彌漫性子宮平滑肌瘤病1例報(bào)告
易俊杰,英煥春
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,沈陽(yáng) 110004)
患者女,44歲,孕3產(chǎn)1,因“發(fā)現(xiàn)下腹包塊1年余”于2011年4月26日入院。平素月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)量多,無(wú)血塊,無(wú)痛經(jīng)。患者1 a前發(fā)現(xiàn)下腹部腫物,未診治。查體:外陰發(fā)育正常,陰道暢,宮頸肥大、光滑,子宮前傾位、形狀不規(guī)則增大、質(zhì)硬、無(wú)壓痛,雙附件區(qū)未觸及明顯異常。彩超檢查:子宮體部顯示不清,宮區(qū)多個(gè)實(shí)性腫物,部分融合,較大者約13.4 cm×11.0 cm×9.6 cm,邊界模糊,內(nèi)呈低回聲。2011年4月28日行全子宮切除術(shù),術(shù)中見(jiàn)子宮增大,約17 cm×13 cm×10 cm大小,失去正常形態(tài),多個(gè)肌瘤互相融合,肌瘤數(shù)量不清、質(zhì)軟,邊界不清,探查雙附件未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后病理:巨檢:子宮內(nèi)膜尚光滑,肌壁間及漿膜下見(jiàn)密布0.3~6.5 cm多個(gè)結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)大部分粉白,質(zhì)略軟,局灶淡黃,界限尚清;鏡檢:瘤細(xì)胞梭形,束狀排列,局灶細(xì)胞排列密集。診斷為彌漫性子宮平滑肌瘤病(DUL),局灶富細(xì)胞型,分泌期宮內(nèi)膜。術(shù)后隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。
討論:DUL是子宮肌瘤一種罕見(jiàn)的生長(zhǎng)方式,好發(fā)于育齡期女性。但2012年,Pai等[1]報(bào)道了一例16歲兒童患DUL。至今為止,國(guó)內(nèi)外共報(bào)道60余例患DUL者。該病病因尚不明確,早期發(fā)病隱匿,無(wú)特異性表現(xiàn),隨病情發(fā)展,表現(xiàn)為經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)改變、貧血、腹部包塊及盆腔壓迫癥狀等,伴原發(fā)或繼發(fā)不孕,宮旁、盆腔及雙側(cè)卵巢可能會(huì)受累,發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。DUL常被誤診為普通的多發(fā)性子宮肌瘤,術(shù)前診斷率很低,當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肌層彌漫小肌瘤時(shí),應(yīng)考慮到本病,確診依據(jù)術(shù)中子宮外觀、切面形態(tài)及術(shù)后病理 。超聲表現(xiàn)為彌漫性、對(duì)稱增大的子宮,子宮肌層被相互融合的不均勻低回聲團(tuán)取代,且不伴聲影,可作為診斷DUL的一線影像依據(jù)。若需進(jìn)一步鑒定,可完善MRI。大體病理可見(jiàn)子宮對(duì)稱增大,表面凹凸不平,包塊分界不清,很少伴有黏液樣變性和出血,子宮肌層被無(wú)數(shù)分界不清、相互融合、大小不等但多數(shù)小于3 cm的子宮肌瘤取代。鏡下病理:結(jié)節(jié)相互融合與周圍基質(zhì)分界不清,小肌瘤內(nèi)可見(jiàn)分布相對(duì)均勻的梭形細(xì)胞,其內(nèi)可見(jiàn)良性輪生平滑肌細(xì)胞泡狀核增加[2]。對(duì)于沒(méi)有生育要求的女性,子宮切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案,對(duì)需保留生育功能患者,獲得良好的妊娠結(jié)局是臨床醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題,其療效由于樣本量的缺乏,至今存在爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)外主要治療方法包括:①藥物治療:促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)能夠抑制內(nèi)源性促性腺激素釋放激素分泌,使雌孕激素降低,從而使肌瘤縮小,甚至出現(xiàn)包括壞死、出血及透明樣變等變性。已有報(bào)道[2]此法可使育齡期婦女妊娠并成功分娩。②經(jīng)宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(TCR):Yen等[3]考慮GnRH-a的副作用及撤藥后反彈等不足,認(rèn)為宮腔鏡下切除黏膜下肌瘤有助于宮腔形態(tài)的恢復(fù),可有效改善月經(jīng)量增多并增加受孕幾率。③子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE):Ravina等1995年首次報(bào)道UAE治療子宮肌瘤后,已有多例成功報(bào)道。但有生育要求者是否適宜行UAE尚存在爭(zhēng)議,McLucas等[4]認(rèn)為栓塞后不孕的風(fēng)險(xiǎn)很小且妊娠率與進(jìn)行核瘤是相似的。而Goldberg等[5]研究表明栓塞后孕婦存在早產(chǎn)及先露異常的概率更大。④高強(qiáng)度聚焦超聲治療:這是一種新型能源治療方法,其將超聲源發(fā)出的聲能量聚焦于人體組織內(nèi)某一區(qū)域,使焦點(diǎn)溫度瞬間達(dá)到65~100 ℃,使組織出現(xiàn)凝固性壞死,繼而被機(jī)體溶解吸收或纖維化,與手術(shù)效果相當(dāng)。⑤新型子宮肌瘤切除術(shù):Otsubo等[6]認(rèn)為這種方法切除核瘤更加徹底,且減少胎盤(pán)植入及肌瘤復(fù)發(fā)的幾率,完好的保存了子宮內(nèi)膜,大大增加了懷孕的概率,但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血多。
參考文獻(xiàn):
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[6] Otsubo Y, Nishida M, Arai Y, et al. Diffuse uterine leiomyomatosis in patient with successful pregnancy following new surgical management[J]. J Arch Gynecol Obstet, 2014,290(4):815-818.
(收稿日期:2014-10-12)
doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.045