后側(cè) pilon骨折與后踝骨折的影像形態(tài)學(xué)比較研究

謝詩(shī)涓金丹余斌徐亞非劉松王尚沖

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣州 510515；2.佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東佛山 528244）

后側(cè) pilon骨折與后踝骨折的影像形態(tài)學(xué)比較研究

謝詩(shī)涓1,2金丹1*余斌1徐亞非2劉松1王尚沖1

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣州 510515；2.佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東佛山 528244）

背景：臨床上，后側(cè)pilon骨折和后踝骨折均很常見(jiàn)，但二者往往難以區(qū)分。

目的：比較后側(cè)pilon骨折與后踝骨折CT圖像形態(tài)學(xué)的差異，為臨床上二者的診斷及治療提供幫助。

方法：對(duì) 123 例踝關(guān)節(jié)骨折患者的 CT 資 料 進(jìn)行回顧分析，依 據(jù) 橫 切 面 骨折線的形態(tài)分別對(duì)后側(cè) pilon 骨折及后踝骨折進(jìn)行分型。測(cè)量并比較兩種骨折的橫切面骨折線至雙踝連線夾角（α角），矢狀面骨折線同水平線夾角（β角），橫切面骨折塊面積同脛骨遠(yuǎn)端總面積比值（FAR1），矢狀面骨折塊面積同骨折線頂點(diǎn)水平線以下脛骨總面積比值（FAR2）。

結(jié)果：76例后側(cè) pilon骨折分為3型：Ⅰ型，后外側(cè)斜型，46 例；Ⅱ型，內(nèi)側(cè)延伸單一骨塊型，10例；Ⅲ型，內(nèi)側(cè)延伸雙骨塊型，20 例。47 例后踝 骨折分為 2 型：Ⅰ型，后外側(cè)斜 型，35 例；Ⅱ型，小塊撕脫 型，12 例。51.3%（39/76）后側(cè) pilon 骨折發(fā)生距骨后側(cè)半脫位或 全 脫 位 ，8.5%（4/47）后踝骨折 發(fā) 生 踝 關(guān) 節(jié)外側(cè)半脫位。后側(cè) pilon 骨折、后踝骨折α角多變，二者比較無(wú) 統(tǒng) 計(jì)學(xué)差 異（P=0.18）；但兩種 骨 折的β角 較 恒定，均 接 近 80°，后側(cè) pilon 骨 折 β 角顯著 大 于后踝 骨 折（P=0.04）。48.0%（36/75）后 側(cè) pilon 骨折 FAR1≥25%，55.9%（38/68）后 側(cè) Pilon 骨 折 FAR2≥25%。 后 踝骨折 FAR1、FAR2 均 ＜25%。后側(cè) pilon骨折 FAR1、FAR2 均顯著大于后踝骨折（P=0.00，P=0.00）。

結(jié)論：后側(cè) pilon骨折與后踝骨折橫切面骨折線形態(tài)多變，說(shuō)明脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所受暴力原因多變。二者矢狀面骨折線都與地面基本垂直，但后側(cè) pilon 骨折與地面的垂直相關(guān)度更高。后側(cè) pilon 骨折發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位的概率大于后踝骨折。后側(cè)pilon骨折塊無(wú)論在橫切面及矢狀面的面積比均明顯大于后踝骨折塊。

脛骨骨折；踝關(guān)節(jié)；組織學(xué)形態(tài)；后側(cè)pilon骨折；后踝骨折

Background:Distal tibial fracture in the posterior joint is clinically common.But the posterior pilon fracture has most frequently been misdiagnosed as posterior malleolar fracture.

Objective:To compare morphological differences between posterior pilon fracture and posterior malleolar fracture shown by computed tomography(CT)and provide help for the diagnosis and treatment of them.

