懸雍垂腭咽成形術(shù)后主要并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

牛亞玲

(陜西省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 陜西 西安, 710068)

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懸雍垂腭咽成形術(shù)后主要并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

牛亞玲

(陜西省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 陜西 西安, 710068)

摘要:目的探討懸雍垂腭咽成形術(shù)后患者主要并發(fā)癥的觀察及有效處理措施，提高對(duì)其主要并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，以做到有效預(yù)防。方法回顧性分析總結(jié)2011年1月—2013年4月140例行懸雍垂腭咽成形術(shù)后患者的主要并發(fā)癥觀察及處理措施。結(jié)果2例(1.43%)出現(xiàn)急性呼吸道梗阻，經(jīng)嚴(yán)密觀察、使用糖皮質(zhì)激素、取正確臥位、有效清除呼吸道分泌物等呼吸道梗阻解除; 5例(3.57%)出現(xiàn)出血，經(jīng)過冷敷、及時(shí)用止血藥物或雙極電凝止血后出血停止; 1例(0.71%)出現(xiàn)心腦血管病，立即行心腦復(fù)蘇后改善。結(jié)論急性呼吸道梗阻、出血和心腦血管病等是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)后主要的并發(fā)癥，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行病情觀察、主動(dòng)防范、發(fā)現(xiàn)問題采取有效處理措施、床旁常規(guī)備好搶救用物等，是確保術(shù)后達(dá)到改善通氣、提高血氧飽和度、減少全身并發(fā)癥目標(biāo)的重要保證。

關(guān)鍵詞:懸雍垂腭咽成形術(shù); 術(shù)后并發(fā)癥; 護(hù)理

懸雍垂腭咽成形術(shù)是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)常用的手術(shù)治療方法，其目的主要是改善通氣、提高血氧飽和度。手術(shù)后的治療效果除了與手術(shù)有關(guān)外，還與術(shù)后的并發(fā)癥觀察及處理有密切關(guān)系。本科2011年1月—2013年4月對(duì)140例OSAHS患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸道梗阻2例，出血5例，心腦血管病1例，現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

140例患者中，男124例，女16例，年齡22～62歲，平均41歲。經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)，中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征110例，重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征30例；合并有糖尿病者18例，高血壓者97例，心動(dòng)過緩5例，肥胖者129例；單純行懸雍垂腭咽成形術(shù)95例，聯(lián)合鼻腔、舌根行多平面手術(shù)45例。本組病例術(shù)后有8例出現(xiàn)主要并發(fā)癥，其中7例在病房采取有效處理措施后病情平穩(wěn)，痊愈出院；1例經(jīng)搶救后生命體征恢復(fù)轉(zhuǎn)入 ICU繼續(xù)治療后，康復(fù)出院。2例(1.43%)出現(xiàn)急性呼吸道梗阻，經(jīng)嚴(yán)密觀察、使用糖皮質(zhì)激素、取正確臥位、有效清除呼吸道分泌物等呼吸道梗阻解除；5例(3.57%)出現(xiàn)出血，經(jīng)過冷敷、及時(shí)用止血藥物或雙極電凝止血后出血停止; 1例(0.71%)出現(xiàn)心腦血管病，立即行心腦復(fù)蘇后改善。

