急性結石性膽囊炎合并肝功能異常病人早期腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效

李文波 李良 張軍 楊仁保 魯俊 陳宏存

膽囊結石是最為常見疾病之一，在臨床工作中，部分急性結石性膽囊炎病人在入院檢查時，合并有肝功能損害，包括血膽紅素、丙氨酸轉氨酶等相關肝功能指標的異常。近年來隨著術前檢查水平的提高，包括B超、CT以及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等檢查的普及，可以在術前明確這類病人有無合并膽管結石。本文回顧性分析我院自2011年1月至2017年6月收住的106例急性結石性膽囊炎同時合并有肝功能異常手術病人的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1. 一般資料 2011年1月至2017年6月我院共收住106例急性結石性膽囊炎同時合并肝功能異常病人，根據(jù)病人手術時間距離發(fā)病時間分組為早期手術組(發(fā)病72 h內)與延期手術組(發(fā)病72 h后)，所有病人均簽署醫(yī)患溝通記錄，詳盡告知早期手術及延期手術相關風險，根據(jù)病人的選擇進行分組。其中早期手術組47例，其中男性21例，女性26例，年齡為(52.3±6.3)歲，年齡范圍為19～80歲；延期手術組59例，其中男性27例，女性32例，年齡為(50.6±5.8)歲，年齡范圍為21～71歲。兩組病人均全身狀況良好，無影響手術及治療進程的嚴重心、腦、肺、腎合并癥，兩組病人年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。早期手術組與延期組病人均在手術前、后給以積極的抗感染、護肝等處理，早期手術組在明確膽管無結石后即行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)，而延期組等待復查肝功能指標改善后行手術治療。

2.納入及排除標準 所有入組病人入院前均有上腹部疼痛病史，體格檢查右上腹壓痛陽性，B超、CT或MRCP證實急性結石性膽囊炎，并且排除膽管結石存在。肝功能檢查提示：膽紅素或轉氨酶升高。排除標準：病毒性肝炎活動期，酒精、藥物、免疫性疾病導致的肝功能異常。

二、手術方法

LC根據(jù)病人腹腔內情況采取三孔法或四孔法，手術均由經(jīng)驗豐富的固定手術組醫(yī)師進行操作，術中動作輕柔，避免術中膽囊結石擠壓進入膽總管而造成繼發(fā)性膽總管結石，術后根據(jù)術中情況決定是否放置引流管。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS(18.0版)統(tǒng)計學軟件包。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組病人均順利完成手術，無中轉開腹。早期手術組住院時間、住院費用與延期手術組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組間手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。兩組共4例病人出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中膽管下段結石3例，延期手術組1例病人采用經(jīng)內鏡乳頭括約肌切開取石，早期手術組2例病人經(jīng)過解痙等內科保守治療后結石自行排出；延期手術組1例病人出現(xiàn)膽總管損傷，術后3個月行膽腸內引流術。早期手術組入院時以及術后第3、5天的血總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸轉氨酶、γ-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶與延期手術組對應時間點進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