Methods:A total of 123 cases of ankle fractures were included in this study.Based on the shape of transverse fracture line, the fractures were classified into posterior pilon fracture(n=76)and posterior malleolar fracture(n=47).The following indexes were measured and compared between two types of fractures: ① angle(α)between posterior fracture line at transverse plane and bimalleolar axis;②angle(β)between posterior fracture line at sagittal plane and horizontal line; ③ratio of area of posterior ankle fracture fragment at transverse plane to total area of distal tibia(FAR1);④ratio of area of posterior ankle fracture fragment at sagittal plane to total area of tibia under the horizontal plane of the top of the posterior ankle fracture line(FAR2).

Results:The posterior pilon fractures were divided into 3 types.There were 46 cases of posterolateral-oblique type(typeⅠ),10 cases of medial-extended single bone type(type Ⅱ)and 20 cases of medial-extended double bone type(type Ⅲ,including posteromedial and posterolateral fracture segments).The posterior malleolar fractures were divided into 2 types. There were 35 cases of posterolateral-oblique type(type Ⅰ)and 12 cases of small-shell type(type Ⅱ).Posterior subluxation or dislocation of talus was found in 39 patients with posterior pilon fractures(51.3%).Lateral subluxation occurred in 4 patients with posterior malleolar fractures(8.5%).Skew angle α of posterior pilon fractures and posterior malleolar fractures varied,but there was no significant difference in the angle between two types of fractures(P=0.18).The angle β ofposterior pilon fractures and posterior malleolar fractures was relatively constant,namely close to 80°,and the angle β of posterior pilon fractures was significantly larger than that of posterior malleolar fractures(P=0.04).FAR1 was ≥25%in 48.0%(36/75)of posterior pilon fracture fragments,while FAR2 was ≥25%in 55.9%(38/68)of posterior pilon fracture segments.For all posterior malleolar fracture fragments,FAR1 and FAR2 were both ＜25%.Both FAR1 and FAR2 of posterior pilon fractures were significantly higher than those of posterior malleolar fractures(P=0.00,P=0.00).

Conclusions:Transverse fracture lines of posterior pilon fractures and posterior malleolar fractures are variable,which is likely related to the diversity of loads involved in distal tibial fractures in the posterior joint.The fracture line of the sagittal plane was basically vertical with respect to the ground,but posterior pilon fractures are more relevant to the perpendicularity to the ground.Posterior pilon fractures have a higher risk of ankle joint subluxation or dislocation than posterior malleolar fractures.Posterior pilon fractures have significantly larger transverse and sagittal plane area ratios than posterior malleolar fractures.

脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折臨床上較多見(jiàn)。扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的撕脫性骨折多屬于后踝骨折，可通過(guò)Lauge-Hansen分型進(jìn)行分類(lèi)，其特點(diǎn)是骨折塊較小，可不累及關(guān)節(jié)面或累及少部分的關(guān)節(jié)面。如果損傷合并有垂直暴力，則多屬于 pilon骨折，其骨折塊一般較大、累及關(guān)節(jié)面 、且向近端 移 位。2000 年，Hansen[1]首先用“后側(cè) pilon 骨折”定義由垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2010年，Amorosa等[2]將后側(cè) pilon 骨折的 特征概括為 ：骨折塊相 對(duì)較大，可包含1個(gè)或多個(gè)骨折塊，骨折塊向近端移位形成臺(tái)階，可伴有距骨后側(cè)或后外側(cè)半脫位。Topliss等[,3]報(bào) 道 后 側(cè) pilon 骨 折 約 占 全 部 pilon 骨 折 的5.6%。然而臨床上，后側(cè) pilon骨折多被當(dāng)成涉及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折來(lái)進(jìn)行報(bào)道。