2主要并發(fā)癥的觀察及處理

2.1　急性呼吸道梗阻

急性呼吸道梗阻是懸雍垂腭咽成形術(shù)最常見的主要并發(fā)癥，亦是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常由于術(shù)后切口局部水腫及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥等使上呼吸道肌肉功能抑制而致上呼吸道塌陷、分泌物潴留[1]及OSAHS患者的上氣道普遍小于正常人[2]等因素所致。患者表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，尤其吸氣困難，煩躁不適，血氧飽和度下降，嚴(yán)重者面色青紫。出血所致者同時(shí)可見口腔內(nèi)大量血液等。本組中有2例(1.43%)出現(xiàn)急性呼吸道梗阻，均為中年男性，其中1例出現(xiàn)在術(shù)后31 h，另1例發(fā)生于術(shù)后36 h。這2例中有1例肥胖，并有高血壓。處理: ① 預(yù)防傷口水腫。懸雍垂腭咽成形術(shù)后一般24～72 h傷口腫脹較明顯，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸道梗阻。術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素3 d(如地塞米松等)以減輕傷口水腫。也可用布地奈德霧化吸入，每日2次; ② 嚴(yán)密觀察呼吸，保持呼吸道通暢。若患者呼吸費(fèi)力，聽診有痰鳴音，及時(shí)將口咽通氣管沿舌面輕輕植入口內(nèi)，用吸痰管吸出深部滯留的痰液，使呼吸道通暢?？谇粌?nèi)分泌物也要及時(shí)吸出，因咽部傷口刺激反應(yīng)，口內(nèi)往往有黏稠分泌物，加上患者因疼痛不易咳出，影響口腔通氣功能，因此要及時(shí)吸出、保持呼吸道通暢。另外，術(shù)后患者清醒后搖起床頭60～70°，取側(cè)臥位，尤其在夜間，避免患者深睡，以免舌后墜而窒息。一旦發(fā)生，應(yīng)立即托起下頜，隨即插入口咽通氣管，保持呼吸道通暢。術(shù)后常規(guī)晚間使用正壓呼吸機(jī)，防止呼吸暫停; ③ 若傷口出血致血凝塊和血液堵塞呼吸道，除了及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征外，應(yīng)立即查看咽部出血部位、出血量，并吸除呼吸道的血液和血凝塊，以免堵塞呼吸道。

2.2　出血

出血也是懸雍垂腭咽成形術(shù)后最常見的并發(fā)癥，可造成患者失血性休克、窒息和死亡[3-5], 可由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)后血壓升高、術(shù)后頻繁的吞咽動(dòng)作使結(jié)扎線變松或脫落等原因引起[6]。術(shù)后進(jìn)食不當(dāng)可致出血，尤其過早恢復(fù)正常飲食是成人易發(fā)生術(shù)后出血的原因之一[7]。高血壓是影響術(shù)后出血的最顯著因素[8], 應(yīng)引起關(guān)注?；颊弑憩F(xiàn)為口內(nèi)分泌物中有鮮紅滲血，出血多者有鮮紅血液流出，并且有精神不振，面色蒼白，脈搏加快，血壓下降，心率變快，呼吸弱而快，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。本組病例中有5例出現(xiàn)繼發(fā)性出血(3.57%), 術(shù)前凝血功能檢查均正常，其中3例合并有高血壓，2例合并糖尿?。?例進(jìn)手術(shù)室重新氣管插管全麻下止血，4例經(jīng)壓迫止血、頸部冰袋冷敷、全身應(yīng)用止血藥物后未再出血。處理: ① 觀察傷口出血部位及出血量。及時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征?；颊呖趦?nèi)分泌物中帶有鮮血，要警惕活動(dòng)性出血。若唾液中有少量滲血，查看傷口后若出血部位不明顯，可給予頸部冰袋冷敷并應(yīng)用止血藥物(如蛇毒巴曲酶肌注或靜滴)。如果滲血不多但部位明確，除了頸部冰袋冷敷外，采用血管鉗夾持棉球壓迫出血部位。若傷口滲血量多，色鮮紅，要緊急處理。在內(nèi)鏡下檢查出血部位，一般扁桃體下極出血者多，可用血管鉗持棉球壓迫止血15～20 min，壓迫后若止血效果不佳，選用單極或雙極電凝止血，并全身應(yīng)用止血藥物。本組中有3例均為一側(cè)扁桃體下極出血，用雙極電凝止血后未再出血。若出血量多，患者血壓下降，出血部位不是很明確，用棉球壓迫后效果不佳者，要進(jìn)行配血后輸血，以達(dá)到止血目的; ② 嚴(yán)密觀察生命體征。咽舌部多平面腭咽成形術(shù)其手術(shù)部位深部相鄰有大的血管，一旦有出血，血量較多時(shí)會(huì)導(dǎo)致休克，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者生命體征，當(dāng)患者出現(xiàn)頻繁的吞咽動(dòng)作，血壓下降，皮膚濕冷，脈搏加快時(shí)，立即進(jìn)行抗休克治療; ③ 及時(shí)補(bǔ)充血容量。懸雍垂腭咽成形術(shù)后患者本身往往因傷口疼痛進(jìn)食受到影響，若傷口有出血者，允許患者將飲食時(shí)間后移。因此，應(yīng)根據(jù)出血情況，在補(bǔ)充需要量的基礎(chǔ)上及時(shí)補(bǔ)充血容量，以利于術(shù)后傷口恢復(fù)。

