模擬醫(yī)學(xué)教育：醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的必然趨勢

梁 菊 綜述 李 瑛 審校

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·醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育·

模擬醫(yī)學(xué)教育：醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的必然趨勢

梁 菊1綜述 李 瑛2審校

模擬醫(yī)學(xué)教育順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢，是近年來醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新。模擬醫(yī)學(xué)教育能明顯減少醫(yī)療差錯，有效提高臨床技能，保障患者和醫(yī)療安全，符合醫(yī)學(xué)倫理，已成為評估醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師能力的重要依據(jù)。模擬醫(yī)學(xué)教育以其安全性、可重復(fù)性、訓(xùn)練相對真實、內(nèi)容規(guī)范、手段豐富等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)。

模擬醫(yī)學(xué)教育 醫(yī)學(xué)生 教學(xué)

長期以來，臨床醫(yī)學(xué)主要采用傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)方法“see one，do one，and teach one”[1]，醫(yī)學(xué)生通過觀察和重復(fù)老師的操作后直接在患者身上實踐，通過書本理論知識來想像臨床病例。創(chuàng)傷性操作也主要在動物或患者身上練習(xí)，以提高專業(yè)技能。由于醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗缺乏，對患者傷害的概率增加，與醫(yī)學(xué)倫理相悖。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，病種的增多，患者維權(quán)意識的提高，法制的健全，醫(yī)患矛盾的突出等因素，人類對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的要求提升到一個新的高度?，F(xiàn)在的醫(yī)師要面臨比以往更為復(fù)雜的社會環(huán)境、就醫(yī)環(huán)境和更高的人文關(guān)懷需求，因而需要更加規(guī)范有效的查體流程、溝通能力、團(tuán)隊合作能力、醫(yī)學(xué)邏輯思維和決斷力等，這些能力的提升需要經(jīng)過反復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。上述問題已受到全球醫(yī)學(xué)教育界的關(guān)注和重視，順應(yīng)社會發(fā)展需要，改變醫(yī)學(xué)教育模式，探求更科學(xué)、有效的教學(xué)方式勢在必行[2]。

在現(xiàn)代計算機(jī)技術(shù)、模擬仿真技術(shù)和電子學(xué)發(fā)展的推動下，模擬醫(yī)學(xué)教育(simulation based medical education，SBME)應(yīng)運而生，它打破了以患者為主要練習(xí)對象的傳統(tǒng)教學(xué)模式[3-5]，以其安全性、可重復(fù)性、訓(xùn)練相對真實、內(nèi)容規(guī)范、手段豐富等優(yōu)勢，成為世界醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的趨勢。SBME是在真實環(huán)境中開展醫(yī)學(xué)教學(xué)和考核，利用多種局部功能模型、計算機(jī)模擬系統(tǒng)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和臨床場景，通過建立臨床技能訓(xùn)練室和醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，架起醫(yī)學(xué)倫理通往臨床實踐的橋梁，利用更加科學(xué)和人性化的教學(xué)手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷、正確的臨床思維，全面提高學(xué)生的臨床操作能力，從而有效減少醫(yī)療事故和糾紛[6]。

國內(nèi)外SBME發(fā)展現(xiàn)狀

我國早在北宋年間，伴隨著醫(yī)學(xué)的誕生，就出現(xiàn)了非系統(tǒng)的模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)，“天圣銅人”是可考證的歷史上最早的模擬教學(xué)用具。在隨后的醫(yī)學(xué)發(fā)展中出現(xiàn)了“人體模型”作為一種教具來對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，也有的用橡膠皮條進(jìn)行穿刺練習(xí)，或者兩個同學(xué)之間互相扮演角色進(jìn)行模擬練習(xí)。雖然這些也僅僅是停留在單一的模仿，并未考慮到患者、臨床場景、情感交流等，但卻是SBME的最初嘗試。20 世紀(jì)60年代出現(xiàn)真正意義上的SBME。近年來，SBME已成為醫(yī)療和教學(xué)發(fā)展的顯著創(chuàng)新和改革，不僅有效地保護(hù)患者的安全，而且在訓(xùn)練和評價醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生能力方面卓有成效。目前，美國大部分醫(yī)學(xué)院已建立醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，而且每年都有新的中心陸續(xù)成立。美國匹茲堡大學(xué)、哈佛大學(xué)、麻省醫(yī)學(xué)院和斯坦福大學(xué)等許多著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用醫(yī)學(xué)模擬進(jìn)行教學(xué)和訓(xùn)練[7]。SBME學(xué)會的年會已舉辦了20多屆，全歐洲范圍內(nèi)每年與SBME有關(guān)的各種會議超過200次。日本、韓國及中國香港、臺灣地區(qū)相繼成立了SBME相關(guān)的學(xué)會，并以此為紐帶，進(jìn)行交流合作。