對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方案，目前尚存爭(zhēng)議，絕大多數(shù)學(xué)者支持對(duì)后側(cè) pilon骨折進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)方法包括間接復(fù)位從前向后螺釘固定、直接復(fù)位從后向前螺釘固定和支撐接骨板固定，而單純后踝骨折多無(wú)需進(jìn)行手術(shù)治療[4]。本文回顧性分析123例脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的CT 圖像，將其分為后側(cè) pilon骨折和后踝骨折，并對(duì)兩種不同的骨折類(lèi)型在CT中的圖像進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測(cè)量，以期為臨床醫(yī)師鑒別后側(cè) pilon 骨折及后踝骨折提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院2010年1月至2014年12月收治的123例脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例，患者均攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片并行CT平掃和 三 維 重 建（CT 掃 描 層 厚 0.625～1 mm）。 根 據(jù) 橫 切面骨折線形態(tài)，將其分為后側(cè) pilon骨折及后踝骨折。

分類(lèi)依據(jù)：如果骨折塊關(guān)節(jié)面出現(xiàn)撞擊及壓縮的痕跡，相應(yīng)距骨關(guān)節(jié)面也有撞擊痕跡，且骨折塊累及較多后踝關(guān)節(jié)面并向近端移位形成臺(tái)階，骨折塊可延伸至內(nèi)踝后側(cè) 1/3或 1/2部分，甚至內(nèi)踝前丘，骨折塊常顯著移位，方向主要是向近側(cè)，同時(shí)多存在距骨向近側(cè)、向后移位，即存在距骨半脫位，說(shuō)明有垂直暴力存在，則屬于后側(cè) pilon骨折；如果骨折塊及距骨關(guān)節(jié)面無(wú)撞擊及壓縮的痕跡，骨折塊未累及后踝負(fù)重關(guān)節(jié)面，骨折塊與內(nèi)踝骨折塊多無(wú)直接聯(lián)系，骨折塊移位較小或不移位，移位方向主要為向后向外，說(shuō)明無(wú)垂直暴力存在則屬于后踝骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折線未累及脛骨后側(cè)關(guān)節(jié)，年齡小于18歲或踝關(guān)節(jié)有先天畸形。

按以上標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，后側(cè) pilon骨折 76例：男 48例，女28例；左側(cè)40例，右側(cè)36例；年齡19～68歲，平均42.1歲 。后踝骨折 47例 ：男 33例，女 14例；左 側(cè) 25例，右側(cè)22例；年齡18～64歲，平均39.6歲。

1.2 測(cè)量方法

測(cè)量每位患者CT橫切面及矢狀面骨折塊實(shí)際面積后，選擇測(cè)量值最大的CT層面作為研究層面，依據(jù)橫切面骨折線的形態(tài)分別對(duì)后側(cè) pilon骨折及后踝骨折進(jìn)行分型，并測(cè)量以下指標(biāo)：①橫切面骨折線至雙踝連線的夾角（α角），其雙踝連線取脛腓骨最大切跡連接的軸線，②橫切面骨折塊面積同脛骨遠(yuǎn)端總面積的比值（FAR1），③矢狀面骨折線同水平線的夾角（β角），④矢狀面骨折塊面積同骨折線頂點(diǎn)水平線以下脛骨總面積的比值（FAR2）。以上測(cè)量均通過(guò)Image-Pro Plus 6.0 軟件完成（圖 1A）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及單因素方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖 1 A.骨折線至雙踝連線的夾角（α角）；B.橫切面骨折塊面積同脛骨遠(yuǎn)端總面積的比值（FAR1=s1/s1+S1）；C.矢狀面骨折線同水平線的夾角（β角）；D.矢狀面骨折塊面積同骨折線頂點(diǎn)水平線以下脛骨總面積的比值（FAR2=s2/s2+S2）

76 例 后 側(cè) pilon 骨折橫切面 CT 圖像中，46 例 為后外側(cè)斜型（Ⅰ型，圖2A），30例骨折線延伸至內(nèi)側(cè)，其中10例為內(nèi)側(cè)延伸單一骨塊型（Ⅱ型，圖2B），20例為內(nèi)側(cè)延伸雙骨塊型（Ⅲ型：包括后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨 塊，圖 2C)[4]。65 例 合并 外 踝 由 后上 向前 下的 斜 行骨折，10例合并全內(nèi)踝骨折，1例為單純后側(cè) pilon 骨折。39例（51.3%）后側(cè) pilon骨折發(fā)生距骨后側(cè)半脫位或全脫位（其中全脫位3例）。