2.3　心腦血管病

患者反復(fù)發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停與低氧血癥，可導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥，是一種潛在的致死性疾患，應(yīng)引起重視，并盡早預(yù)防和控制[9]。OSAHS患者長期缺氧，可使全身小動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈壓升高，心臟受損等。另外，OSAHS患者的血液黏滯度會(huì)增高[10]，而血液黏滯度增高是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一[11]，也是腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。處理：術(shù)前準(zhǔn)備中應(yīng)了解患者心腦血管功能，及時(shí)行?？茣?huì)診，將其調(diào)整至可以耐受手術(shù)的狀態(tài)。術(shù)后應(yīng)認(rèn)真觀察，監(jiān)測(cè)生命體征。注意患者有無胸悶、口唇發(fā)紺、反應(yīng)遲鈍、血壓升高、頭痛、嘔吐、心律失常等。床旁備好搶救車、呼吸機(jī)等。

2.4　氧中毒

OSAHS患者入院后以及行懸雍垂腭咽成形術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，每日2次。若給氧過程中管理不到位，例如吸氧濃度過高、時(shí)間過長等會(huì)導(dǎo)致氧中毒?；颊弑憩F(xiàn)有頭痛、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、呼吸減慢等癥狀。處理：此類患者術(shù)前及術(shù)后吸氧原則為低流量吸氧，每日2次，每次30 min。患者吸氧過程中要嚴(yán)格管理，及時(shí)交接班并做好記錄，避免濃度過高和時(shí)間過長，以免氧中毒?；颊呷粲蓄^痛、嗜睡癥狀，要警惕出現(xiàn)氧中毒。氧中毒重在預(yù)防。

2.5　暫時(shí)性軟腭閉合不全

懸雍垂腭咽成形術(shù)后常因咽舌腭弓部分黏膜被切除等因素出現(xiàn)暫時(shí)性軟腭閉合不全，加上咽腔的共鳴作用也受到不同程度影響以及由于傷口疼痛的原因，患者講話時(shí)會(huì)出現(xiàn)語言含糊、開始進(jìn)食時(shí)嗆咳等癥狀。處理：主要做好心理疏導(dǎo)。告知患者語言含糊和進(jìn)食嗆咳是暫時(shí)現(xiàn)象，傷口愈合后講話會(huì)逐漸清晰，不必顧慮。指導(dǎo)患者開始進(jìn)食時(shí)勿太快并且避免量多，宜小口慢進(jìn)。勿吃堅(jiān)硬刺激性食物，咽水時(shí)小口緩慢咽下。一般9～15 d食物反流、嗆咳現(xiàn)象基本消失。

3討論

本組病例中，8例出現(xiàn)了術(shù)后主要并發(fā)癥，且均為男性。男性O(shè)SAHS發(fā)病率較高，有報(bào)道[12-14]統(tǒng)計(jì)男女發(fā)病率之比為(3～10)∶1。雖然鼻腔擴(kuò)容術(shù)是解決上呼吸道阻塞源頭性因素的主要方法[15], OSAHS僅因鼻腔因素所致者行鼻腔擴(kuò)容術(shù)后并發(fā)癥少，效果明顯，但成人OSAHS患者上氣道的阻塞往往是多平面的[16]。另外，肥胖及其導(dǎo)致的頸圍增加也是發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素[17]。

懸雍垂腭咽成形術(shù)是目前治療OSAHS最常用的手術(shù)方法。懸雍垂腭咽成形術(shù)后的并發(fā)癥有急性呼吸道梗阻、出血、心腦血管意外、鼻咽反流、發(fā)音改變[18]等。其中急性呼吸道梗阻是最常見的，具有潛在的危險(xiǎn)性，多因術(shù)后傷口腫脹等因素致上呼吸道塌陷、分泌物潴留等使上呼吸道通氣受到影響，常發(fā)生于術(shù)后24～72 h。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)觀察患者的呼吸、血氧飽和度、面色等，若有異常，及時(shí)采取主動(dòng)處理措施，如置患者于正確體位、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以及有效清除呼吸道分泌物、滲血等，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺或氣管切開，保持呼吸道通暢，可以防止出現(xiàn)急性呼吸道梗阻窒息。此外，術(shù)后常規(guī)床旁備用口咽通氣管、吸痰器、氣管切開包等，以便出現(xiàn)急性呼吸道梗阻時(shí)能及時(shí)采取有力措施。

