不同抗凝方式CRRT在危重型腎綜合征出血熱中的應(yīng)用及護(hù)理

王美蘭, 陸玉梅, 謝幸爾, 張曉坤, 邵小燕

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 ICU, 江蘇 南通, 226006)

?

不同抗凝方式CRRT在危重型腎綜合征出血熱中的應(yīng)用及護(hù)理

王美蘭, 陸玉梅, 謝幸爾, 張曉坤, 邵小燕

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 ICU, 江蘇 南通, 226006)

摘要:目的探討不同抗凝方式CRRT治療腎綜合征出血熱的護(hù)理對(duì)策。方法在CRRT治療時(shí)根據(jù)患者血小板計(jì)數(shù)、出血傾向、凝血功能、肝功能等情況，采用無肝素、肝素、枸櫞酸等抗凝方式，并根據(jù)不同的抗凝方式開展針對(duì)性護(hù)理。結(jié)果無肝素抗凝濾器使用壽命短(5～14 h), 但出血風(fēng)險(xiǎn)?。桓嗡乜鼓秊V器使用壽命長(zhǎng)(21～38 h), 但在不同程度上增加了出血風(fēng)險(xiǎn)；而局部枸櫞酸抗凝濾器使用壽命介于兩者之間(16～20 h), 出血風(fēng)險(xiǎn)也較小，但相對(duì)費(fèi)用較大。結(jié)論CRRT治療腎綜合征出血熱時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情采用個(gè)性化抗凝，而有效的病情監(jiān)測(cè)和抗凝護(hù)理可以減少或避免出血性并發(fā)癥的發(fā)生，使CRRT發(fā)揮最大治療效果。

關(guān)鍵詞:CRRT; 腎綜合征出血熱; 不同抗凝方式; 護(hù)理

腎綜合征出血熱(HFRS)是以發(fā)熱、低血壓休克、出血和急性腎衰竭為基本特征的自然疫源性疾病，基本病變?yōu)槿硇⊙艿膿p傷，其中微血栓形成是本病的重要病理改變，少數(shù)人可合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，廣泛和嚴(yán)重的出血是本病重要的致死原因[1]。HFRS按病情嚴(yán)重程度分輕型、中型、重型、危重型，其中HFRS危重型患者常合并急性腎衰竭、心功能衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能不全綜合征。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)能夠連續(xù)、緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，使得患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且并發(fā)癥減少，從而防止多臟器功能的進(jìn)一步損害，已成為腎綜合征出血熱患者的重要輔助治療手段[2]，抗凝作為CRRT操作中的重要環(huán)節(jié)，是保障連續(xù)性血液凈化治療順利進(jìn)行的基本條件[3], 需結(jié)合疾病自身特點(diǎn)，遵循個(gè)體化原則，適時(shí)合理地調(diào)整抗凝劑劑量[4]。對(duì)于腎綜合征出血熱患者，在CRRT治療過程中如何找到抗凝與防止出血并發(fā)癥的平衡點(diǎn)是決定搶救成功的關(guān)鍵。近幾年本院先后從東臺(tái)地區(qū)收治危重型HFRS患者7例，根據(jù)患者病情的個(gè)體差異采用不同抗凝方式的CRRT治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院ICU 2012年12月—2013年12月收治的7例危重型HFRS患者，所有病例均符合危重型HFRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均為成年男性，年齡28～65歲，入院時(shí)均存在急性腎衰竭及血小板減少、凝血功能紊亂，同時(shí)合并難治性休克2例，肝功能損害3例，急性呼吸窘迫綜合征1例，黑便1例，心力衰竭、肺水腫2例，其中2例為心肺復(fù)蘇術(shù)后。

1.2　治療方法

所有患者入院時(shí)均處于少尿期或低血壓與少尿重疊期，均接受包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)護(hù)等內(nèi)科治療[6]。入院后0.5～5 h開始采用CRRT治療。血管通路采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔透析導(dǎo)管，設(shè)備采用金寶床旁血液凈化機(jī)(Prismaflex), 濾器型號(hào)為M100。治療模式：針對(duì)急性腎損傷，血肌酐(SCr)在440 μmol/L以下的患者采用連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH); ② SCr在440 μmol/L以上的患者采用連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過(CVVHDF)[7]; 置換液速度每公斤體質(zhì)量40～50 mL/h, 采用50%～70%前稀釋/30%～50%后稀釋方法輸入，透析液速度每公斤體質(zhì)量20～30 mL/h。對(duì)有明顯出血傾向、血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L患者采用無肝素抗凝；無明顯出血傾向、血小板計(jì)數(shù)大于20×109/L的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)APTT的情況下使用小劑量肝素抗凝；對(duì)有明顯出血傾向、血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L、肝功能正常的患者采用局部枸櫞酸抗凝，共治療21例次。

