經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的原因分析及預(yù)防

經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的原因分析及預(yù)防

陸佳俊, 吳一雄, 封曉光, 許海云, 張磊

(江蘇省常州市第四人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

關(guān)鍵詞:椎體成形術(shù); 骨水泥; 滲漏; 原因分析; 預(yù)防策略

近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PKP或PVP)具有微創(chuàng)、安全、穩(wěn)定骨折恢復(fù)椎體高度糾正后凸，快速解決疼痛效果可靠，已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)、椎體腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤等疼痛性椎體疾病的重要方法之一[1]。然而，隨著臨床應(yīng)用的推廣及延伸，與其相關(guān)的并發(fā)癥逐漸引起人們的重視，尤其以骨水泥滲漏的發(fā)生最為常見。椎體成形術(shù)使用的骨水泥發(fā)生滲漏時具有流動不確定性，凝固時可產(chǎn)生80～90 ℃高溫[2]，可以造成周圍組織熱灼傷、壓迫等，必須引起重視。作者對2008年1月—2013年12月147例手術(shù)患者進(jìn)行了回顧性分析，統(tǒng)計了骨水泥滲漏常見的類型，分析可能的原因以及預(yù)防方法，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

選取2008年1月—2013年12月對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折及椎體腫瘤病理性骨折和轉(zhuǎn)移性腫瘤等行經(jīng)皮椎體成形或后凸成形術(shù)患者共147例(175節(jié)椎體，其中PVP 77 節(jié)，PKP 98節(jié))，其中男52 例，女95例，年齡54～90歲，平均67.2歲。術(shù)前常規(guī)X線片、CT和MRI檢查，術(shù)后復(fù)查X片及CT。

手術(shù)采用局麻或全麻進(jìn)行，選用創(chuàng)生和凱利泰器械。術(shù)中取俯臥位，用C臂X線機透視下使用自制金屬網(wǎng)格輔助定位，將開路器由椎弓根投影外側(cè)區(qū)通過椎弓根錘擊入椎體內(nèi)更換導(dǎo)針，導(dǎo)針插至椎體前緣后沿導(dǎo)針插入套管至椎體2/3后拔出導(dǎo)針，建立好工作通道后調(diào)制骨水泥注射在推桿內(nèi)逐次推注入椎體內(nèi)，若行PKP術(shù)，球囊通過工作通道至椎體的前2/3處，緩慢擴(kuò)張球囊，控制壓力不超過200 bp球囊不突破終板，退出球囊，緩慢推注骨水泥，待骨水泥完全凝固后拔出器械。每個椎體平均注入骨水泥約3.5～8.5 mL, 術(shù)中常規(guī)甲強龍80 mg靜推，麻醉蘇醒后確認(rèn)肢體自主活動后返回病房，術(shù)后當(dāng)天后即可佩帶胸腰部支具試行下床活動。

2結(jié)果

本組147例患者(175節(jié)椎體)經(jīng)術(shù)后復(fù)查X片及CT確認(rèn)骨水泥滲漏共63節(jié)(36%)，根據(jù)王妍等[3]骨水泥滲漏的分類法，A型至椎旁軟組織21節(jié)(12%)、B型通過椎基靜脈孔15節(jié)(8.57%)、C型通過進(jìn)針管道6節(jié)(3.42%)、D型通過骨皮質(zhì)缺損區(qū)進(jìn)入椎間盤區(qū)域12節(jié)(6.86%)、E型通過椎旁靜脈19節(jié)(10.86%)。按年度2008—2013年滲漏率32%～38%。其中1例滲漏至椎管內(nèi)占矢狀徑>1/3出現(xiàn)小便失禁、雙下肢麻木、肌力減退，保守治療3月后癥狀緩解，其余患者均無神經(jīng)損傷癥狀，無死亡病例。術(shù)后獲得隨訪者，隨訪時間1～9個月，平均3.4月。術(shù)后1個月用口述描繪評分法(VRS)評估患者疼痛評分，疼痛完全消失97例(55.4%), 明顯減輕34例(19.4%)，優(yōu)良率89.1%。

3討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)在止痛、恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形等方面療效明確，首先由Galibert等應(yīng)用于治療脊椎血管瘤，近年來已經(jīng)成為老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、椎體腫瘤姑息性治療的首選方法。隨著臨床的推廣及延伸有關(guān)骨水泥滲漏的報道逐漸增多，文獻(xiàn)[4]統(tǒng)計其總滲漏率可達(dá)19%～65%, 滲漏產(chǎn)生的常見并發(fā)癥有神經(jīng)根壓迫、截癱、肺動脈栓塞、相鄰椎體骨折、腹主動脈受壓、心血管系統(tǒng)反應(yīng),但需要手術(shù)減壓患者較少[5-7]。Lee等[8]分析PKP和PVP的并發(fā)癥得出，PVP的無癥狀骨水泥滲漏率為75%, PKP為14%; PVP的有癥狀骨水泥滲漏率為1.48%, PKP為0.04%。作者的經(jīng)驗是, PVP和PKP手術(shù)主要用于高齡和腫瘤患者，其手術(shù)目的在于緩解疼痛，恢復(fù)自主能力，改善生活質(zhì)量，因此沒有必要完全恢復(fù)椎體高度，椎體壓縮程度并不能作為手術(shù)禁忌證的判定標(biāo)準(zhǔn)。作者實施的椎體成形手術(shù)中有不少椎體壓縮超過2/3，甚至達(dá)80%。即使椎體后壁不完整的患者雖然滲漏至椎管內(nèi)的風(fēng)險增大，只要掌握好骨水泥推注部位和用量同樣可以實施PVP和PKP術(shù)的，作者通常將套管適當(dāng)加深骨水泥推注至椎體前2/3、注射量適中、結(jié)合全程透視完全可以控制滲漏的發(fā)生。