出血也是懸雍垂腭咽成形術(shù)后不可忽視的主要并發(fā)癥。繼發(fā)性出血往往由于術(shù)中止血不徹底、血壓升高、飲食不當(dāng)?shù)仍蛩?。這5例中有3例因飲食不當(dāng)致出血，采用頸部冰袋冷敷、應(yīng)用止血藥物或雙極電凝止血等措施后再未出血。術(shù)中徹底止血、術(shù)后有效控制血壓、選擇合適飲食等可以有效預(yù)防出血。同時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)飲食配合時(shí)要有自控力，若對(duì)禁食要求重視不夠，無選擇性進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致出血等不良后果。心腦血管病是懸雍垂腭咽成形術(shù)后不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前對(duì)患者的心腦血管功能要心中有數(shù)。據(jù)研究OSAHS患者比對(duì)照組血清腦紅蛋白(NGB)濃度升高，而NGB與腦內(nèi)氧供應(yīng)密切相關(guān)[19]。重視長期低氧血癥對(duì)腦組織的影響，一旦心臟驟停，易致腦水腫。OSAHS是導(dǎo)致心血管疾病的病因之一[20]。若患者心臟有問題(如心律失常、T波改變等)，及時(shí)會(huì)診并治療，然后術(shù)前最好行氣管切開術(shù)，以減少或避免術(shù)后心腦血管病的發(fā)生。本組中1例術(shù)后出現(xiàn)心梗、腦水腫，經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療。懸雍垂腭咽成形術(shù)后的并發(fā)癥中，氧中毒雖少見，但醫(yī)護(hù)人員仍要有預(yù)防氧中毒的意識(shí)，要加強(qiáng)吸氧過程及環(huán)節(jié)的管理。吸氧過程中，注意觀察患者有無頭痛等癥狀。高濃度長時(shí)間吸氧，會(huì)致呼吸中樞抑制，加重睡眠時(shí)呼吸暫?，F(xiàn)象。此外，暫時(shí)性軟腭閉合不全往往由于術(shù)后患者軟腭功能因傷口腫脹受限及怕疼痛不能正確吞咽所致，主要應(yīng)在術(shù)前做好患者的心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)進(jìn)食時(shí)的指導(dǎo)，讓患者克服吞咽、進(jìn)食怕疼的不良心理，把握從少量流食開始、適度慢咽推進(jìn)的進(jìn)食技巧。

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Observation of postoperative complications after

uvulopalatopharyngoplastyand its nursing measures

NIU Yaling

(Departmentofotorhinolaryngology,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi, 710068)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe postoperative complications after uvulopalatophar-yngoplasty (UPPP) and its nursing measures. MethodsThe main postoperative complications and treatment measures of 140 UPPP patients between January 2011 and April 2013 were retrospectively analyzed and summarized. ResultsThere were 2 cases (1.43%) with acute respiratory tract obstruction and it was eliminated by closely observation, glucocorticoid usage, correct decubitus and effective removal of respiratory secretions. There were 5 cases (3.57%) with bleeding and it was stopped by cold compress, hemostatics or bipolar electric coagulation. And there was 1 case (0.71%) with cardiacerebrovascular diseases, it can be improved by immediate cardiocerebral resuscitation. ConclusionAcute respiratory tract obstruction, bleeding and cardiacerebrovascular disease are the main complications of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) patients after UPPP. Observation diseases condition after the operation, actively prevention, effective measures and preparation of rescue equipments could improve ventilation and blood oxygen saturation and reduce complications.

KEYWORDS:uvulopalatopharyngoplasty; postoperative complications; perioperative nursing

收稿日期:2014-09-10

中圖分類號(hào):R 473.76

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)02-080-04

DOI:10.7619/jcmp.201502025