47例后踝骨折橫斷面CT圖像中，35例為后外側(cè)斜型（Ⅰ型，圖3A、3B），12例為小塊撕脫型（Ⅱ型，圖3C、3D）。33例 為 旋 后 外旋 型（Ⅰ 型 21 例 ，Ⅱ 型 12例），8例為旋前外旋型（均為Ⅰ型），6例為旋前外展型（均為Ⅰ型）。4例（8.5%）后踝骨折發(fā)生踝關(guān)節(jié)外側(cè)半脫位，無(wú)全脫位病例。

1例后側(cè) pilon骨折因踝關(guān)節(jié)全脫位，骨折塊向外上方移位明顯且完全游離，影響測(cè)量精確性，故未進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測(cè)量。13例病例因未保存矢狀面CT圖像未測(cè)量其β角及FAR2，12例Ⅱ型后踝骨折病例因骨折塊粉碎無(wú)法標(biāo)示骨折線，未測(cè)量其α角及β角。測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。

后側(cè)pilon骨折及后踝骨折α角均多變，二者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.18）。后側(cè) pilon骨折及后踝骨折β角較恒定，均接近 80°，后側(cè) pilon 骨折β角顯著大于后 踝 骨 折（P=0.04）。48.0%（36/75）后 側(cè) pilon 骨 折FAR1≥25% ，55.9%（38/68）后 側(cè) pilon 骨 折 FAR2≥25%，所有后踝骨折FAR1及 FAR2均＜25%；后側(cè) pilon 骨折 FAR1、FAR2 均 顯著大于后踝骨折（P=0.00，P=0.00）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型后側(cè) pilon 骨折 FAR1測(cè)量值分別為 18.9%±11.6%、33.4%±13.1%、30.0%±7.3%，Ⅱ型及 Ⅲ 型 后 側(cè) pilon 骨 折 FAR1 均 顯 著 大 于 Ⅰ 型（P= 0.00、P=0.00），Ⅱ 型 后 側(cè) pilon 骨 折 FAR1 與 Ⅲ 型 比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.42）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型后側(cè) pilon骨 折 FAR2 測(cè) 量 值 分 別 為 28.3% ± 13.5% 、28.1% ± 5.6%、28.2%±5.6%，Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅱ型與Ⅲ型、Ⅰ型與Ⅲ型后側(cè) pilon 骨 折 FAR2 比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P= 0.95、P=0.98、P=0.96）。 Ⅰ型和 Ⅱ型后 踝骨 折 FAR1測(cè)量值分別為 7.6%±2.8%和 4.8%±3.8%，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.01）。Ⅰ型和Ⅱ型后踝骨折 FAR2測(cè)量值分別為 16.0%±4.6%和 13.0%±5.4%，二者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.07）。Ⅰ型后側(cè) pilon 骨折 FAR1、FAR2 顯著大于Ⅰ型后踝骨折（P=0.00，P=0.00）。20例Ⅲ型 pilon 骨折中包括后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨塊，兩骨折 塊 在 橫 切 面 面 積 比 分 別 為 ：后 內(nèi) 側(cè) 骨塊 16.1%± 6.2%，后外側(cè)骨塊 14.5%±6.5%，二者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.43）。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可分為后踝骨折和后側(cè) pilon骨折，扭轉(zhuǎn)暴力可導(dǎo)致后踝骨折，而垂直暴力可導(dǎo)致后側(cè) pilon骨折。在損傷過(guò)程中可以是單一暴力，更多的是復(fù)合暴力、其中會(huì)以某一暴力為主而發(fā)生骨折，因此，臨床上脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可表現(xiàn)為多樣化。

圖 2 A.Ⅰ型后側(cè) pilon 骨折橫切面 CT 圖像；B.Ⅱ型后側(cè) pilon 骨折（內(nèi)側(cè)延伸單一骨塊型）橫切面 CT 圖像：骨折線延伸至內(nèi)踝前丘；C.Ⅲ型后側(cè) pilon骨折橫切面 CT 圖像（包括后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)骨塊）

