針灸治療卵巢儲備功能下降診療特點分析

夏貞茹 王 楊 佟 喆 劉志順

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

針灸治療卵巢儲備功能下降診療特點分析

夏貞茹1，2王 楊1佟 喆1，2劉志順1

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

中醫(yī)治療卵巢儲備功能下降(Diminished Ovarian Reverse，DOR)以針灸結(jié)合藥物為主，本文僅分析總結(jié)針灸的診療特點。針灸治療DOR主要以辨證選穴為主，腎虛是主要證型。體穴常用任脈關(guān)元、足太陰脾經(jīng)三陰交、足太陽膀胱經(jīng)腎俞，耳穴以內(nèi)分泌、卵巢、子宮多見。治療頻次、療程隨干預(yù)方式的不同而有所差異。針?biāo)幗Y(jié)合治療期間可改善月經(jīng)經(jīng)期、經(jīng)量及伴隨癥狀，降低血清卵泡促激素(Follicle-Stimulating Hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(Luteinizing Hormone，LH)水平，提高血清雌二醇(E2)水平，增加竇狀卵泡數(shù)量，提高妊娠率，改善卵巢儲備功能，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

針灸；卵巢儲備功能下降；文獻(xiàn)回顧

卵巢儲備功能下降(Diminished Ovarian Reverse，DOR)是指卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性生育能力下降及性激素的缺乏，進(jìn)一步可發(fā)展為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。DOR占尋求生育治療婦女的10%[1]。DOR在中醫(yī)并無相對應(yīng)的病名，但根據(jù)DOR的臨床表現(xiàn)，DOR當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)中“月經(jīng)不調(diào)”“經(jīng)閉”“血枯”“不孕”等范疇?，F(xiàn)代臨床醫(yī)家對DOR的證型分類主要為腎虛[2]、血虛[3]、血瘀[4]及肝郁[5]，其中腎虛為基本的病理改變[6]。針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，一定程度上為DOR患者提供了更多的治療選擇。積極治療DOR，防止其向POF轉(zhuǎn)變[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DOR的病因及發(fā)病機制尚未明確，多與年齡因素[8]、遺傳因素[9]、免疫因素[10]、醫(yī)源性因素[11]、心理因素[12]、環(huán)境因素及生活方式等相關(guān)[12-14]。卵巢的儲備功能隨年齡的增長而下降，年齡超過35～37歲預(yù)示卵巢儲備下降[15]。陳靜等分析母親的絕經(jīng)年齡為DOR的危險因素[16]。郭文萍等研究分析化療對卵巢的影響主要為停經(jīng)或月經(jīng)減少，血清LH、FSH的升高和雌激素水平的降低[17]。徐小鳳等研究表明，月經(jīng)異常、自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)、惡性腫瘤、盆腔手術(shù)、吸煙吸毒、睡眠不足與DOR得發(fā)生密切相關(guān)[18]。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以激素替代療法(Hormone Replacement Therapy，HRT)為主[19-21]，激素替代療法對有DOR傾向患者進(jìn)行早期干預(yù)，卵巢儲備功能可得到改善[22]。

針灸對卵巢儲備功能的臨床研究報道分析，針灸能夠降低FSH及LH水平[23-24]。針灸的作用機制可能是通過刺激腧穴通過興奮下丘腦——垂體——卵巢軸系統(tǒng)，調(diào)整性腺功能，促進(jìn)E2分泌，改善卵泡發(fā)育環(huán)境；同時調(diào)節(jié)干細(xì)胞因子介導(dǎo)的調(diào)節(jié)卵巢旁分泌和/或自分泌的功能，進(jìn)而改善卵巢微環(huán)境[25]?，F(xiàn)對針灸治療DOR的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索與查閱，擬對針灸治療DOR的文獻(xiàn)中患者的中醫(yī)證型、針灸選穴、針刺頻次、療程、療效、安全性進(jìn)行分析。

1 文獻(xiàn)檢索方式和結(jié)果概述

1.1 檢索方法及范圍 運用計算機檢索的方法，檢索中國知網(wǎng)(CNKI 1964年至2014年)，維普數(shù)據(jù)庫(VIP，1989年至2014年)以及PUBMED(1966年至2014年)的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 1)定義疾病的限定詞：DOR/低下(Diminished Ovarian Reserve)。2)定義干預(yù)方法的限定詞：Ⅰ針刺(Acupuncture)，Ⅱ電針(Electroacupuncture)，Ⅲ灸法(Moxibustion)，Ⅳ耳針(Ear Acupuncture)，Ⅴ耳穴貼壓(Auricular Acupressure point)，Ⅷ穴位埋線(Catgut implantation)，Ⅸ腹針(Abdominal Acupuncture)，Ⅹ穴位注射(Point Injection)，Ⅺ拔罐(Cupping Therapy)。