骨水泥滲漏的途徑有: ① 沿椎基靜脈孔滲漏到硬膜外靜脈叢分布在椎體后緣硬膜前方; ②沿椎體骨皮質(zhì)破損滲漏，骨水泥可以滲漏到椎體周邊的任何部位包括椎間盤形成團(tuán)塊狀; ③進(jìn)入椎間節(jié)段靜脈及交通支，在骨水泥極稀薄的狀況下可進(jìn)入椎旁靜脈叢，經(jīng)腔靜脈回流入右心甚至導(dǎo)致肺栓塞; ④ 骨水泥沿擴(kuò)大了的穿刺通道倒流入椎弓根或椎弓根與椎體交界處破口突入椎管內(nèi)。

骨水泥滲漏的預(yù)防: ① 術(shù)前仔細(xì)閱片,掌握骨折的程度和性質(zhì),作者的經(jīng)驗是陳舊性骨折在骨水泥剛調(diào)制好稀薄狀態(tài)下即行推注可以取得不錯的彌散效果，腫瘤椎體則需在拉絲或團(tuán)塊期推注以免滲漏; ② 使用穿刺定位輔助裝置減少穿刺次數(shù)，兩側(cè)椎弓根進(jìn)針雖然增加手術(shù)難度和時間但單側(cè)骨水泥用量少不易滲漏; ③ 穿針方法盡量采取錘擊進(jìn)針法使穿刺針與椎體骨質(zhì)貼合緊密，避免手法擰入時用力晃動導(dǎo)致通道擴(kuò)大; ④ 椎體復(fù)位要適度避免球囊椎體擴(kuò)張過度造成椎體壁及上下終板次生破裂，一般球囊壓力不超過200 bp, 照影劑推注<5 mL即可; ⑤ 骨水泥的灌注時機: 粗砂期骨水泥具有較好的彌散性，可以先試推1～2管，其余在拉絲后期再推注可有效減少滲漏至椎體外; ⑥ 骨水泥的注入量: 骨水泥在椎體內(nèi)彌散越均勻,理論上其“粘合、支撐”的作用越好，彈性模量越接近骨小梁，術(shù)后止痛效果更好，且不易引起鄰椎骨折，但實際操作中宜適可而止，介于骨水泥止痛機制尚不明確，臨床止痛療效與骨水泥用量不成正比例所以不必追求注射量，一個節(jié)段椎體注射3～4管(約4～5 mL)骨水泥通常就可獲得確切的療效，而且術(shù)中滲漏率低[9]; ⑦ 分次灌注可減少骨水泥滲漏的發(fā)生，一旦發(fā)生骨水泥滲漏時暫停注射，待滲漏部位水泥初步凝固封閉漏口后繼續(xù)注入，骨水泥推注要均速并全程X線透視下完成，即使?jié)B漏發(fā)生也可使?jié)B漏量在可控范圍內(nèi)不致引起臨床癥狀; ⑧ 推注結(jié)束后骨水泥凝固前需旋轉(zhuǎn)推桿，防止推桿內(nèi)殘留骨水泥與椎體內(nèi)凝固在一起形成針道拖尾樣滲漏。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭召民, 李佛保. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)-問題與對策[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 86: 1878.

[2]柯珍勇, 鄧忠良, 黃朝梁, 等. 椎體成形術(shù)骨水泥聚合溫度變化實驗研究[J].脊柱外科雜志, 2004, 2(3): 152.

[3]王妍, 單治, 陳歡歡, 等. 椎基靜脈孔與椎體內(nèi)裂隙相通可能是后凸成形術(shù)骨水泥滲漏的危險因素[J].中華骨科雜志, 2014, 34(4): 373.

[4]Phillips F M, Pfeifer B A, Lieberman I H, et al. Minimally invasive treatments of osteoporotin vertebral compression fractures.vertebropiasty and kyphoplasty[J]. Instr Course Lect, 2003, 52: 559.

[5]Nieuwenhuijse M J, Van Erkel A R, Dijkstra P D. Cement leakage in percutraneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures:identification of risk fractors[J]. Spine J, 2011, 11(9): 839.

[6]Anselmetti G C, Muto M, Guglielmi G, et al. Percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty[J]. Radiol Clinic North Am, 2010, 48(3): 641.

[7]Venmans A, Klazen C A, van Rooij W J, et al. Postprocedural CT for perivertebral cement leakage in percutaneous vertebroplasty is not necessary-results from VERTOSⅡ[J]. Neuroradiology, 2011, 53(1): 19.

[8]Lee M J, Dumonski M, Cahill P, et al. Percutaneous treatment of vertebral compression fractures:A meta-analysis of complications[J]. Spine, 2009, 34,(11): 1228.

[9]Ryu K S, Park C K, Kim M C, et al. Dose-dependent epidural leakage of polymethylmethacrylate after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporotic vertebral compression fractures[J]. J Neurosurg, 2002, 96(1): 56.

收稿日期:2014-12-21

中圖分類號:R 681.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-095-02

DOI:10.7619/jcmp.201511029