全覆膜自膨式可回收金屬支架在治療肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄中的應(yīng)用價值

張海濤 邊大鵬 馮秋實 王孟龍

肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是影響移植肝存活率及病人生存質(zhì)量的重要因素之一，發(fā)生率為8%～35%[1]，其中膽管吻合口狹窄(anastomotic biliary strictures,ABSs)在肝移植術(shù)后的發(fā)生率為5%～15%[2-4]。目前內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)是肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥常用的治療方法，被病人及移植科醫(yī)生接受，特別是對ABSs的有效率較高[5]。以往治療多采用單根或多根塑料支架植入術(shù)(multiple plastic stents,MPSs)，近年來全覆膜自膨式可回收金屬支架(fully-covered self-expandable metal stents,FCSEMS)開始應(yīng)用于肝移植術(shù)后ABSs的治療中，然而其安全性及有效性還需進(jìn)一步證實。本研究回顧性分析2015年1月至2017年4月行肝移植術(shù)后出現(xiàn)ABSs并進(jìn)行內(nèi)鏡下FCSEMS治療的12例病人臨床資料，旨在探討FCSEMS在治療肝移植術(shù)后ABSs中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、一般資料

收集此期間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝移植中心行肝移植(166例次肝移植)術(shù)后(3～60個月)出現(xiàn)ABSs并于北京大學(xué)第一醫(yī)院外科內(nèi)鏡中心經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)置入FCSEMS治療的12例病人臨床資料，其中男性8例，女性4例，均為原位經(jīng)典或背馱式肝移植，膽道重建方式采用膽總管端端吻合，1例病人術(shù)中曾放置T管，術(shù)后9個月拔除。術(shù)前均由影像學(xué)證實存在單純吻合口狹窄，無其他膽道并發(fā)癥及膽道其他部位狹窄。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

符合肝移植術(shù)后ABSs的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝移植術(shù)后臨床出現(xiàn)肝功能異常、黃疸和皮膚瘙癢等膽道梗阻或膽道感染的臨床表現(xiàn)(一般無畏寒、發(fā)熱等急性膽道感染征象)；實驗室檢查結(jié)果示有淤膽表現(xiàn)，如γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶升高；腹部超聲、腹部CT或磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography,MRCP)示有明確膽管狹窄并狹窄上段膽管擴(kuò)張征象(圖1)。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

①拒絕行ERCP治療；②其他ERCP治療的禁忌證；③詳細(xì)的病例資料不可獲得者或臨床資料不完整；④肝移植行膽腸吻合術(shù)。

四、治療方法

1.手術(shù)準(zhǔn)備 納入研究的病人術(shù)前均按ERCP術(shù)前常規(guī)處理。

2.治療方法 術(shù)中采用靜脈全身麻醉，操作在密切的生命征監(jiān)測下進(jìn)行。ERCP下行FCSEMS置入治療，遵循以下操作方法：①術(shù)中應(yīng)用OlympusJF260電子十二指腸鏡及相關(guān)附件進(jìn)行操作，將十二指腸鏡送至乳頭后進(jìn)行插管。②將導(dǎo)絲通過吻合口，到達(dá)供者膽管段，造影顯示狹窄段(圖2)，若狹窄明顯使用6.0 mm氣囊擴(kuò)張狹窄段。如果膽管內(nèi)存在結(jié)石，則反復(fù)用取石網(wǎng)籃或取石氣囊取出膽石，取石的方式根據(jù)膽石的大小、形態(tài)而定。再次造影，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入FCSEMS(圖3)。若病人膽道感染較重，則先內(nèi)鏡下經(jīng)鼻膽管引流(endo-scopic nasobiliary drainage,ENBD)2 d或3 d，或者先放置塑料支架，再擇期行FCSEMS置入術(shù)。