1.3 檢索結(jié)果 通過以上檢索方式，入選10篇文獻(xiàn)，包括碩士學(xué)位論文4篇，期刊文獻(xiàn)6篇，10篇文獻(xiàn)中隨機對照文獻(xiàn)4篇，病例觀察文獻(xiàn)6篇。10篇文獻(xiàn)干預(yù)措施均為針灸結(jié)合藥物服用，本文僅分析總結(jié)針灸診療特點。

2 針灸治療DOR的臨床研究

2.1 常用干預(yù)措施及病例數(shù)概述 常用的針灸干預(yù)措施以穴位埋線(4/10，40%)最多。針刺配合中藥文獻(xiàn)2篇，治療病例數(shù)為50例[27]，針刺加灸法配合中藥的文獻(xiàn)1篇，治療病例數(shù)分別為30例[26]。電針結(jié)合西藥文獻(xiàn)1篇，因其納入病例為卵巢低反應(yīng)及DOR共50例[25]，未分別統(tǒng)計病例數(shù)，故其所屬DOR病例數(shù)無法分析。耳穴貼壓結(jié)合中藥文獻(xiàn)1篇，治療病例數(shù)為20例[28]。穴位埋線結(jié)合中藥文獻(xiàn)4篇，均為同一作者于同一醫(yī)院科室收集病例，統(tǒng)計后病例數(shù)為119例[29-31]，但是否含重復(fù)病例具體不詳。經(jīng)皮電刺激結(jié)合西藥文獻(xiàn)2篇[32-33]，因其納入病例為卵巢低反應(yīng)或DOR患者，未分別統(tǒng)計病例數(shù)，故其所屬DOR病例數(shù)無法分析。

2.2 辨證特點及常用穴位

2.2.1 辨證特點 針灸治療DOR臨床文獻(xiàn)中，辨證選穴的文獻(xiàn)有9篇，占90%(9/10)，涉及的中醫(yī)證型均包含腎虛(腎虛[25，27-28，32]、肝腎兩虛[26，29-31]、脾腎兩虛夾血瘀[29-31])。

2.2.2 常用穴位 在入選的10篇文獻(xiàn)中，出現(xiàn)的體穴包括關(guān)元、子宮、中極、氣海、天樞、命門、卵巢、腎俞、肝俞、脾俞、膈俞、腰陽關(guān)、血海、手三里、足三里、三陰交、陰陵泉、豐隆、地機、太溪、太沖，所有21個穴位共出現(xiàn)頻次77次，其中較高的10個穴位是：下腹部任脈關(guān)元(9/77，11.7%)，下肢部足太陰脾經(jīng)三陰交9次(9/77，11.7%)，腰背部足太陽膀胱經(jīng)腎俞8次(8/77，10.4%)、肝俞6次(6/77，7.8%)、脾俞(5/77，6.5%)，下腹部經(jīng)外奇穴卵巢(5/77，6.5%)、子宮(4/77，5.2%)，腰背部督脈命門(4/77，5.2%)，臍旁足陽明胃經(jīng)天樞(3/77，3.9%)，腰背部督脈腰陽關(guān)(3/77，3.9%)。在耳穴貼壓治療DOR的1篇文獻(xiàn)中，選用的耳穴為腎、子宮、卵巢、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下。

2.3 治療頻次 針灸治療DOR的文獻(xiàn)中因針灸干預(yù)措施的不同，治療的頻次亦不盡相同。頻次為每日1次的文獻(xiàn)3篇，其中1篇為電針、2篇為經(jīng)皮穴位電刺激。隔日1次、隔2日1次的文獻(xiàn)各為1篇，針灸干預(yù)措施為毫針針刺。1周3次的文獻(xiàn)為1篇，針灸干預(yù)措施為毫針針刺。耳穴治療頻次為雙耳交替，每5～7日1次。埋線治療頻次為每次10 d。

2.4 治療療程 針灸治療DOR的療程以3個月多見(5/10，50%)，針刺的干預(yù)措施多為針刺、針灸、電針、耳穴貼壓、經(jīng)皮穴位電刺激。治療療程為2個月的均為埋線療法。

2.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)及療效 針灸治療DOR的療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一，大部分文獻(xiàn)基于經(jīng)期經(jīng)量、伴隨癥狀、血清激素水平(FSH、LH、FSH/LH、E2)的改善擬定量表，包括中醫(yī)癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)[26，28]、月經(jīng)不調(diào)腎虛癥狀評分[25，32](據(jù)2002中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則)及自制評分標(biāo)準(zhǔn)[27，29-31]。還有文獻(xiàn)以卵母細(xì)胞成熟率、妊娠率[25，32-33]進(jìn)行評價。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，其有效率均可達(dá)80%[28]及以上[27，29-31]。文獻(xiàn)中針?biāo)幗Y(jié)合治療DOR，在治療期間可改善月經(jīng)周期，增加月經(jīng)經(jīng)量；改善腰膝酸軟、頭暈、耳鳴、疲倦乏力、心悸、煩躁易怒、潮熱汗出等伴隨癥狀；促進(jìn)內(nèi)分泌激素恢復(fù)正常，如降低血清FSH、LH水平，升高血清E2水平；增加竇卵泡計數(shù)，改善卵巢直徑；促使部分不孕者受孕；提高體外受精-胚胎移植患者的卵母細(xì)胞成熟率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率等。所有入選文獻(xiàn)均未進(jìn)行隨訪，故針灸治療DOR的遠(yuǎn)期療效無法評價。

