血少，術后痛苦輕，恢復快，住院時間短等優(yōu)點，可作為治療腎上腺囊腫的標準術式。

參考文獻

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收稿日期:2015-01-16

中圖分類號:R 736.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201511031