SBME的特點

目前醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。既往認(rèn)為疾病是單純軀體發(fā)生病理改變的一種表現(xiàn)。頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，只要解決了關(guān)鍵問題，讓患者不再痛苦，就算完成了治療，患者對醫(yī)師的要求普遍偏低，在這種大環(huán)境下，患者的依從性較好，在老師的指導(dǎo)下新來的臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生能順利地在患者身上進(jìn)行技術(shù)的學(xué)習(xí)和嘗試。然而新的醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，疾病不僅是軀體的疾病，而且在各種社會因素的影響下人的心理也會發(fā)生改變，兩者共同作用于機(jī)體產(chǎn)生的一系列復(fù)雜變化后的一種整體表現(xiàn)。這對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求，不僅要為患者提供最佳治療條件并能保證患者的安全。即便臨床帶教老師在醫(yī)療過程中密切關(guān)注學(xué)生的操作和患者的反應(yīng)，但由于初學(xué)者多數(shù)表現(xiàn)出緊張、注意力不能完全集中及刻板機(jī)械地遵守簡單的書本規(guī)則等，可能會對患者造成不必要的傷害。再者，如今患者的維權(quán)意識強(qiáng)烈，有權(quán)了解自己的診斷和決定自己的治療、操作等。這就使臨床教學(xué)很難順利進(jìn)行，實踐機(jī)會稀少，僅通過一兩次練習(xí)無法在短期內(nèi)成為合格的醫(yī)師。面對醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變帶來的矛盾，SBME以其安全性高、可重復(fù)性好的特點被亟需用于醫(yī)學(xué)教育。

SBME有效提高臨床技能 美國梅奧醫(yī)學(xué)中心有一條理念：醫(yī)師的“第一次”不能在患者身上。SBME為醫(yī)學(xué)生提供了一個快速訓(xùn)練的機(jī)會，解決了他們需要等待合適的真實患者進(jìn)行訓(xùn)練的困難。另外，SBME能為醫(yī)學(xué)生提供大量臨床少見的并發(fā)癥，通過場景訓(xùn)練和與老師進(jìn)行討論，豐富他們自己處理臨床問題的經(jīng)驗。SBME 可針對醫(yī)學(xué)生的個體情況充分發(fā)揮其在臨床培訓(xùn)中的自主性。由于思維和動手能力方面的差異，醫(yī)學(xué)生可能在臨床培訓(xùn)中表現(xiàn)出完全不同的學(xué)習(xí)能力，SBME允許醫(yī)學(xué)生以他們自己的速度來練習(xí)臨床技能，按照需要重復(fù)練習(xí)，以達(dá)到自信和熟練的水平[8]。醫(yī)學(xué)生還可以根據(jù)自己在SBME中的實際體驗選擇合適的專業(yè)，根據(jù)個人的工作節(jié)奏、重復(fù)操作的必要性，隨時進(jìn)行訓(xùn)練。學(xué)習(xí)者也有機(jī)會在訓(xùn)練過程中不斷練習(xí)，犯錯誤，從而提高他們的技能和知識。