圖 3 A.Ⅰ型后踝骨折橫切面 CT 圖像；B.Ⅰ型后踝骨折矢狀面 CT 圖像；C.Ⅱ型后踝骨折（小塊撕脫型）橫切面 CT 圖像；D.Ⅱ型后踝骨折矢狀面CT圖像

表 1 后側(cè) pilon 及后踝骨折測(cè)量數(shù)據(jù)（）

表 1 后側(cè) pilon 及后踝骨折測(cè)量數(shù)據(jù)（）

?

Haraguchi等[5]通過(guò)影像學(xué)研究，將后踝骨折分為三型：后外側(cè)斜型（Ⅰ型）、內(nèi)側(cè)延伸型（Ⅱ型）和小塊撕脫型（Ⅲ型）；其中Ⅱ型為垂直暴力所致，而Ⅰ型中也有一定比例為垂直暴力合并扭轉(zhuǎn)暴力所致。Topliss等[3]根據(jù)骨折線的橫斷面 CT 掃描特征，將 pilon骨折分為主要骨折線位于矢狀面和冠狀面兩類(lèi)，后側(cè) pilon骨折占主要骨折線位于冠狀面 pilon 骨 折的 10%，占全部 pilon骨折的 5.6%。

在 Haraguchi等[5]和 Topliss等[4]研究基礎(chǔ)上，我們根據(jù) CT 橫斷面掃描圖像對(duì)后側(cè) pilon 骨折進(jìn)行初步分型。其中Ⅰ型后側(cè) pilon 骨折損傷機(jī)制為垂直暴力合并扭轉(zhuǎn)暴力造成向近端移位且關(guān)節(jié)面受沖擊的后外 側(cè) Volkmann 骨 塊 ；Ⅱ 型 、Ⅲ 型 后 側(cè) pilon 骨 折 與Haraguchi等[5]報(bào)告的內(nèi)側(cè)延伸型（Ⅱ型）相符?？紤]到可能的損傷機(jī)制不同，根據(jù)后側(cè)骨塊特點(diǎn)將 Haraguchi內(nèi)側(cè)延伸型再次分型，其中Ⅱ型后側(cè) pilon 骨折為單一后側(cè)骨塊，骨折線可為橫行或弧形，同時(shí)骨折線延伸至內(nèi)踝后側(cè)；Ⅲ型后側(cè) pilon 骨折包含了后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)雙骨塊[4]。Ⅱ型及Ⅲ型后側(cè) pilon 骨折的損傷機(jī)制為足處于跖屈位，軸向暴力作用下后踝受到距骨直接撞擊所致。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型及Ⅲ型后側(cè)pilon 骨折塊橫切面面積比 均 大 于Ⅰ型后側(cè) pilon 骨折，而Ⅱ型與Ⅲ型后側(cè) pilon 骨折塊橫切面面積比無(wú)差異。我們認(rèn)為，Ⅰ型后側(cè)pilon 骨折與Ⅱ型、Ⅲ型后側(cè) pilon 骨折的主要區(qū)別在于所受垂直、扭轉(zhuǎn)暴力的比重不同，扭轉(zhuǎn)暴力為主傾向于形成Ⅰ型后側(cè) pilon骨折、其橫切面面積相對(duì)較小，而垂直暴力為主則更易導(dǎo)致Ⅱ型、Ⅲ型后側(cè) pilon 骨折，其橫切面面積相對(duì)較大。Ⅲ型后側(cè) pilon 骨折后側(cè)骨塊分裂為后內(nèi)側(cè)骨塊與后外側(cè)骨塊，可能是暴力更嚴(yán)重而導(dǎo)致骨塊碎裂所致，或與同時(shí)受到的下脛腓后韌帶牽拉扭轉(zhuǎn)有關(guān)，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)骨塊與后外側(cè)骨塊在橫切面的面積比無(wú)顯著差異，后內(nèi)側(cè)骨塊約占 16.1%，后外側(cè)骨塊約占14.5%，兩骨塊面積基本相等。

