妊娠晚期合并輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科一區(qū)(郴州 423000)

鄧旺龍 陳善群 許良余 徐清偉 郭小勇

妊娠晚期合并輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科一區(qū)(郴州 423000)

鄧旺龍 陳善群 許良余 徐清偉 郭小勇

目的：探討妊娠晚期合并輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)處理方法。方法：回顧分析9例確診的引起上尿路梗阻及感染的妊娠晚期合并輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。通過(guò)行輸尿管鏡下碎石取石術(shù)、輸尿管支架置入術(shù)及經(jīng)皮腎造瘺術(shù)方法解除梗阻。結(jié)果：所有孕婦均成功地實(shí)施了微創(chuàng)手術(shù)使得上尿路梗阻得以解除，無(wú)一例孕婦及胎兒術(shù)中術(shù)后因手術(shù)操作或麻醉而產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥，并且所有孕婦均完成了足月妊娠。結(jié)論：經(jīng)過(guò)充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，嫻熟的手術(shù)操作技術(shù)及合適的操作方法以及術(shù)后處理，妊娠晚期婦女輸尿管結(jié)石行微創(chuàng)手術(shù)是安全有效的治療手段。

妊娠合并尿路結(jié)石不常見(jiàn),Paul等[1]報(bào)道孕婦泌尿系結(jié)石的發(fā)生率為 0.04%～0.50%。妊娠并發(fā)上尿路結(jié)石嚴(yán)重地影響了孕婦的生活質(zhì)量,也增加了母嬰生存的風(fēng)險(xiǎn)。雖然保守治療可以使1cm以下的結(jié)石自行排出[2-3]；然而發(fā)熱、感染、難以控制的疼痛、進(jìn)展性的腎積水,使得部分患者需要外科處理[4-5]。我們自2008年9月至2014年9月，為9例妊娠晚期孕婦施行微創(chuàng)手術(shù)處理輸尿管結(jié)石,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 9例妊娠晚期孕婦合并輸尿管結(jié)石而致反復(fù)感染、發(fā)熱、頑固性惡心嘔吐、持續(xù)性疼痛,需要行外科干預(yù)。單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并腎臟輕度積水4例、合并腎臟中度積水1例、合并腎臟重度積水1例；單側(cè)輸尿管中段結(jié)石合并腎臟輕度積水2例，單側(cè)輸尿管下段結(jié)石合并腎臟輕度積水1例。結(jié)石大小約0.5～2cm。年齡22～31歲，平均27.8歲。平均孕周30周(28～32周)。

2 方 法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：泌尿系彩超明確結(jié)石及梗阻致腎積水情況，彩超明確術(shù)前胎兒情況。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，準(zhǔn)備硫酸鎂術(shù)中使用抑制子宮收縮，聯(lián)系產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中檢測(cè)胎兒。②手術(shù)方法：采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，麻醉完全后取截石位。輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管口逆行置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管鏡入患側(cè)輸尿管，找見(jiàn)結(jié)石行鈥激光碎石，鈥激光打通梗阻的輸尿管或腎盂結(jié)石，沿斑馬導(dǎo)絲留置輸尿管支架。術(shù)中若出現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石較大，輸尿管扭曲嚴(yán)重，胎兒反應(yīng)大，則不強(qiáng)求取盡結(jié)石，鈥激光打通梗阻結(jié)石置入斑馬導(dǎo)絲入腎盂，沿斑馬導(dǎo)絲留置輸尿管支架，B超下證實(shí)輸尿管支架上段盤(pán)入腎盂，留置導(dǎo)尿管結(jié)束手術(shù)；若術(shù)中因中晚期妊娠，輸尿管扭曲壓迫嚴(yán)重，無(wú)法上鏡入輸尿管上段，則在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管支架，B超證實(shí)輸尿管支架通過(guò)梗阻結(jié)石，結(jié)束手術(shù)；對(duì)于留置輸尿管支架失敗病人，改行腎造瘺術(shù)，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，B超定位下以腋后線12 肋下或11肋間穿刺，范圍在肩胛線和腋后線之間。選擇好最佳穿刺角度,測(cè)量皮膚至結(jié)石或腎盂,腎盞的距離,在B 超引導(dǎo)下以18G穿刺針從積水的腎盂腎盞穿刺。進(jìn)入腎臟見(jiàn)尿液流出,收集尿液培養(yǎng)，放置好導(dǎo)絲,沿原導(dǎo)絲擴(kuò)張至16F時(shí)帶鞘管擴(kuò)入并留鞘做操作通道,若出血小，置入輸尿管鏡找到結(jié)石后使用氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎后取出,鏡下檢查各盞無(wú)結(jié)石殘留后,再行B超檢查各盞確定結(jié)石殘留情況，放置雙J管及腎造瘺管結(jié)束手術(shù),術(shù)后再行產(chǎn)科B超明確胎兒情況。③術(shù)后處理：術(shù)后給予行抗感染,硫酸鎂保胎及對(duì)癥處理，術(shù)后再次B超檢查無(wú)結(jié)石殘留后于5～7d拔除腎造瘺管。術(shù)后7～15d膀胱鏡下拔除輸尿管支架或產(chǎn)褥期后再拔除輸尿管支架。

