股骨骨折術(shù)后骨不連交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用

湯瑋，趙強，張鵬，李連欣，周東生

(1日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院，山東日照 276800；2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

股骨骨折術(shù)后骨不連交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用

湯瑋1，趙強1，張鵬2，李連欣2，周東生2

(1日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院，山東日照 276800；2山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

摘要：目的觀察股骨骨折術(shù)后骨不連交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用效果。方法 27例股骨骨折術(shù)后骨不連患者，采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中采用Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)進行遠(yuǎn)端鎖釘，依據(jù)Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)評定臨床治療效果。結(jié)果 27例均在Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)下完成遠(yuǎn)端鎖釘，均是一次性鉆孔，鎖釘成功率達100%。所有患者隨訪6～12 個月，骨折愈合時間為5～11個月、平均6.5個月，未發(fā)生骨折不愈合、斷釘、感染等并發(fā)癥?；颊咧委熀?，優(yōu)19例，良6例，差2例，優(yōu)良率為92.6%。結(jié)論股骨骨折術(shù)后骨不連交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)操作簡便，定位準(zhǔn)確，手術(shù)時間短，有利于早期功能鍛煉，有利于骨折早期愈合。

關(guān)鍵詞：股骨骨折；骨不連；內(nèi)固定術(shù)；Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)；交鎖髓內(nèi)釘

隨著骨外科內(nèi)固定技術(shù)的逐步發(fā)展，股骨骨折術(shù)后骨不連已經(jīng)不再是治療的難點，其中交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是治療股骨骨不連的首選方式。但由于普通髓內(nèi)釘存在操作相對復(fù)雜、瞄準(zhǔn)架有誤差等原因，遠(yuǎn)端鎖定成功率較低[1～3]。我們對27例股骨骨折術(shù)后骨不連患者交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用

Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年1月～2013年6月股骨骨折術(shù)后骨不連患者27例，其中男19例、女8例，年齡19～67歲、平均49歲，左側(cè)股骨干骨折16例，右側(cè)股骨干骨折11例；墜落傷9例，車禍傷15例，跌摔傷3例；粉碎性骨折17例，螺旋形骨折6例，斜形骨折3例，橫形骨折骨1例。所有患者X線片檢查見骨折線，無連續(xù)骨痂。固定方法：普通加壓鋼板內(nèi)固定9例，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定13例，髓內(nèi)釘固定5例。其中螺釘退出、鋼板松動9例，鋼板斷裂9例，髓內(nèi)釘斷釘2例。

1.2交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用術(shù)前根據(jù)對側(cè)股骨長度及X線片初步選擇直徑、長度合適的交鎖髓內(nèi)釘。硬膜外麻醉后，以骨折端為中心，取股前外側(cè)切口，長約10 cm，暴露骨折部位，常規(guī)取出原內(nèi)固定物，清除骨折端硬化增生的骨質(zhì)和纖維組織，逐級打通閉鎖髓腔。手法牽引復(fù)位，首先由器械師在手術(shù)臺上安裝及調(diào)試Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)交鎖髓內(nèi)釘和定位桿，將探針先插入交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)，調(diào)節(jié)定位桿上的調(diào)整螺絲，使鉆頭順利地通過髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端第1孔，擰緊固定螺絲，卸下定位桿，取出探針。手術(shù)均采用患側(cè)膝關(guān)節(jié)前側(cè)開口，膝關(guān)節(jié)屈曲60°，以內(nèi)外側(cè)髁中點為進針點，開口，選用從細(xì)到粗的擴髓器手動擴髓,選用合適的隨內(nèi)針，骨折解剖復(fù)位后，將交鎖髓內(nèi)釘從股骨擴髓處打入髓腔，重新安裝定位桿，鎖緊螺絲。連接鉆孔導(dǎo)向器及傳感器，并連接限位器與髓內(nèi)釘打入器，經(jīng)限位器將傳感器插入髓內(nèi)釘，通過刻度正確置入，使用探測器和鉆孔導(dǎo)向器在屏幕上找到純圓，利用鉆孔導(dǎo)向器上的鋸齒尖端標(biāo)記皮膚切口，并做小切口，長約1 cm，將鉆孔導(dǎo)向器貼至骨面，并將鉆頭插入導(dǎo)向器，通過屏幕找到純圓，開始鉆孔，在遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)停止，通過鉆頭上的刻度測量出鎖釘長度(讀數(shù)需增加對側(cè)皮質(zhì)的厚度)。取出鉆頭，將鉆孔導(dǎo)向器從探測器上取下，將鎖定與無磁的改錐連接，將組裝好的鎖釘通過探測器插入至骨皮質(zhì)，在屏幕上調(diào)整好純圓，使用電動工具置入鎖釘，手動將鎖釘最終擰緊，改錐上可見鎖釘頭，通過其與近側(cè)皮質(zhì)的距離判斷置入深度，重復(fù)上述操作，鎖定其他遠(yuǎn)端鎖孔，在進行近端鎖定前須取出傳感器和限位器。所有患者最后均將髂骨剪成骨粒和骨條，采用自體髂骨植骨。

