術(shù)前肺栓塞成功復(fù)蘇救治1例

林慧艷，顧曉峰，李海玲

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是圍手術(shù)期的高危并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，病死率高。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和外科技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)種類、手術(shù)數(shù)量越來越多，高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)也日趨增多，隨之而來的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)也越來越大，外科術(shù)后并發(fā)的PE已普遍受到醫(yī)師的重視。術(shù)前PE，特別是麻醉期間PE發(fā)生率低，且易誤診，對患者生命造成嚴(yán)重威脅，本院收治1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者，男，63歲。2013－12－17日因車禍致右側(cè)股骨中段、大粗隆粉碎性骨折，31日（外傷后4 d）在硬腰聯(lián)合麻醉下行手術(shù)治療，麻醉成功后改變體位為平臥位，半小時(shí)后患者經(jīng)皮氧飽和度下降至 77%，且呼吸急促（25～30次／min），意識(shí)漸模糊，語言不清，大汗，心率145次／min，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓迅速下降（收縮壓降至 40～50 mmHg，1 mmHg＝0．133 kPa），立即予面罩加壓給氧、先后予以去氧腎上腺素40 mg與去甲腎上腺素6 mg維持血壓、靜脈注射腎上腺素（共計(jì)92 mg）維持有效心排血量，并間斷預(yù)防性胸外心臟按壓，考慮患者生命體征不穩(wěn)定，予急救經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。在患者搶救期間急抽血查B型鈉尿肽前體測定418 pg／ml↑、肌鈣蛋白 T128．8 pg／ml（危，0～100）、肌紅蛋白 273．20 ng／ml↑、D－二聚體 Elisa 法測定）251．4 mg／L；心電圖不正常，心房顫動(dòng)（快速），完全性右束支阻滯。胸片提示：右上縱隔影增寬，呈團(tuán)塊狀密度增高影，余肺未見明顯實(shí)變及腫塊影，結(jié)合患者病史、發(fā)病狀況與輔助檢查考慮肺栓塞。在發(fā)病后130 min予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）50 mg溶栓治療，首劑10 mg靜脈注射，余40 mg微量泵2 h泵入，溶栓45 min后患者血流動(dòng)力學(xué)較前明顯穩(wěn)定下來，標(biāo)志溶栓有效，可停止推注腎上腺素與間斷性胸外心臟按壓。后觀察無出血，討論后予第2支rt－PA泵入，進(jìn)入約5 mg時(shí)患者出現(xiàn)牽引處、穿刺處、肩、頭皮血腫，伴大腿骨折處嚴(yán)重出血腫脹），為防止腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血停止溶栓。因患者意識(shí)不清伴無尿，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸、持續(xù)腎替代、輸血等治療。入ICU后患者生命體征漸平穩(wěn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，予低分子肝素皮下注射抗凝，后期續(xù)貫為華法林口服，隨訪3個(gè)月未再出現(xiàn)病情反復(fù)。溶栓第二天胸部螺旋CT血管成像檢查（CTA）確診為肺栓塞。

急性PE特別是肺血管床堵塞面積較大的肺栓塞為臨床重危病癥，往往短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心臟驟停。如不及時(shí)溶栓則很難搶救成功，結(jié)合本例患者搶救成功的主要體會(huì)：超時(shí)復(fù)蘇達(dá)近3 h不放松懈怠，為溶栓成功后腦復(fù)蘇的成功奠定了基礎(chǔ)；在復(fù)蘇的同時(shí)完善各項(xiàng)檢查，如急性心肌損傷標(biāo)志物、D－D聚體、心電圖、胸片等檢查，確診后盡快溶栓；患者溶栓成功后出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、血凝與腎臟多器官功能衰竭，及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，為后續(xù)生命支持創(chuàng)造條件。

輔助檢查方面，血漿D－二聚體是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物之一，盡管D－二聚體不能確診PE，但是陰性結(jié)果（Elisa法測定＜500 mg／L）可排除PE。而急性PE的主要病理生理改變是栓子堵塞肺動(dòng)脈，造成機(jī)械性肺毛細(xì)血管前動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓力上升，右心室負(fù)荷增加，充盈壓上升，右心系統(tǒng)擴(kuò)張，室壁張力增加，甚至可引起右心功能衰竭，此時(shí)心電圖、B型鈉尿肽前體、肌鈣蛋白T會(huì)有明顯異常。肌鈣蛋白是目前檢測心肌損傷最靈敏和最具有特異性的心臟生物標(biāo)記物。此患者發(fā)病時(shí)胸片更是出現(xiàn)右上縱隔影增寬的影像學(xué)表現(xiàn)，提示其右心系統(tǒng)急性擴(kuò)張，故此患者可依據(jù)其病史、發(fā)病表現(xiàn)與上述輔助檢查，可早期確診達(dá)到盡早溶栓的目的。上述輔助檢查醫(yī)院多已常規(guī)開展，在考慮急性PE時(shí)可優(yōu)先完善。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，不治療的肺栓塞病死率大約30%，而診斷及時(shí)并適當(dāng)治療（抗凝為主）者病死率降為2%～8%。以往文獻(xiàn)對外傷術(shù)后，特別是骨折術(shù)后PE的研究較多，此例患者為術(shù)前麻醉過程中發(fā)生，一旦不能成功救治，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，往往會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，故對術(shù)前的防治策略進(jìn)行總結(jié)，以期能夠引起人們對術(shù)前PE的高度重視，從而有效減少PE的發(fā)生。外傷臥床后下肢活動(dòng)明顯減少，且會(huì)因疼痛被動(dòng)制動(dòng)，下肢靜脈失去肌肉泵作用和血管舒縮反射，導(dǎo)致外周靜脈擴(kuò)張，血流緩慢、靜脈血瘀滯，發(fā)生下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）概率大大增加，如果術(shù)前未及時(shí)排查，很容易因麻醉藥物及肌松劑的應(yīng)用使血管舒張，體位變動(dòng)時(shí)致栓子脫落，發(fā)生術(shù)前或術(shù)中PE。故高齡、術(shù)前制動(dòng)、肥胖、糖尿病是發(fā)生DVT和PE的危險(xiǎn)因素，應(yīng)列為血栓高危人群，術(shù)前系統(tǒng)的篩查與評估是有必要的。如完善D－二聚體檢測、雙下肢血管、心臟彩超的初步篩查，有條件時(shí)進(jìn)行冠脈及肺動(dòng)脈CTA檢查，能夠盡早發(fā)現(xiàn)患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)準(zhǔn)確的術(shù)前篩查與評估，可盡早實(shí)施干預(yù)性措施，如規(guī)范抗凝、必要時(shí)預(yù)防性置入下腔靜脈濾器后再手術(shù)，防止嚴(yán)重后果的發(fā)生。

總之，PE是臨床上最難診斷的疾病之一，特別是發(fā)病后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心臟驟停者，其搶救成功率與早期確診積極溶栓有很大關(guān)系。溶栓是治療高危肺栓塞患者的首選，手術(shù)取栓僅推薦在有絕對溶栓禁忌的患者。同時(shí)術(shù)前預(yù)防更為重要，可有效減少PE的發(fā)生。