2結(jié)果

無肝素抗凝治療9例次，濾器使用壽命5～14 h, 其中1例原有的黑便未再加重，3例出現(xiàn)中心靜脈置管處滲血，經(jīng)壓迫后止血。肝素抗凝治療8例次，濾器使用壽命21～38 h，其中1例出現(xiàn)血尿，1例出現(xiàn)中心靜脈置管處血腫影響呼吸而氣管插管。枸櫞酸鈉抗凝治療4例次，濾器使用壽命16～20 h，其中1例中心靜脈置管處滲血，經(jīng)壓迫后止血。除2例心肺復(fù)蘇術(shù)后患者在入院后12 h和17 h死亡外，其余5例患者均病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至普通病房，隨診痊愈出院。

3護(hù)理

3.1　血管通路的建立

本組患者入住ICU時(shí)以急性腎衰竭、低血壓休克、血小板下降、電解質(zhì)紊亂為主要臨床表現(xiàn)，而不管是抗休克、CRRT治療、CVP監(jiān)測(cè)都需盡快建立中心靜脈通路，本科為縮短置管前的準(zhǔn)備時(shí)間，制作了中心靜脈置管Bundle-Box，將中心靜脈置管所需用物全部放于一小型整理箱，內(nèi)附所需用物一覽表，大大縮短了中心靜脈置管時(shí)間。本組病例入室后均建立2根中心靜脈置管，補(bǔ)液、CVP監(jiān)測(cè)以鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈為主, CRRT治療以股靜脈為主，所有患者均在入室半小時(shí)內(nèi)完成中心靜脈置管，為后續(xù)治療的落實(shí)贏得了時(shí)間。對(duì)于誤穿動(dòng)脈或穿刺不順利時(shí)醫(yī)生會(huì)與管床護(hù)士詳細(xì)交代，增加壓迫時(shí)間，首次CRRT治療都采用無肝素抗凝，24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察加強(qiáng)交接班。本組患者不管采用何種抗凝方式，治療過程中均出現(xiàn)不同程度的中心靜脈置管處滲血或血腫，所以醫(yī)護(hù)人員要盡可能地提高穿刺成功率，避免多次、多部位反復(fù)穿刺。

3.2　抗凝護(hù)理

3.2.1一般護(hù)理：本組患者入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)均明顯下降，又存在凝血功能紊亂，故如何正確抗凝以保證CRRT治療效果的最大化顯得尤為重要。根據(jù)患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、出血傾向、肝功能情況采用無肝素抗凝、肝素抗凝、枸櫞酸抗凝等方式，不管何種抗凝方式，護(hù)理時(shí)一方面要嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、皮膚淤斑大小、各種分泌物、排泄物的顏色、性狀、動(dòng)靜脈穿刺部位出血變化，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種出血性并發(fā)癥，另一方面要通過定時(shí)沖洗濾器觀察濾器、靜脈壺等部位的凝血情況。濾器的凝血程度分為4級(jí)[8]: 0級(jí)為無凝血或數(shù)條纖維凝血; 1級(jí)為部分凝血或成束纖維凝血；2級(jí)為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血; 3級(jí)為透析器跨膜壓明顯增高或需要更換透析器。0～1級(jí)提示抗凝有效, 2～3級(jí)提示抗凝效果欠佳。靜脈壺凝血程度分為無凝血、少許凝血與明顯凝血，根據(jù)濾器及靜脈壺的凝血情況結(jié)合跨膜壓、動(dòng)脈壓、靜脈壓及濾器壓的變化決定是否更換濾器和管路[9], 本組患者21例次CRRT治療中主動(dòng)下機(jī)4例次，其余均為被動(dòng)下機(jī)。

3.2.2無肝素抗凝：無肝素抗凝治療前將100 mg肝素加入2 000 mL生理鹽水中預(yù)沖管路并封閉循環(huán)30 min, 上機(jī)前用生理鹽水沖洗濾器和管路[10], 治療時(shí)適當(dāng)增加前稀釋量，每隔0.5～1 h用復(fù)方氯化鈉125 mL沖洗濾器，觀察濾器凝血情況，準(zhǔn)確記錄出入量，設(shè)置超濾量時(shí)必須加入本時(shí)間段的沖洗液量，防止出現(xiàn)計(jì)算上的誤差。

