純肝素與肝素鹽水用于血液透析患者中心靜脈置管封管效果比較

純肝素與肝素鹽水用于血液透析患者中心靜脈置管封管效果比較

鐘莉慧，許婷，楊秋香

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都 610041)

血液透析是常用的終末期腎臟病以及急性腎功能衰竭的替代治療方法。緊急透析及內(nèi)瘺成熟前腎功能不全患者需要行中心靜脈置管建立血液通路從而進(jìn)行血液透析治療，而血栓形成、感染、滲血等并發(fā)癥是影響導(dǎo)管留置時(shí)間的主要因素。血液透析結(jié)束后需要進(jìn)行肝素封管，防止導(dǎo)管血栓形成，但目前對于肝素封管液的濃度并未統(tǒng)一，過量肝素可導(dǎo)致出血，而肝素量不足則達(dá)不到良好的封管效果，導(dǎo)致血栓形成，影響中心靜脈置管的使用。本研究比較了純肝素與肝素鹽水對血液透析患者中心靜脈置管封管的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：選擇2012年6月～2013年6月華西醫(yī)院住院接受中心靜脈置管的血液透析患者共70例，其中男40例，年齡(53.2±10.1)歲；女30例，年齡(55.1±9.6)歲。急性腎功能不全20例，慢性腎功能不全50例(病因?yàn)槁阅I小球腎炎24例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病7例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎2例，其他2例)。排除出血；嚴(yán)重凝血功能障礙；不配合抽血檢查患者。所有患者均簽署知情同意書。將所有患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組36例，男22例、女14例，年齡(54.5±9.8)歲；對照組34例，男18例、女16例，年齡(53.6±10.1)歲。兩組一般資料具有可比性。

結(jié)果：試驗(yàn)組36例患者僅1例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，而對照組34例患者中有7例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，兩組比較，P<0.05。兩組置管處滲血分別為4、3例，導(dǎo)管感染分別為1、2例，兩組比較，P均>0.05。兩組封管前與封管后的PT、APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)比較，P均>0.05。詳見表1。

討論：中心靜脈置管是進(jìn)行血液透析治療的重要血管通路，適用于尚無永久性血管通路的終末期腎臟病患者以及急性腎功能衰竭患者。維護(hù)好中心靜脈置不僅關(guān)系到血液透析的順利進(jìn)行，更是保證透析患者存活的關(guān)鍵。而感染和堵管是影響中心靜脈置管使用壽命的兩個(gè)重要原因。維持中心靜脈置通暢，防止中心靜脈管堵塞，避免導(dǎo)管相關(guān)性感染，延長中心靜脈置管的使用時(shí)間對透析患者具有重要的意義，也是進(jìn)行導(dǎo)管管理的重要內(nèi)容[1]。目前臨床上常使用肝素進(jìn)行封管，防止血栓形成，保證中心靜脈置管的通暢和使用。在終末期腎臟病患者中，因腎功能下降，清除率下降，肝素在體內(nèi)半衰期延長(60～90 min)。本研究結(jié)果表明純肝素封管能降低管腔內(nèi)血栓的形成，保證中心靜脈置管通暢。雖然試驗(yàn)組導(dǎo)管感染和對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但純肝素封管組中的導(dǎo)管感染仍相對較少。原因?yàn)榧兏嗡販p少血栓形成，導(dǎo)管推注生理鹽水時(shí)可減少導(dǎo)管內(nèi)殘余血液，減少細(xì)菌生長的基質(zhì)；純肝素封管也無需每日封管，減少了對中心靜脈置管的操作。有研究報(bào)道純肝素封管可能會(huì)導(dǎo)致出血[2]。本研究結(jié)果表明純肝素封管不或很小影響患者的凝血功能，不增加出血傾向，具有安全性。因?yàn)榉夤軙r(shí)嚴(yán)格按照中心靜脈管腔容積注入肝素液，并且迅速關(guān)閉導(dǎo)管夾，防止肝素溢出，肝素全部存留在導(dǎo)管內(nèi)，減少肝素進(jìn)入血液。且總肝素用量也未超過20 000 U/d的安全范圍。目前有研究發(fā)現(xiàn)肝素可誘發(fā)血小板減少，其機(jī)制主要是患者反復(fù)接受外源性肝素刺激，從而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗-PF4/H抗體，導(dǎo)致血小板減低和血栓栓塞[3,4]。本研究并未發(fā)現(xiàn)純肝素誘發(fā)血小板減少，但在臨床工作中須嚴(yán)密監(jiān)測。兩組均有部分患者出現(xiàn)置管處滲血，常見原因可能為：置管未能一次成功，多次局部穿刺；皮下隧道擴(kuò)張過大，反復(fù)擴(kuò)張；患者營養(yǎng)差，皮下脂肪少，局部皮膚松馳；患者局部牽拉等?？梢?，采用純肝素封管，同時(shí)加強(qiáng)對導(dǎo)管的護(hù)理，可降低導(dǎo)管堵塞，并且不增加出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，具有安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中推廣使用。

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(收稿日期：2014-06-09)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.041