大量的數(shù)據(jù)表明，通過模擬醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的學(xué)生比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生成績及知識的掌握程度更好[9]。Wayne等[10]觀察了醫(yī)學(xué)模擬在住院醫(yī)師處理心臟驟停過程中的作用，所有住院醫(yī)生均接受傳統(tǒng)的高級生命支持(ACLS)訓(xùn)練，其中38位住院醫(yī)師接受了10h以模擬為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，與傳統(tǒng)訓(xùn)練的住院醫(yī)生比較，經(jīng)過模擬訓(xùn)練的住院醫(yī)生對美國心臟病學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的更好，而且對ACLS反應(yīng)速度和能力更快。

模擬教學(xué)對醫(yī)療團(tuán)隊合作的培養(yǎng)也非常重視。以往醫(yī)學(xué)院校更注重醫(yī)師的個人臨床知識和技能的訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生很少有機(jī)會接觸醫(yī)院運作中的醫(yī)療團(tuán)隊合作，在SBME教學(xué)中，讓學(xué)生在課程設(shè)定的臨床環(huán)境和臨床情境中，扮演不同的角色，比如醫(yī)師、護(hù)士、甚至扮演患者及家屬，模擬在臨床工作的各種臨床醫(yī)療行為，如何跟患者及同事進(jìn)行溝通，并且學(xué)會如何在團(tuán)隊醫(yī)療工作中承擔(dān)自己的責(zé)任。例如在內(nèi)科教學(xué)中引入呼吸衰竭的病例，要求學(xué)生在學(xué)習(xí)了呼吸衰竭的理論知識后，以團(tuán)隊合作的形式，在小組中分別扮演不同的角色，在模擬教學(xué)中對所學(xué)知識進(jìn)行加強(qiáng)和深化，并付諸實踐。其中包括患者的接診、生命體征的監(jiān)測、床旁監(jiān)護(hù)、靜脈給藥、吸痰及緊急情況的處理、氣管插管、心肺復(fù)蘇等，所有這些操作都需要不同的同學(xué)承擔(dān)，并且要對自己扮演角色的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)。小組完成訓(xùn)練后要將患者的病情變化、治療措施、搶救過程等在老師的帶領(lǐng)下進(jìn)行討論，并對小組的完成情況進(jìn)行匯報，訓(xùn)練學(xué)生的匯報病例能力和溝通交流能力[6]。

SBME能有效地評估培訓(xùn)效果 以模擬為基礎(chǔ)的技能評估越來越受到各個國家的重視。傳統(tǒng)的醫(yī)療水平評估注重的是被評估者的知識能力，忽略了其交流、操作、與同事合作和與患者溝通技巧的評價。而正是這些非專業(yè)能力的缺乏可能會引起嚴(yán)重后果[11]。中國的模擬醫(yī)學(xué)實踐教育經(jīng)過十幾年的發(fā)展，已初步建立了一整套管理評價體系,從不同階段、不同環(huán)節(jié)入手，用不同的方法有針對性地進(jìn)行評價。如調(diào)查問卷、技能操作標(biāo)準(zhǔn)化評分、團(tuán)隊意識和人文關(guān)懷等綜合素質(zhì)評價，場景模擬規(guī)范化診療流程考核，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試等。對受訓(xùn)者實行標(biāo)準(zhǔn)化畢業(yè)技能考核,客觀評價醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)效果，促進(jìn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[12]。在發(fā)達(dá)國家已建立以模擬為基礎(chǔ)的技能評估系統(tǒng)。加拿大醫(yī)學(xué)委員會和美國的外國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育代理委員會制定的醫(yī)生執(zhí)照考試中以模擬為基礎(chǔ)的臨床測驗已成為其重要組成部分[13]。目前模擬評估還只限于用標(biāo)準(zhǔn)化的患者來評估醫(yī)生病史采集、查體和交流技能，但隨著醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)的迅速發(fā)展，應(yīng)用尖端的模擬手段將成為未來醫(yī)師資格考試和認(rèn)證考試的標(biāo)準(zhǔn)手段。