3 結(jié) 果 3例中下段結(jié)石患者術(shù)中結(jié)石順利行鈥激光碎石至3mm以下取出，4例輸尿管上段結(jié)石患者成功留置輸尿管支架，解除梗阻，產(chǎn)褥期后再次行手術(shù)處理結(jié)石，2例患者置管失敗，行腎造瘺術(shù)，其中1例一期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，另1例分娩產(chǎn)褥期后再次二期經(jīng)瘺道清除結(jié)石。術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)胎兒胎心正常。無(wú)術(shù)中及術(shù)后流產(chǎn)或早產(chǎn)出現(xiàn)。無(wú)術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)術(shù)中術(shù)后因手術(shù)操作及麻醉出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。出院后無(wú)發(fā)熱疼痛癥狀發(fā)生。尿培養(yǎng)均陰性。隨訪至足月分娩后均產(chǎn)下健康胎兒。

討 論

對(duì)于妊娠晚期患者，因胎兒壓迫，腎盂積水，輸尿管扭曲比較嚴(yán)重，合并結(jié)石尤其是位于輸尿管中上段結(jié)石，手術(shù)難度增大，進(jìn)輸尿管硬鏡入輸尿管內(nèi)，可能對(duì)胎兒造成擠壓，加上感染各方面的干擾，可能會(huì)造成早產(chǎn)的發(fā)生，我們對(duì)于妊娠晚期合并結(jié)石的病人，因離胎兒分娩時(shí)間短，原則上是在對(duì)母體和胎兒影響最小的情況下解除梗阻，控制感染，不追求結(jié)石清除率，故微創(chuàng)手術(shù)治療應(yīng)力求以最簡(jiǎn)單的方式達(dá)到好的效果，先行輸尿管內(nèi)支架置入影響較小，甚至可以在局麻下完成，特別是對(duì)于輸尿管中上段結(jié)石，需要進(jìn)輸尿管鏡位置較高，如果能行輸尿管支架置入術(shù)解除梗阻，對(duì)孕婦的影響會(huì)最小。所以我們手術(shù)中，對(duì)于輸尿管下段結(jié)石，進(jìn)輸尿管內(nèi)較為簡(jiǎn)單，若短時(shí)間內(nèi)可以用鈥激光或氣壓彈道碎石清除梗阻之結(jié)石，對(duì)孕婦影響是比較小的，但術(shù)中應(yīng)注意避免反復(fù)進(jìn)出輸尿管鏡,以減少對(duì)孕婦和胎兒影響[6],雖然對(duì)于孕婦，行輸尿管鏡下碎石治療已被證明是安全的[7],但術(shù)中輕柔操作仍是需要的。對(duì)于中上段結(jié)石,先留置斑馬導(dǎo)絲,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管支架,如何確認(rèn)斑馬導(dǎo)絲通過(guò)梗阻結(jié)石進(jìn)入腎盂腎盞,我們有兩種辦法,一是在B超檢測(cè)下確認(rèn)斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂,如無(wú)B超，或B超觀察欠佳,可以沿斑馬導(dǎo)絲套入5F輸尿管導(dǎo)尿管,再拔出斑馬導(dǎo)絲,證實(shí)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)抽出腎盂內(nèi)尿液，再次沿5F輸尿管導(dǎo)尿管置入斑馬導(dǎo)絲,拔出輸尿管導(dǎo)管,再沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管支架。而對(duì)于輸尿管置管失敗，同時(shí)因輸尿管扭曲，胎兒壓迫使得置入輸尿管鏡困難的病人，因梗阻無(wú)法解除,需行腎造瘺術(shù)。