1.3術(shù)后處理術(shù)后用彈性繃帶包扎患肢，45歲以上患者術(shù)后第2天開始皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU，每晚1次，應(yīng)用1周。并給予雙下肢動靜脈泵治療，2次/d，每次30 min，應(yīng)用1周。所有患者均預(yù)防性使用抗生素24 h左右，最長不超過48 h。疼痛減輕后即行股四頭肌收縮踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，拔除引流管后使用CPM進行患肢功能鍛煉，以早鍛煉晚負(fù)重的原則，根據(jù)術(shù)后骨折愈合情況決定負(fù)重程度和時間，粉碎性骨折和不穩(wěn)定性骨折下床活動和負(fù)重時間適當(dāng)延長。術(shù)后10周根據(jù)骨折穩(wěn)定性及愈合情況拔除近端2枚交鎖螺釘，改為動力性固定，使骨折端加壓，待骨折骨性愈合取出帶鎖髓內(nèi)釘。術(shù)后平均2個月攝片復(fù)查1次，檢查關(guān)節(jié)功能，觀察骨折愈合情況及其他不適癥狀。

1.4效果評定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Tohner-Wrnch標(biāo)準(zhǔn)評定臨床治療效果[4]。優(yōu):局部無異常活動和壓痛，骨折線消失，皮質(zhì)骨與骨痂融合，負(fù)重活動正常；良:局部無異?；顒雍蛪和矗梢姽钦劬€，有多量骨痂跨越骨折斷端，部分負(fù)重活動；差:局部無反?；顒?，有輕度壓痛，骨折線明顯，僅有少量骨痂跨越骨折斷端，不能進行負(fù)重活動。

2結(jié)果

27例患者均在Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)下完成交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的遠(yuǎn)端鎖釘，遠(yuǎn)端鎖釘全部一次放置成功，鎖釘成功率達100%。鎖定時間均控制在3～8 min、平均5.6 min；手術(shù)時間75～120 min、平均90 min?；颊呷揩@得隨訪，時間6～12個月、平均7.3個月；骨折愈合時間為5～11個月、平均6.5個月；未發(fā)生骨折不愈合、斷釘、感染等并發(fā)癥?；颊咧委熀螅瑑?yōu)19例、良6例、差2例，優(yōu)良率為92.6%。

3討論

股骨干骨折術(shù)后骨不連多是由于首次內(nèi)固定手術(shù)時骨折斷端固定不穩(wěn)定、存在旋轉(zhuǎn)或鐘擺現(xiàn)象，受到內(nèi)固定不穩(wěn)固的影響才發(fā)生骨不連[5]。目前，股骨干骨折骨不連主要治療方法是髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)[6~9]。有些學(xué)者指出，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)屬于彈性固定，局部的可控制性微動可刺激局部骨的誘導(dǎo)，促進骨折愈合[10~13]。帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能有效維持骨長度、控制骨折旋轉(zhuǎn)，對治療股骨干小轉(zhuǎn)子以下至膝關(guān)節(jié)以上9 cm各種類型骨折均可應(yīng)用，特別是對嚴(yán)重粉碎、多段骨折較鋼板等其他內(nèi)固定物優(yōu)勢明顯[14]。而應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定時，遠(yuǎn)端鎖釘?shù)氖〖胺磸?fù)多次鉆孔鎖定造成的松動斷釘?shù)葐栴}一直困擾著骨科醫(yī)生。有報道遠(yuǎn)端鎖定失敗率為8.0%~29.1%[15]。也有文獻[12]報道，遠(yuǎn)端鎖釘固定失敗率高達24.2%。雖經(jīng)臨床不斷的總結(jié)和改進，目前國內(nèi)經(jīng)常使用的各種交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘失鎖和松動現(xiàn)象仍時有發(fā)生，而且使用徒手鎖釘時不可避免接觸大量X線，對患者和醫(yī)生均造成不良影響。透視引導(dǎo)下和瞄準(zhǔn)器定位遠(yuǎn)端鎖釘成功率較低，而計算而計算機導(dǎo)航引導(dǎo)下的遠(yuǎn)端鎖定操作復(fù)雜，很難在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用，雖能解決上述問題，但其操作要求較高，過程較復(fù)雜，大多臨床醫(yī)生仍較難掌握。磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用雖然明顯提高了遠(yuǎn)端鎖定的成功率，但結(jié)果仍不夠滿意，曾月東等[3]報道遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率僅為93.8%。張貫林[4]臨床研究表明，磁力導(dǎo)航引導(dǎo)下的遠(yuǎn)端鎖釘一次性鎖定成功率97%。

Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)的核心裝置是探測器和傳感器，二維空間定位，影響因素少，探測器靈敏度高，不易受髓內(nèi)釘變形的影響，無需C形臂X線機照射，使患者和醫(yī)務(wù)人員避免了X線輻射，減少了對身體的損害。一次性鎖釘成功率高，手術(shù)時間短。由于遠(yuǎn)端鎖釘時間的縮短，很大程度上縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥[15]。本組患者遠(yuǎn)端鎖定釘均一次性成功鎖定，鎖釘成功率達100%，用時在8 min以內(nèi)，最短者用時僅3 min。上述優(yōu)點減少了反復(fù)鎖定對軟組織和骨的破壞，避免反復(fù)鉆孔造成鎖定孔周邊骨質(zhì)的破壞，可以有效減少了術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥，特別是對合并其他基礎(chǔ)疾病的老年患者其優(yōu)勢特別突出[16]。本組2例首次交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不連病例X線示遠(yuǎn)端2枚鎖定釘均準(zhǔn)確鎖定，但仔細(xì)分析X線發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖定處交錯多個釘?shù)馈⒐琴|(zhì)大量丟失、局部顯影紊亂，這可能是其最終骨不連的原因之一。

術(shù)前仔細(xì)閱片，準(zhǔn)確測量髓腔最狹窄處直徑，以便確定置入的直徑，直徑過小雖插入方便，但很難維持骨折的穩(wěn)定性；直徑過大則置入困難，且不易達到支撐的效果。股骨髓內(nèi)釘要盡量長，因髓內(nèi)釘與髓腔并不是完全吻合，肢體運動時有一定擺動，髓內(nèi)釘超過骨折線越長，抗擺動力臂越長，即抗擺動能力越強，反之則抗擺動能力越弱。若髓內(nèi)釘擺動幅度大則會影響骨折端愈合；有時即使形成骨痂，擺動引起的側(cè)向不良應(yīng)力也可能會造成骨痂斷裂[17,18]。本組1例髓內(nèi)釘固定的患者，骨折端雖形成大量骨痂，但骨折線清晰，同時骨折端硬化，形成所謂增生性(肥大性)骨不連，可能與此有關(guān)。筆者的體會是應(yīng)有限制地擴髓，即通過手動擴髓，緩慢用力，當(dāng)感到阻力較大時即髓腔內(nèi)的骨小梁被摩削而真正骨皮質(zhì)沒有損傷時，停止擴髓，插入比髓腔銼小1 mm主釘。鎖釘過程中要有效維持組裝形成的框架的穩(wěn)定性，不能產(chǎn)生微動，鉆頭要鋒利，手要穩(wěn)，定位成功后，不能使鉆頭在骨面上滑動；最后，遠(yuǎn)端2個鎖釘孔切口要連成1個，充分剝離，避免軟組織對套筒的推移干擾。同時，我們主張取自體髂骨充分植骨，減少骨缺損，不但可以促進骨折愈合，亦為后期負(fù)重鍛煉提供了可靠保證。

總之，股骨骨折術(shù)后骨不連交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用Sureshot導(dǎo)航系統(tǒng)操作簡便，定位準(zhǔn)確，遠(yuǎn)端鎖釘鎖定成功率高，手術(shù)時間短，有利于早期功能鍛煉，有利于骨折早期愈合。

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(收稿日期：2014-11-30)

通信作者：張鵬

基金項目：國家自然科學(xué)基金項目(81300964)；山東省自然科學(xué)基金項目(ZR2013HM069)；山東省科技發(fā)展計劃項目(2012YD18059)；濟南市科技發(fā)展計劃項目(201221017)。

中圖分類號：R683.42

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)07-0053-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.020