SBME提高操作的成功率，減少醫(yī)療差錯 現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個重要原因是醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯與醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護(hù)人員溝通、醫(yī)療流程和醫(yī)療制度等相關(guān)。資料顯示，美國醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生率為8%～10%[14]。1999年美國的醫(yī)療差錯是10萬人，這相當(dāng)于每兩天就會有一架波音客機(jī)墜毀。最新數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療差錯已成為美國僅次于心臟病、腫瘤的第三大死因[15]。越來越多的資料顯示SBME能改善醫(yī)學(xué)教育，提高實踐能力和保證患者安全，減少醫(yī)療差錯[16-17]

在SBME出現(xiàn)以前，醫(yī)學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下，在患者身上進(jìn)行操作，雖然這樣能學(xué)到技術(shù)，但增加了對患者傷害的風(fēng)險，另一方面由于操作不熟練或錯誤操作威脅到患者安全，也會給醫(yī)學(xué)生帶來很大的心理壓力，形成惡性循環(huán)。SBME可幫助解決這些問題，允許被受訓(xùn)者在接觸真實患者以前反復(fù)學(xué)習(xí)治療方案和掌握基本操作技能，大大增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生在以后工作中的操作信心。

腎活檢穿刺術(shù)是腎臟病臨床醫(yī)生需要掌握的一項基本操作技術(shù)，醫(yī)學(xué)生可在仿真人腰部練習(xí)腎活檢穿刺。隨著仿真學(xué)的發(fā)展，模擬腰的觸感已和人體皮膚非常相似，練習(xí)者找準(zhǔn)位置進(jìn)針后，可逼真地感受到來自肌膚的阻力。一旦穿刺偏移，扎到神經(jīng)，模擬人會發(fā)出呻吟或抱怨聲；而當(dāng)針進(jìn)入腎組織后，電腦屏幕上顯示成功的符號，這就表示穿刺成功。我們觀察到模擬訓(xùn)練對實習(xí)醫(yī)生腎活檢操作的影響，除了操作時間稍長些，經(jīng)過模擬訓(xùn)練的醫(yī)生其他各項表現(xiàn)均優(yōu)于采用傳統(tǒng)訓(xùn)練的醫(yī)生。另有學(xué)者觀察了SBME對中心靜脈置管術(shù)和隨后出現(xiàn)管道感染的影響[18]，結(jié)果顯示未接受模擬訓(xùn)練的醫(yī)師，中心靜脈置管術(shù)后感染率為32/10 000，而經(jīng)過醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練的住院醫(yī)師導(dǎo)管相關(guān)感染率明顯減少，為5/10 000。

小結(jié)：“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，從書本上得到的知識終歸是淺顯的，最終要想認(rèn)識事物或事理，還必須自己親身實踐才行。SBME作為一種新興有效的教學(xué)方法，以其安全性、可重復(fù)性、訓(xùn)練相對真實、內(nèi)容規(guī)范、手段豐富等優(yōu)點已逐漸被應(yīng)用于臨床教學(xué)，既提高了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)信心，也保護(hù)了患者的安全，值得在醫(yī)學(xué)生和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)教育中推廣，是醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

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(本文編輯 凡 心)

Simulation based medical education:A trend of medical education progression

LIANGJu，LIYing

1NationalClinicalResearchCenterofKidneyDisease，JinlingHospital，NanjingUniversitySchoolofMedicine，Nnajing210016，China2DepartmentofNephrology,SecondXiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410011,China

Simulation Based Medical Education (SBME) has been an important innovation of the medical care model and education recently.It conforms to the trend of the development in the medical education in the worldwide.SBME significantly reduced medical errors, improved the clinical practice skills of medicine students, protected the safety of patients, and complied with the requirements of medical ethics teaching.SBME has already become a main criterion in the assessing of the abilities of medical students and physicians.Due to the advantages of the SBME included the safety and repeatability processes, relatively realistic training conditions, standard contents; it now has been widely utilized in the clinical practice training.

simulation based medical education medical students teaching

1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)腎臟科，國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)；2中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科 臨床技能訓(xùn)練中心

2015-04-11