本研究根據(jù)CT橫斷面掃描圖像，將后踝骨折分為Ⅰ型：后外側(cè)斜型，Ⅱ型：小塊撕脫型，其損傷機(jī)制為扭轉(zhuǎn)暴力造成的后踝撕脫骨折，Ⅰ型后踝骨折塊橫切面面積比(平均 7.6%)大于Ⅱ型后踝骨折比（平均4.8%）。因此，Ⅰ型與Ⅱ型后踝骨折的主要區(qū)別在于所受扭轉(zhuǎn)暴力的程度不同，Ⅰ型后踝骨折多由于下脛腓后韌帶撕脫所致，而Ⅱ型后踝骨折多由于下脛腓橫韌帶撕脫所致，而在踝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)過(guò)程中，因下脛腓后韌帶的扭轉(zhuǎn)力矩較下脛腓橫韌帶大，故前者的撕脫骨折塊相對(duì)較大，這也是Ⅰ型后踝骨折塊橫切面面積大于Ⅱ型后踝骨折塊的原因所在。

我們測(cè)量后側(cè) pilon骨折平均 FAR1為 23.8%，平均 FAR2 為 28.3%，后 踝骨折 平 均 FAR1 為 6.8%，平 均FAR2為 15.1%，提示橫切面和矢狀面后側(cè) pilon骨折塊的面積比均大于后踝骨折塊。48.0%后側(cè) pilon 骨折 FAR1≥25%，55.9%后側(cè) pilon 骨折 FAR2≥25%，而所有后踝骨折FAR1及FAR2均＜25%。雖然目前大多數(shù)的學(xué)者并非通過(guò)評(píng)估骨折塊大小來(lái)決定是否固定脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折塊[6]，但依然有部分學(xué)者認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折塊面積大于25%或是30%是評(píng)估患者是否需要內(nèi)固定的重要指標(biāo)[7-12]。因此，我們認(rèn)為，從骨折塊所占關(guān)節(jié)面的面積比來(lái)看，后側(cè) pilon骨折相對(duì)于后踝骨折，需內(nèi)固定治療的概率更高。

如不考慮后側(cè) pilon骨折與后踝骨折的區(qū)別，則Ⅰ型后側(cè) pilon 骨折和Ⅰ型后踝骨折同時(shí)屬于 Haraguchi等[5]報(bào)告的后外側(cè)斜型（Ⅰ型）。其中Ⅰ型后側(cè)pilon 骨 折 平 均 FAR1 為 18.9%，平 均 FAR2 為 28.3%，Ⅰ 型 后 踝 骨 折 平 均 FAR1 為 7.6% ，平 均 FAR2 為16.0%，提示橫切面和矢狀面Ⅰ型后側(cè) pilon 骨折塊的面積均大于Ⅰ型后踝骨折塊。因此，我們認(rèn)為后側(cè)pilon 骨折因骨折塊受垂直及扭轉(zhuǎn)暴力雙重作用，其骨折塊無(wú)論橫切面還是矢狀面的面積均顯著大于單純扭轉(zhuǎn)暴力所導(dǎo)致的后踝骨折，即使在共同出現(xiàn)的Ⅰ型骨折中（均出現(xiàn) Volkmann 骨塊），后側(cè) pilon 骨折塊的大小依然顯著大于后踝骨折塊。