3.2.3肝素抗凝：預(yù)沖管路方法同無肝素抗凝, CRRT治療開始肝素負(fù)荷每公斤體質(zhì)量8～10 U后以3～5 U/h維持，并根據(jù)APTT及時(shí)調(diào)整肝素用量，將APTT維持于60～80 s, 治療過程中加強(qiáng)對(duì)各種出血并發(fā)癥的觀察, 1例患者在治療過程中出現(xiàn)血尿，予停用肝素后改無肝素抗凝，另1例患者因頸內(nèi)靜脈置管處血腫停用肝素后改無肝素抗凝，后因壓迫止血效果不佳、血腫不斷增大影響呼吸而進(jìn)行了氣管插管機(jī)械通氣, 4 d后成功脫機(jī)拔管，故肝素抗凝還是增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，在使用肝素抗凝時(shí)更要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各種出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

3.2.4枸櫞酸抗凝：因?yàn)闊o肝素抗凝濾器使用壽命短，而肝素抗凝增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以本科對(duì)1例有明顯出血傾向(入院時(shí)淺靜脈穿刺處血腫，皮膚淤斑)、血小板計(jì)數(shù)小于2萬、肝功能正常的患者開展了局部枸櫞酸抗凝，共治療4例次，將4%枸櫞酸鈉(成都青山利康藥業(yè))配制成1%的濃度從動(dòng)脈端濾器前輸入，枸櫞酸鈉初始輸入劑量為血流速度的3～3.5倍，10%葡萄糖酸鈣通過三通管連接于體外循環(huán)的雙腔管靜脈入口泵入，初始速度為1%枸櫞酸鈉流速的4%～6%，治療過程中如果血泵停止數(shù)分鐘必須關(guān)閉枸櫞酸泵和鈣泵，防止枸櫞酸和過量的鈣進(jìn)入體內(nèi)。治療開始前8 h每2 h、后16 h每4 h監(jiān)測(cè)濾器后和血清鈣離子濃度，根據(jù)鈣的濃度來調(diào)整枸櫞酸及葡萄糖酸鈣的速度，目標(biāo)值: ① 濾器后鈣離子濃度0.2～0.4 mmol/L, 當(dāng)鈣濃度<0.2 mmol/L, 減少枸櫞酸速度10 mL/h，當(dāng)鈣濃度為0.41～0.50 mmol/L時(shí)，增加枸櫞酸速度10 mL/h, 當(dāng)鈣濃度>0.5 mmol/L時(shí)，增加枸櫞酸速度20 mL/h, 并通知醫(yī)生; ② 體內(nèi)的游離鈣離子濃度1.0～1.2 mmol/L, 當(dāng)鈣濃度<0.9 mmol/L時(shí)，增加葡萄糖酸鈣速度10 mL/h, 并通知醫(yī)生，當(dāng)鈣濃度為0.9～0.99 mmol/L時(shí)，增加葡萄糖酸鈣速度5 mL/h, 當(dāng)鈣濃度為1.21～1.4 mmol/L時(shí)，減少葡萄糖酸鈣速度5 mL/h, 當(dāng)鈣濃度為>1.4 mmol/L時(shí)，減少葡萄糖酸鈣速度10 mL/h。本例患者濾器使用壽命較長(zhǎng)，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但因?yàn)轭l繁采血監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈鈣離子濃度增加了醫(yī)療費(fèi)用。

3.3　觀察與記錄

用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心率、中心靜脈壓、呼吸、脈搏血氧飽和度，保持循環(huán)血路的通暢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓、血流量、置換液入量和超濾液量，并認(rèn)真做好記錄及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況[11]。準(zhǔn)確計(jì)算每小時(shí)出入量并做好記錄，根據(jù)醫(yī)囑每天的目標(biāo)脫水量而有計(jì)劃地計(jì)算及調(diào)整每小時(shí)液體的進(jìn)出量，以完成每小時(shí)的液體平衡，最終實(shí)現(xiàn)24 h的液體平衡[12]。

4小結(jié)

隨著CRRT 技術(shù)與方法的日臻成熟，其安全與療效也愈來愈受到臨床信賴[13]，CRRT作為HFRS患者的一種重要輔助治療措施，可迅速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，利于補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，從而輔助支持治療多臟器功能損害，在緩解癥狀、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短并發(fā)癥的持續(xù)時(shí)間、降低病死率方面起著重要的作用[14]。但危重型HFRS患者常伴有明顯的凝血機(jī)制紊亂、血小板破壞和功能障礙，多數(shù)患者會(huì)有明顯的出血傾向，或伴有多臟器出血的表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)合理選擇抗凝劑及其使用劑量，必要時(shí)可開展枸櫞酸局部抗凝和無肝素化治療，護(hù)理人員必須利用高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，熟練掌握各種?？萍寄?，在臨床工作中不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在做好各種不同抗凝方式護(hù)理的同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種出血并發(fā)癥，才能確保CRRT治療過程的平穩(wěn)，使每次治療都能發(fā)揮最大作用，產(chǎn)生最高的性價(jià)比[15-16]。

