經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后再出血原因分析及處理

許愛國(guó) 高昕馳 徐良杰

(霍山縣醫(yī)院泌尿外科，安徽霍山237200)

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后再出血原因分析及處理

許愛國(guó) 高昕馳 徐良杰

(霍山縣醫(yī)院泌尿外科，安徽霍山237200)

目的探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血的原因及預(yù)防措施。方法回顧分析2010年6月至2014年11月本院16例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后再出血的臨床資料。結(jié)果其中11例經(jīng)保守治療有效，5例行再次手術(shù)止血，經(jīng)再次手術(shù)以及術(shù)后適當(dāng)?shù)拇胧┲委煟丛俪鲅?。結(jié)論經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血原因是多方面的，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確處理是減少術(shù)后出血的關(guān)鍵。

前列腺增生癥;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);術(shù)后出血

前列腺切除是治療前列腺增生癥的重要手段，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)已成為治療良性前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，它具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，也被公認(rèn)為治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后出血是前列腺切除術(shù)主要的三大并發(fā)癥之一，甚至部分病人需要再次手術(shù)進(jìn)行止血干預(yù)。結(jié)合本院自2011年6月至2014年11月前列腺術(shù)后再出血、再手術(shù)止血治療的16例相關(guān)臨床資料，對(duì)發(fā)生的原因進(jìn)行探討分析，并制定相應(yīng)治療對(duì)策，現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1．1臨床資料本組16例，均為男性，年齡64～83歲，平均73歲。并發(fā)高血壓病、腔隙性腦梗塞3例，糖尿病3例，慢性腎功能不全4例，心律失常2例。16例經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(TURP)。均采用膀胱截石位，5%甘露醇沖洗液，手術(shù)結(jié)束后，放三腔氣囊尿管，囊內(nèi)注水40～50 ml，輕拉尿管固定牽引于大腿內(nèi)側(cè)或用紗布固定尿管與陰莖頭遠(yuǎn)端12～24 h后解除牽引，持續(xù)0.9%生理鹽水膀胱沖洗。

1．2術(shù)后再出血表現(xiàn)未拔尿管前，經(jīng)過一段時(shí)間沖洗液變淡后，突然尿管內(nèi)血色加深，或尿管內(nèi)出血及血凝塊，或尿管被血凝塊堵塞;拔除尿管后表現(xiàn)為全程肉眼血尿伴有血凝塊、膀胱填塞乃至排尿不出。發(fā)生時(shí)間最早是術(shù)后3 h，一般在術(shù)后1～2周左右，最晚是術(shù)后10個(gè)月。出血量150 ml～1000 ml，平均350 ml。

2 結(jié)果

(1)術(shù)中止血不徹底2例，為開展手術(shù)早期經(jīng)驗(yàn)不足所致;(2)腺體殘留2例，均為高危前列腺增生患者，一般情況不佳，前列腺腺體巨大不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)導(dǎo)致腺體殘留;(3)術(shù)后病人不適應(yīng)尿管及牽拉氣囊壓迫而致躁動(dòng)及床上過度活動(dòng)2例; (4)前列腺組織碎塊堵塞尿管致尿管引流不暢，膀胱過度充盈出血1例;(5)排便后出血2例;(6)凝血機(jī)制異常2例;(7)腺窩尿道感染出血4例;(8)腎癌繼發(fā)膀胱腫瘤1例。16例中5例再次手術(shù)治愈，其中:2例腺體殘留行開放前列腺摘除術(shù);凝血機(jī)制異常2例再次經(jīng)尿道前列腺窩電凝止血后，繼續(xù)出血，輸注冷沉淀、新鮮血漿;腎癌繼發(fā)膀胱腫瘤1例行半尿路切除術(shù);其余11例均重新用Foley氏囊牽拉壓迫前列腺窩口和用紗布固定尿管與陰莖頭遠(yuǎn)端，加快沖洗速度和保持管路通暢而控制出血，痊愈出院。

3 討論

3．1腺窩感染是再出血的主要原因本組4例，占25%。前列腺增生癥的病人，由于長(zhǎng)期的尿道梗阻，使膀胱內(nèi)有較多的殘余尿存在，尿液的長(zhǎng)期存留是發(fā)生感染的良好條件。特別是有些病人術(shù)前曾長(zhǎng)期留置尿管或膀胱造瘺，更增加了感染的機(jī)會(huì)。感染可直接影響腺窩創(chuàng)緣的愈合，其結(jié)果是凝痂脫落，以致出血。術(shù)后應(yīng)用抗生素是控制感染的手段，但對(duì)膀胱和腺窩內(nèi)的感染還遠(yuǎn)不夠。我們采用在膀胱沖洗液內(nèi)加人抗生素的辦法，即:每1000ml沖洗鹽水內(nèi)加慶大霉素l萬單位，有效地控制局部感染．從而降低了因感染而造成腺窩再出血的機(jī)會(huì)，效果滿意。對(duì)于遲發(fā)性出血，因前列腺窩感染或腹壓增加引起的前列腺窩廣泛性滲血者應(yīng)及時(shí)沖出凝血塊，清除前列腺窩創(chuàng)面血塊后在前列腺窩創(chuàng)對(duì)滲血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行“地毯”式的止血［1］。選擇再手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)毫不猶豫，迅速果斷，特別是懷疑動(dòng)脈出血時(shí)，不要寄希望于自行止血或使用止血藥物。