討 論

在歐洲以及其他一些西方發(fā)達國家，接近10%～20%的成年人患有膽囊結石，其中每年約有1%～4%的病人會出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀[1-2]。近年來，隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高，居民的飲食結構更加趨向于高能量、高脂肪食物的攝取，肥胖、血脂升高以及不規(guī)律的飲食習慣，導致結石性膽囊炎的發(fā)病率正在逐年升高[3]。LC因其手術創(chuàng)傷小，可采取三孔法甚至單孔法就可以完成手術，手術時間短，術中出血量少，術后病人可以早期進食、下床活動等優(yōu)點，已經(jīng)成為膽囊結石的標準治療方法，甚至在某些醫(yī)院可以作為門診手術進行開展[4-7]。然而，在臨床上，膽囊結石合并肝功能損害的病人并不少見，相關文獻報道[8-9]，膽囊結石合并肝功能損害發(fā)生的機制可能有如下幾點：①急性結石性膽囊炎時，病人膽囊內的膽汁含有大量的細菌，其可通過膽道逆行、膽囊周圍靜脈及淋巴管回流進入到肝臟，導致肝臟的損害；②膽囊急性炎癥時，膽囊脹大、膽囊管周圍炎性水腫或者膽囊頸部結石嵌頓均可直接壓迫膽總管，導致膽汁排出不暢，從而影響肝臟功能；③一些泥砂樣或者小的膽囊結石可以通過膽囊管進入到膽總管，排出十二指腸后引起的Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭肌水腫，膽管內壓力升高，細菌逆行入肝導致肝功能異常；④膽囊急性炎癥時可以刺激肝動脈，致使其痙攣收縮，影響肝臟血供從而致肝功能受損。因此在其發(fā)病機制上來說，去除病變的膽囊后，可以迅速恢復肝功能。對于這類病人，手術醫(yī)生往往因為顧忌術后膽管結石殘留，以及手術、麻醉等有創(chuàng)性操作可能導致肝功能進一步惡化等原因，不敢貿然行手術治療。通常采用非手術的方式，通過積極的護肝、抗感染等對癥治療，待肝功能改善后擇期手術治療；或者進行膽總管探查手術，然而探查的結果往往是陰性的。這不僅延長病人的住院時間，同時也增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔，從而造成醫(yī)療資源的浪費。

表1 兩組病人圍手術期臨床指標的比較

表2 兩組病人生化檢查結果的比較

注：與同時間點的早期手術組比較，aP>0.05

隨著磁共振檢查設備在各級醫(yī)院的普及使用，MRCP可以在術前清晰地顯示膽道系統(tǒng)，安全、無創(chuàng)以及有效的明確膽管內有無結石的存在[10]。楊星等[11]的研究認為，MRCP診斷膽囊結石合并可疑膽總管結石的一致率為95.22%，敏感性為89.41%，特異性為97.86%。即使術后出現(xiàn)殘余膽管結石也可以通過經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)球囊擴張或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)等治療手段去除[12-13]，因此我們可以對這類病人早期實施LC。急性炎癥期相比于無炎癥的膽囊，手術風險及難度均增加，尤其延期手術時更加明顯。早期手術病人腹腔內膽囊及局部組織充血水腫明顯，膽囊容易從肝臟上剝離，通過吸引器刮吸等鈍性分離更容易暴露膽囊管及膽囊動脈，層次清晰，減少出血；同時可以縮短病人的住院時間及降低病人的住院費用，減少病人使用抗生素的時間；而延期手術膽囊炎性反應會形成瘢痕粘連，使手術區(qū)域解剖異常，增加手術風險，因此普遍認為最佳的手術時間是在發(fā)病72 h內進行[14-15]。我們的研究結果表明，兩組住院時間及住院費用比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。并且早期手術組與延期手術組術后的血膽紅素、丙氨酸轉氨酶等肝功能指標均能明顯下降。對于LC術后出現(xiàn)的一過性肝功能異常，可能由于術中需建立人工氣腹，氣腹可以導致肝臟血流的改變，氣腹壓力降低后進而出現(xiàn)肝臟缺血再灌注損傷，但這種肝轉氨酶的升高往往具有自限性[16]。我們通過分析病人的術前生化檢查結果，所有病人實驗室檢查總蛋白、前白蛋白以及凝血酶原時間均無明顯異常，說明這類病人肝臟的儲備功能良好。因此我們可以通過降低手術過程中氣腹的壓力，由經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)生進行操作，從而縮短手術時間，避免了由于膽囊床出血電刀止血熱損傷所造成的局部肝損傷，減少對肝功能的影響。本研究顯示早期手術治療，并沒有增加肝衰竭等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，在臨床上相當一部分的急性結石性膽囊炎合并肝功能異常的病人，并非由于膽管結石原因導致，通過特異性及敏感性高的相關檢查，可以早期明確膽管內有無結石存在，一旦排除其引起的肝功能異常，宜早期施行LC，可以達到更好的治療效果。

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