參考文獻(xiàn)

[1]林彩云, 王曉文, 王洪, 等. 腎綜合征出血熱早期凝血六項(xiàng)檢測(cè)及應(yīng)用肝素的臨床意義[J]. 中國醫(yī)刊, 2005, 40(10): 46.

[2]劉小瑩, 趙文軒, 蘇海生, 等.連續(xù)性腎臟替代療法治療危重型腎綜合征出血熱的療效觀察[J]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志:電子版, 2012, 6(4): 53.

[3]田曉華, 張惠, 趙愛榮, 等.高危出血傾向患者床旁持續(xù)血液凈化抗凝方法探討及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2008, 23: 21.

[4]杜虹, 鄭榮, 等.腎綜合征出血熱連續(xù)性腎臟替代治療及肝素抗凝的應(yīng)用研究[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2014, 26(4): 46.

[5]楊為松. 腎綜合征出血熱[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1999: 152.

[6]單福軍, 李鑫宇, 劉丹穎, 等. 連續(xù)性血液凈化在腎綜合征出血熱患者中的治療時(shí)機(jī)及預(yù)后分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2013, 14(9): 803.

[7]王王景, 邱財(cái)榮, 馬黎軍, 等.早期應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療危重型腎病綜合征出血熱的臨床分析[J]. 臨床腎臟病雜志, 2013, 13(7): 312.

[8]崔巍, 鄧小東. 枸櫞酸體外抗凝在連續(xù)性血液凈化治療中的綜合效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 32(12): 1884.

[9]鄭茹娜. 局部枸櫞酸抗凝在高危出血患者CBP治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(9): 807.

[10]劉雷. 無肝素鹽水沖洗法在連續(xù)性血液凈化中應(yīng)用與護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(18): 77.

[11]李誠, 朱亞梅, 張靜, 等. 15例連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙綜合征的療效觀察與護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(20): 1.

[12]王質(zhì)剛. 血液凈化學(xué)[M]. 第3版. 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2010: 448.

[13]權(quán)曉娟, 申瑩, 管子娟. 24例腎綜合征出血熱患者CRRT治療的護(hù)理[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 42(8): 1102.

[14]賈戰(zhàn)生, 杜虹, 張穎, 等. 加強(qiáng)危重型腎綜合征出血熱的救治研究進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2014, 26(4): 39.

[15]蔡璐, 梁馨苓, 杜志明, 等. 不同標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估I型心腎綜合征危險(xiǎn)因素研究[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2013, 33(12): 953.

[16]李澄, 胡玉琳, 任治興, 等. 2001—2010年內(nèi)蒙古腎綜合征出血熱流行病學(xué)特征分析[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2012, 38(2): 377.

Application of various anticoagulated modes of

CRRT in treating hemorrhagic fever of patients

with severe renal syndrome and its nursing

WANG Meilan, LU Yumei, XIE Xing′er, ZHANG Xiaokun, SHAO Xiaoyan

(ICU,TheThirdPeople′sHospitalofNantong,Nantong,Jiangsu, 226006)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate nursing strategy of various anticoagulated modes of CRRT in treating hemorrhagic fever of patients with severe renal syndrome. MethodsThree anticoagulated modes of CRRT such as heparin, heparin free and citric acid were chosen to treat patients according to platelet count, hemorrhagic tendency, clotting function and hepatic function, and the nursing were carried out in patients.ResultsThe lifetime of heparin free anticoagulated filter was the shortest(5～14 hours) with lowest bleeding risk. The lifetime of heparin anticoagulated filter was the longest(21～38 hours)with the highest bleeding risk. The lifetime of citric acid anticoagulated filter (16～20 hours) was between the former two methods with less bleeding risk and highest cost. ConclusionPatients should be given corresponding anticoagulated modes according to different condition, actively monitoring and effectively nursing could reduce or avoid hemorrhage and improve the efficacy of CRRT.

KEYWORDS:CRRT; hemorrhagic fever induced by renal syndrome; various anticoagulation; nursing

收稿日期:2014-09-25

中圖分類號(hào):R 472.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)02-023-04

DOI:10.7619/jcmp.201502008