圖1 MRCP提示吻合口狹窄的圖像 圖2 術(shù)中造影顯示吻合口狹窄的圖像 圖3 置入全覆膜自膨式可回收金屬支架

3.術(shù)后處理 ①術(shù)后按ERCP常規(guī)予禁食、補(bǔ)液、抑酸、抑酶和抗生素處理。術(shù)后4 h及次日復(fù)查血、尿淀粉酶，若出現(xiàn)高淀粉酶血癥則繼續(xù)監(jiān)測直到恢復(fù)正常，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥立即給予相應(yīng)處理；②若病人癥狀改善，復(fù)查血常規(guī)及肝功能好轉(zhuǎn)則可出院，囑其出院后定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能，若出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸或肝功能異?；虬橛懈雇磩t立即給予對癥治療；③若狹窄未緩解或復(fù)發(fā)則再次行狹窄段FCSEMS支撐治療。

4.觀察指標(biāo) 術(shù)后肝功能的變化、狹窄吻合口直徑變化，注意支架移位及脫落情況。

5.療效評價標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：膽管狹窄消失，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能及膽道酶學(xué)恢復(fù)正常，影像學(xué)檢測結(jié)果無狹窄且維持3個月，3個月后復(fù)查無變化；②好轉(zhuǎn)：膽管狹窄較前減輕及臨床癥狀改善，血清膽紅素下降，但仍有膽道酶學(xué)升高，影像學(xué)檢查提示狹窄改善，但未達(dá)到正常管徑；③無效：膽管狹窄無變化及臨床癥狀加重，血清膽紅素上升，影像學(xué)檢查提示膽管狹窄無變化甚至加重。

結(jié) 果

12例病人均于北京大學(xué)第一醫(yī)院外科內(nèi)鏡中心膽道鏡室進(jìn)行FCSEMS置入治療。11例病人插管順利，順利完成ERCP及支架置入；1例病人插管困難，反復(fù)嘗試常規(guī)ERCP未成功后經(jīng)結(jié)合經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)置管后順利會師插管并成功放置支架，手術(shù)成功率為92.8%(13/14)。12例病人留置FCSEMS平均時間為7.8個月(6～9個月)，取出支架均順利。2例病人第一次支架支撐效果不滿意(效果為好轉(zhuǎn))，術(shù)后經(jīng)第2次支架治療達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，總體臨床緩解率為100%。術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎1例，出現(xiàn)高淀粉酶血癥3例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%(4/14)，經(jīng)內(nèi)科保守治療均痊愈。12例病人均無支架脫落及支架移位。

討 論

肝移植術(shù)后ABSs是影響病人術(shù)后生存率的重要因素之一，其發(fā)生主要與局部缺血及纖維愈合、手術(shù)技巧及經(jīng)驗相關(guān)因素(如供肝膽管長度、吻合口張力過高、縫合技術(shù))、膽管吻合口瘺、為控制膽道出血而過分使用電凝等密切相關(guān)[6]。目前內(nèi)鏡治療已逐漸取代外科治療成為肝移植術(shù)后膽管端端吻合口狹窄的一線治療方案，當(dāng)ERCP難以成功時，可考慮聯(lián)合PTCD介入治療[7]。統(tǒng)計期間進(jìn)行的166例次肝臟移植，共發(fā)生12例單純吻合口狹窄，發(fā)生率為7.2%，約占總的膽道并發(fā)癥一半。本文12例ABSs病人通過經(jīng)ERCP治療均獲得較滿意效果，避免了再次手術(shù)。