距骨向后側(cè)移位是后側(cè) pilon骨折的另一個(gè)特征表現(xiàn)，提示損傷時(shí)存在垂直暴力的可能性。Forberger等[13]通過(guò)回顧性研究報(bào)告，在后踝骨折中，有 73%存在距骨后側(cè)半脫位。De Vries等[14]報(bào)告，存在距骨后側(cè)半脫位的患者后踝骨折塊校對(duì)較大、且功能預(yù)后顯著較差。因此，后側(cè) pilon骨折在臨床上并不少見(jiàn)，只是多數(shù)被混在三踝骨折或后踝骨折中報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)橫切面圖像，76例后側(cè) pilon骨折中 65例合并外踝由后上向前下的斜行骨折，10例合并全內(nèi)踝骨折，1 例為單純后側(cè) pilon骨折，51.3%后側(cè) pilon骨折發(fā)生踝關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，其中距骨后側(cè)半脫位36例、全脫位3例。47例后踝骨折中33例為旋后外旋型（Ⅰ型21例，Ⅱ型12例），8例為旋前外旋型（均為Ⅰ型），6 例為旋前外展型（均為Ⅰ型），8.5%后踝骨折發(fā)生踝關(guān)節(jié)半脫位，均為踝關(guān)節(jié)外側(cè)脫位，無(wú)距骨后側(cè)半脫位出現(xiàn)。因此，后側(cè) pilon骨折發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位或者半脫位的概率要大于后踝骨折，而距骨后側(cè)半脫位則是后側(cè) pilon骨折的特征性表現(xiàn)。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，旋后外旋型骨折多為后踝Ⅰ型骨折，少部分為后踝Ⅱ型骨折，而旋前外旋型及旋前外展型骨折全部都為后踝Ⅰ型骨折，這種情況的出現(xiàn)可能跟我們所研究的病例數(shù)不夠多有關(guān)。

我們同時(shí)測(cè)量橫切面及矢狀面骨折的CT圖像后發(fā)現(xiàn)：無(wú)論是后側(cè) pilon骨折還是后踝骨折，其α角均多變，且二者無(wú)差異，提示無(wú)論是扭轉(zhuǎn)暴力或是垂直暴力所導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線均多變，且不恒定，這可能跟脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所受暴力原因多樣化有直接的關(guān)系；所測(cè)量β角均較恒定，后側(cè) pilon 骨折平均測(cè)量 值為 79.4°，后踝骨折平均測(cè)量值為 74.3°，提示無(wú)論是扭轉(zhuǎn)暴力或是垂直暴力所導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其矢狀面骨折線均與地面基本垂直，而與脛骨縱軸基本平行，本研究結(jié)果與 Yao 等[15]研究結(jié)果基本一致。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)：后側(cè) pilon骨折相對(duì)于后踝骨折，其與水平面的夾角更大，也意味著后側(cè) pilon骨折與地面的垂直相關(guān)度更高，可能是因?yàn)楹髠?cè) pilon 骨折受垂直暴力或垂直、扭轉(zhuǎn)雙重暴力作用所致，而后踝骨折單純受扭轉(zhuǎn)暴力所致，從而導(dǎo)致了測(cè)量結(jié)果的差異。

綜上所述，后側(cè) pilon 骨折與后踝骨折橫切面骨折線形態(tài)多變，說(shuō)明脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所受暴力原因多樣化；二者矢狀面骨折線都與地面基本垂直，且后側(cè) pilon骨折β角更大，說(shuō)明后側(cè) pilon 骨折與地面的垂直相關(guān)度更高；后側(cè) pilon骨折發(fā)生踝關(guān)節(jié)半脫位或全脫位的概率大于后踝骨折，且距骨后側(cè)半脫位是后側(cè) pilon骨折的典型脫位方式；后側(cè) pilon 骨折塊無(wú)論在橫切面及矢狀面的面積比均明顯大于后踝骨折塊；后側(cè) pilon骨折臨床上多需要內(nèi)固定治療，一般治療后出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變的危險(xiǎn)度較 高[3,16-20]；除了上述骨折塊的特點(diǎn)以及詳細(xì)詢問(wèn)患者致傷原因外，CT掃描往往更有助于區(qū)分后踝骨折與后側(cè) pilon骨折。

[1]Hansen ST.Functional reconstruction of the foot and ankle. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2000:54.