經(jīng)皮腎造瘺手術(shù)對(duì)于孕婦來(lái)講具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,其可能出現(xiàn)的大出血,穿刺失敗，損傷周?chē)鞴俚葒?yán)重的并發(fā)癥。因此我們?cè)谀I造瘺中要考慮以下幾點(diǎn)：①胎兒較大，腹腔臟器移位較大，主要是向上方移位，所以穿刺位置就會(huì)相應(yīng)升高，穿刺位置過(guò)高，就可能會(huì)損傷胸膜，B超下不容易鑒別胸膜所以不建議行腎上盞穿刺造瘺；②體位選擇，晚期妊娠，行俯臥位困難，側(cè)臥位B超定位穿刺有其優(yōu)勢(shì)：避免了俯臥位患者比較難以耐受、對(duì)患者心肺負(fù)擔(dān)的加重、對(duì)胎兒的壓迫，側(cè)臥位是患者比較舒適的體位[8]；側(cè)臥位穿刺程中因?yàn)闆](méi)有俯臥位時(shí)墊枕的壓迫，側(cè)臥位時(shí)腎臟位置較深，腎臟的活動(dòng)性較大，使得穿刺時(shí)腎臟會(huì)逃避穿刺針及擴(kuò)張器，從而使穿刺及擴(kuò)張的深度增加；③定位方式：X線定位對(duì)胎兒的致畸作用[9],對(duì)于孕婦，B超定位也避免了射線對(duì)胎兒及母體術(shù)者的影響，采取B超定位可以避免穿入其他的臟器及胎兒，造成嚴(yán)重后果；在B超定位下，因選擇腎后組盞穹窿部進(jìn)入，B超檢測(cè)下置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張時(shí)寧淺勿深，以減少大出血的發(fā)生。

對(duì)于腎造瘺病人，是否一期取石的問(wèn)題，我們認(rèn)為應(yīng)該慎重考慮，手術(shù)本身最重要的是解除梗阻，通暢引流，對(duì)于腎積膿的病人，手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致感染的擴(kuò)散，術(shù)中碎石取石的操作可能加重出血，所以對(duì)于腎積膿感染的病人,不宜行一期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)。Shah等[10]給一位不愿意繼續(xù)留置腎造瘺管的14周妊娠孕婦在俯臥位鉛板遮擋盆腔的保護(hù)下X線定位下行PCNL術(shù)，手術(shù)獲得成功。在我國(guó)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的廣泛開(kāi)展給我們積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，氣壓彈道碎石以及鈥激光碎石碎石因其碎石能量的集中和局限于結(jié)石是安全可靠的，對(duì)胎兒無(wú)不良影響。對(duì)于結(jié)石不大，感染不嚴(yán)重的輸尿管上段結(jié)石，若穿刺及建立經(jīng)皮腎通道出血不多，在密切檢測(cè)孕婦情況下，行一期取石是安全的，因手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者可以拔除腎造瘺管，對(duì)于后期妊娠及產(chǎn)后是受益的。

總之，在手術(shù)當(dāng)中把握好原則，手術(shù)的目的是解除梗阻,通暢引流,在保證安全的情況下盡可能去除更多的結(jié)石,遇到腎積膿的患者先通暢引流，而不是一味要求把所有結(jié)石取干凈。只要在術(shù)中把握操作方法技巧，對(duì)晚期妊娠的孕婦行微創(chuàng)手術(shù)是一個(gè)安全可行的方式。

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(收稿：2014-10-30)

妊娠末期 輸尿管結(jié)石/并發(fā)癥 輸尿管結(jié)石/外科學(xué) 外科手術(shù),最小侵入性/方法 輸尿管鏡檢查/方法

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.021