內(nèi)鏡治療主要包括：球囊擴(kuò)張術(shù)，膽管引流術(shù)，膽道內(nèi)支架植入術(shù)。單純球囊擴(kuò)張術(shù)接觸狹窄的同時容易撕裂狹窄組織導(dǎo)致新的創(chuàng)面，進(jìn)而引起新的瘢痕[8]；膽道內(nèi)支架植入術(shù)由于局部加壓能夠促進(jìn)瘢痕的成熟與軟化，并且可以長期放置及定期更換，被認(rèn)為是ABSs的首選方法[9]。臨床研究證實傳統(tǒng)單根塑料支架容易堵塞，效果較差[10]。Tabibian等[11]回顧性研究指出MPSs可以獲得較好效果。2008年高道鍵等[12]亦指出一期或分期置入MPSs進(jìn)行狹窄段的長期支撐，狹窄消除率達(dá)到95.0%(19/20)，狹窄持續(xù)消除率則為88.2%(15/17)，效果明顯好于單根支架。盡管MPSs甚至最大化支架治療法狹窄緩解率及成功率高，但也對內(nèi)鏡醫(yī)師的操作技術(shù)要求更高，而且需要長期反復(fù)行ERCP治療，容易誘發(fā)膽道感染、膽石形成[13]，同時給病人及家屬帶來諸多不便及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來FCSEMS在移植術(shù)后ABSs中的治療逐漸受到關(guān)注。與傳統(tǒng)塑料支架相比，F(xiàn)CSEMS優(yōu)勢在于：①操作相對簡單，該支架屬于自膨式金屬支架，置入前無需擴(kuò)張狹窄吻合口[14]；②FCSEMS因支架通暢期長，可減少內(nèi)鏡干預(yù)次數(shù)[15]；③支架完全擴(kuò)張后口徑大，對于狹窄部位支撐持續(xù)有效；④支架支撐力更加集中，減少了對周圍膽管壁的刺激[1]；⑤支架留置過程中可不破壞十二指腸乳頭括約肌，保留Oddi括約肌功能，減少反流性膽管炎的發(fā)生；⑥支架保留時間較短，Kao等[16]的一項Meta分析中指出MPSs(保留大于12個月)與FCSEMS(保留大于3個月)對原位肝移植術(shù)后ABSs的效果相同，但MPSs需要保留大于12個月，F(xiàn)CSEMS則需要保留大于3個月。

目前認(rèn)為FCSEMS容易發(fā)生移位和脫出以及因膽管壁粘連而無法取出等并發(fā)癥[17]。國外有研究報道FCSEMS支架移位的發(fā)生率較MPSs發(fā)生率更高(16%∶0.7%)[16,18-19]。本文中未出現(xiàn)支架移位脫出及無法取出的病人，可能與吻合口位置多為中間、支架受力均勻有關(guān)。另外一方面，吻合口狹窄經(jīng)FCSEMS治療后很難達(dá)到完全狹窄段糾正，這也是支架移位發(fā)生較少的重要原因。同時也可能與病例數(shù)較少有關(guān)，有待收集資料及進(jìn)一步分析。筆者經(jīng)驗：支架移位多發(fā)生在膽胰匯合部狹窄，而中段的吻合口狹窄則受力均勻，較少發(fā)生支架移位，避免了FCSEMS的劣勢。

此外，內(nèi)鏡下行自膨式可回收金屬支架尚需遵循一定原則：①肝移植術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生的吻合口狹窄，由于吻合口薄弱，不建議使用FCSEMS，這類病人還是首選塑料支架置入；②Thuluvath等[20]研究證實移植術(shù)后1年內(nèi)的吻合口狹窄經(jīng)過3～6個月支架支撐可獲得較好的引流效果，而大于1年的晚期狹窄則需要延長支架支撐時間(12～24個月)，吻合口狹窄治療效果理想，而我們觀察FCSEMS支撐8個月，效果滿意；③當(dāng)梗阻合并結(jié)石、膽泥、膽管炎時，應(yīng)先行ERCP取凈結(jié)石或行ENBD通暢引流，炎癥消失后行支架植入術(shù)[21]；④有些病人存在影像學(xué)上狹窄，雖膽紅素沒有增高，但膽道酶學(xué)升高，對這類病人有創(chuàng)治療存在爭議，但筆者建議積極處理，均能獲得良好的效果。

本研究提示FCSEMS治療肝移植膽管端端吻合術(shù)后ABSs并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是一項安全性及有效性均較高的治療手段，可作為目前肝移植膽管端端吻合術(shù)后ABSs的一線治療方法。目前我們的建議是到達(dá)糾正黃疸及膽道酶學(xué)正常即可，無需追求狹窄段在影像學(xué)上的完全FCSEMS消失。但是由于FCSEMS應(yīng)用時間較短，遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。

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