[2]Amorosa LF,Brown GD,Greisberg J.A surgical approach to posterior pilon fractures.J Orthop Trauma,2010,24(3): 188-193.

[3]Topliss CJ,Jackson M,Atkins RM.Anatomy of pilon fractures of the distal tibia.J Bone Joint Srug Br,2005,87(5): 692-697.

[4] 俞光榮,陳大偉,趙宏謀,等.支撐鋼板固定后側(cè) pilon 骨折的療效分析.中華創(chuàng)傷骨科,2013,29(3):243-248.

[5]Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,et al.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle.J Bone Joint Surg Am,2006,88(5):1085-1092.

[6]Gardner MJ,Streubel PN,McCormick JJ,et al.Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures.FootAnkle Int,2011,32(4):385-393.

[7]McDaniel WJ,Wilson FC.Trimalleolar fractures of the ankle.An end result study.Clin Orthop Relat Res,1977,122: 37-45.

[8]Nunley JA.Fractures and fracture-dislocations of the ankle. In:Coughlin MJ,Mann RA,editors.Surgery of the foot and ankle.7th ed.St.Louis:Mosby,1999:1398-1421.

[9]de Souza LJ,Gustilo RB,Meyer TJ.Results of operative treatment of displaced external rotation-abduction fractures of the ankle.J Bone Joint SurgAm,1985,67:1066-1074.

[10]Geissler WB,Tsao AK,Hughes JL.Fractures and injuries of the ankle.In:Rockwood CA Jr,Green DP,Bucholz RW, et al,editors.Rockwood and Green's fractures in adults.4th ed.Philadelphia:Lippincott-Raven,1996:2201-2261.

[11]Carr JB.Fractures of the posterior malleolus.In:Adelaar RS,editor.Complex foot and ankle trauma.Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,1999:21-29.

[12]Marsh JL,Saltzman CL.Ankle fractures.In:Bucholz RW, Heckman JD,editors.Rockwood and Green's fractures inadults.5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins, 2001:2001-2090.

[13]Forberger J,Sabandal PV,Dietrich M,et al.Posterolateral approach to the displaced posterior malleolus:functional outcome and local morbidity.Foot Ankle Int,2009,30(4): 309-314.

[14]De Vries JS,Wijgman AJ,Sierevelt IN,et al.Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fagment. J FootAnkle Surg,2005,44(3):211-217.

[15]Yao L,Zhang W,Yang G,et al.Morphologic characteristics of the posterior malleolus fragment:a 3-D computer tomography based study.Arch Orthop Trauma Surg,2014,134 (3):389-394.

[16]Huber M,Stutz P,Gerber C.Open reduction and internal fixation of the posterior malleolus with a posterior antiglide plate using a postero-lateral approach:a preliminary report. FootAnkle Surg,1996,2(2):95-103.

[17]Hak DJ,Egol KA,Gardner MJ,et al.The"not so simple" ankle fracture:avoiding problems and pitfalls to improve patient outcomes.Instr Course Lect,2011,60:73-88.

[18]Mingo-Robinet J,Lopez-Duran L,Galeote JE,et al.Ankle fractures with posterior malleolar fragment:management and results.J FootAnkle Surg,2011,50(2):141-145.

[19]Leyes M,Torres R,Guillen P.Complication of open reduction and internal fixation of ankle fractures.Foot Ankle Clin,2003,8(1):131-147.

[20]Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin.J Trauma,2002,53(1):55-60.

Comparison of CT morphology between posterior pilon fracture and posterior malleolar fracture

XIE Shijuan1,2,JIN Dan1*,YU Bin1,XU Yafei2,LIU Song1,WANG Shangchong1
(1.Department of Orthopedics and Traumatology,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou,510515; 2.Department of Orthopedics,Third People's Hospital of Nanhai District,Foshan 528244,Guangdong,China）

Tibial Fractures;Ankle Joint;Morphology;Posterior Pilon Fractures;Posterior Malleolus Fractures

*通信作者：金丹，E-mail：nfjindan@126.com