3．2術(shù)中止血不徹底，多為開展手術(shù)初期技術(shù)不熟練或高危BPH患者［2］，為盡快結(jié)束手術(shù)所致。可表現(xiàn)多個(gè)過程中，一是電切過程中創(chuàng)面止血不完善，二是前列腺周圍有豐富的血管網(wǎng)［3］，進(jìn)行TURP時(shí)，鏡下解剖不清晰，術(shù)中止血不徹底，切穿前列腺包膜或損傷前列腺周圍靜脈叢及過分的切除中葉導(dǎo)致膀胱三角區(qū)的分離損傷所致;三是用Ellik沖洗時(shí)創(chuàng)面電凝結(jié)痂脫落或放三腔尿管時(shí)，尿管在創(chuàng)面磨擦引起出血。因此，手術(shù)結(jié)束時(shí)用Ellik沖洗前列腺碎塊應(yīng)檢查沖洗液顏色，顏色深常規(guī)放入電切鏡止血。放入三腔氣囊尿管后，觀察沖洗液顏色，必要時(shí)再次放入電切鏡止血。病人在離開手術(shù)室前必須達(dá)到滿意的止血，在未處理滿意前，不要急于收拾手術(shù)器械，如果將病人送回病房，麻醉作用消失，出血不能有效控制時(shí)，再回手術(shù)室，那是非常被動(dòng)的局面。術(shù)前口服非那雄胺可減少圍術(shù)期出血量［4］。Lars Sandfelde曾進(jìn)行隨機(jī)雙盲試驗(yàn)［5］，口服5－α還原酶抑制劑非那雄胺組可迅速有效地降低前列腺出血率，且前列腺組織內(nèi)微血管密度較未服藥組明顯降低。

3．3術(shù)后不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可誘發(fā)出血，道理在于腺窩未完全愈合時(shí)，局部組織較脆，劇烈的活動(dòng)和排便時(shí)的腹壓增加，盆骶肌肉的收縮，容易造成腺窩組織的撕裂而致出血。另外，保持大便通暢，除多吃含纖維素的食物以外，常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以避免排便時(shí)腹壓突然增高。

3．4術(shù)后沖洗不暢出可造成腺窩再出血。前列腺組織碎塊堵塞尿管，術(shù)中盡可能用礎(chǔ)Ellik沖洗干凈，沖洗后常規(guī)放入電切鏡觀察三角區(qū)有無沉積的組織碎塊，對(duì)不易沖出的部位可在電切鏡下沖洗，改變位置，再用Ellik沖洗。術(shù)后已發(fā)生阻塞需變換沖洗液出入管或改變尿管位置，甚至更換尿管，必須保持沖洗引流通暢。

3．5凝血機(jī)制異常以致術(shù)后再出血應(yīng)該引起臨床高度重視?；颊哂懈哐獕?、糖尿病、腦血栓后遺癥、貧血、肝病、慢性腎功不全、維生素K缺乏、行溶栓治療，以及各種原因所致的凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和出血傾向，都可以導(dǎo)致術(shù)后再出血可能，特別是術(shù)前凝血系列檢查基本正常的病人更容易忽視(凝血因子不是常規(guī)檢查項(xiàng)目)。對(duì)貧血患者術(shù)前應(yīng)糾正貧血，必要時(shí)應(yīng)補(bǔ)充凍干人凝血酶原復(fù)合物。將血友病、血小板減少性紫癜患者視為本手術(shù)的禁忌證。長(zhǎng)期服用抗凝血藥物者如阿斯匹林、尿激酶等抗凝劑，術(shù)前進(jìn)行凝血功能檢查，仔細(xì)詢問病史，停藥至少一周方可手術(shù)。對(duì)前列腺手術(shù)后反復(fù)出血病人，如果排除其他原因，應(yīng)該考慮有凝血機(jī)制異常可能，可以輸注凝血因子、冷沉淀、新鮮血漿等。本組2例，占12.5%。再次手術(shù)干預(yù)，術(shù)中觀察無明顯活動(dòng)性出血，術(shù)后繼續(xù)出血，經(jīng)上述治療后治愈。

3．6腎輸尿管膀胱疾病漏診也必須引起臨床高度重視，這類病人往往都是因血尿入院，臨床醫(yī)師僅滿足于前列腺增生癥的診斷，或者因?yàn)闄z查設(shè)備及檢查者技術(shù)水平限制，而漏診腎輸尿管膀胱疾病。以至于前列腺術(shù)后反復(fù)出血。因此，前列腺增生癥伴血尿病人，術(shù)前必須排除上尿路疾患。本組1例，10個(gè)月后在上級(jí)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎盂癌繼發(fā)膀胱腫瘤，行右側(cè)半尿路切除術(shù)治愈。

［1］張玉海，邵強(qiáng)．前列腺外科［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001: 201－283．

［2］張良．經(jīng)尿道氣化切割治療重度前列腺增生癥［J］．中華泌尿外科雜志，1999．20:168．

［3］鄧金平．前列腺切除術(shù)后大出血的原因和處理［J］．臨床泌尿外科雜志，2002，17(6):298．

［4］劉孝東．非那雄胺減少TuRP術(shù)后出血的機(jī)理研究［J］．中華泌尿外科雜志，2003，24:694．

［5］Lars sandfelde，David MB，Rbert G．Blood loss duringTransurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finastoIide［J］．Urology，2001，58:972－976.

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:7115-1004(2015)06-0664-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.06.024

2015－3－19)

許愛國(guó)(1964—)，男，安徽霍山人，副主任醫(yī)師，主要從事臨床泌尿外科工作。