2.6 安全性評價 所有入選文獻(xiàn)，未見針灸治療DOR不良反應(yīng)的報道。

3 討論

針灸治療DOR的臨床文獻(xiàn)顯示，治療方式為針?biāo)幗Y(jié)合為主，暫無單純針灸治療DOR的臨床報道，因DOR病因復(fù)雜，且女性月經(jīng)易受影響而發(fā)生波動，此病難以治療，故臨床多為中藥結(jié)合針灸治療。針灸作為中醫(yī)治療中的重要一部分，治療中不良反應(yīng)小、安全性較高，在臨床中患者較易接受。

針灸選用的體穴為辨病選穴及辨證選穴相結(jié)合，具體為關(guān)元、卵巢、子宮、天樞、三陰交、腎俞、肝俞、脾俞、命門、腰陽關(guān)；所屬部位多為下腹部、臍旁、腰背部、下肢部；所屬經(jīng)脈多為任脈、督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)。所選用的穴位選用的耳穴為腎、子宮、卵巢、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下。治療頻次以每日1次多見，治療療程多為以3個月。針?biāo)幗Y(jié)合治療DOR，在治療期間可改善月經(jīng)周期，增加月經(jīng)經(jīng)量；改善腰膝酸軟、頭暈、耳鳴、疲倦乏力、心悸、煩躁易怒、潮熱汗出等伴隨癥狀；促進(jìn)內(nèi)分泌激素恢復(fù)正常，如降低血清FSH、LH水平，升高血清E2水平；增加竇卵泡計數(shù)，改善卵巢直徑；促使部分不孕者受孕；提高體外受精-胚胎移植患者的卵母細(xì)胞成熟率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率等。因均未隨訪，故遠(yuǎn)期療效無法評價。

DOR在中醫(yī)范疇內(nèi)無相應(yīng)的病名，但根據(jù)其癥狀應(yīng)屬“月經(jīng)不調(diào)”“經(jīng)閉”“血枯”“不孕”等范疇。《素問·上古天真論》：“女子七歲腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下?！薄陡登嘀髋啤罚骸胺蚪?jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁……治法宜疏肝之郁，即開腎之郁?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源。故DOR的中醫(yī)證型以腎虛為主[34-35]，針刺選用關(guān)元、腎俞、肝俞補腎疏肝，脾俞、天樞、三陰交健脾養(yǎng)胃以化生氣血，卵巢、子宮局部活血養(yǎng)血，共奏補腎疏肝健脾之效。

針灸臨床治療DOR時干預(yù)措施多樣，各文獻(xiàn)對DOR的療效標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不一，多數(shù)文獻(xiàn)缺乏隨機對照，故不可避免的產(chǎn)生偏倚而使研究結(jié)果高于或低于真值。故臨床上要高質(zhì)量的研究，以明確針灸治療DOR的療效。

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(2014-12-18收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Analysis of Diagnosis and Treatment of Acupuncture and Moxibustion for Diminished Ovarian Reverse

Xia Zhenru1,2, Wang Yang1, Tong Zhe1,2, Liu Zhishun1

(1DepartmentofAcupuncture,Guang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100053,China; 2BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Diminished ovarian reverse (DOR) is usually treated by the method of acupuncture and moxibustion combined with medicine in Chinese medicine. This paper only aims to analyze the diagnosis and treatment of acupuncture and moxibustion. DOR is mainly treated by acupuncture based on syndrome differentiation. Kidney deficiency is the major syndrome. RN 4(guanyuan) on conception vessel, SP 6(sanyinjiao) on spleen channel of foot taiyin and BL 23(shenshu) on urinary bladder channel of foot taiyang in body as well as endocrine region, ovarian region and uterus region in ears are mainly chosen to treat DOR. The frequencies of the therapy and treatment course vary from different interventions. During the treatment course by acupuncture and moxibustion combined with medicine, the menstrual period and the menstrual volume and some associated symptoms are improved, FSH and LH level reduced, E2level improved, antral follicles increased, pregnancy rate improved, the ovarian reserve function improved. No severe adverse effects are seen in the treatment of DOR.

Acupuncture and moxibustion; Diminished ovarian reverse; Literature review

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助項目(編號：ZZ0708081)

夏貞茹(1989.4—)，女，2012級在讀碩士研究生，研究方向：針灸臨床研究，E-mail：xiaru412@163.com

劉志順(1963.6—)，男，博士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：下泌尿道功能障礙和女性內(nèi)分泌疾病針灸干預(yù)臨床和基礎(chǔ)研究，Tel：(010)88001124，E-mail：liuzhishun@aliyun.com

R245;R711.75

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.027