6例羊水栓塞患者的臨床護理體會

6例羊水栓塞患者的臨床護理體會

程桂鳳

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224001)

關(guān)鍵詞:羊水栓塞; 臨床護理

羊水栓塞(AFE)是指在分娩過程中羊水及其有形成分突然進入母體血液循環(huán)的過程中引起肺栓塞而導(dǎo)致出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭等一系列嚴重癥狀的分娩并發(fā)癥。其發(fā)病迅速，病情危重兇險，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。發(fā)生在足月妊娠分娩者，產(chǎn)婦病死率大于80%以上[1]，其中有50%的患者在發(fā)病1 h內(nèi)死亡，故它被稱為產(chǎn)婦可怕的兇險的致命殺手[2]，也可發(fā)生在早孕流產(chǎn)或鉗刮術(shù)的過程中，其病情癥狀較輕，極少造成孕產(chǎn)婦死亡[3]。選取本院2010年1月—2014年12月共發(fā)生6例羊水栓塞的產(chǎn)婦，經(jīng)過有效的急救和恰當?shù)淖o理，全部搶救成功?，F(xiàn)將實施搶救的臨床護理體會報告如下。

1臨床資料

選取本組6例足月妊娠分娩患者，年齡23～38歲，自然分娩2例，剖宮產(chǎn)4例，其中胎膜早破2例，人工破膜4例，4例人工破膜發(fā)生在分娩過程中，2例胎膜早破發(fā)生在分娩后。6例患者均為突然出現(xiàn)不同程度的煩躁不安、嗆咳、面色蒼白、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、氣急、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，心率130～150次/min，血壓迅速下降，陰道大量流血。

6例患者均給予面罩加壓吸氧，開放≥2條靜脈通道，予以解痙藥物，大劑量激素抗過敏、抗休克，擴容利尿，輸新鮮血、冷沉淀，補充凝血因子、血小板，預(yù)防感染等治療后，均搶救成功。其中4例經(jīng)積極救治，仍無法止血，而行了子宮次全切除術(shù)。

2護理

預(yù)防護理：①加強產(chǎn)前檢查和孕期保健知識的宣傳，注意避免高危因素，如有胎膜早破，前置胎盤等并發(fā)癥時，應(yīng)提高警惕，及時處理。② 嚴格掌握縮宮素的應(yīng)用指征，使用時應(yīng)有專人監(jiān)護，并根據(jù)宮縮隨時調(diào)整劑量、速度，避免宮縮過強。③ 嚴格掌握人工破膜的指征和時間，通常在宮縮的間歇期進行人工破膜，同時要控制羊水的流出速度。人工破膜的同時不能進行胎膜的剝離。④ 中期引產(chǎn)者羊水穿刺的次數(shù)應(yīng)≤3次，選用細穿刺針，在刺入和拔出穿刺針的時候要放好針芯，以避免把羊水帶入到破裂的血管當中[4]。⑤ 鉗刮術(shù)時，應(yīng)先刺破胎膜，待羊水流盡后再行手術(shù)。同時，應(yīng)注意先鉗取胎兒再鉗取胎盤[5]。⑥ 剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，要保護好子宮切口上的開放性的血管，剖宮產(chǎn)切口要小，破膜后先吸盡羊水再擴大切口，以避免羊水進入母體血液循環(huán)。⑦ 產(chǎn)房和手術(shù)室必須要有搶救流程圖、急救藥品和器械，全部在有效期內(nèi)，功能處于備用狀態(tài)。同時，應(yīng)有專人管理，并嚴格執(zhí)行交接班。

正確判斷、迅速識別羊水栓塞：早期識別，準確判斷是搶救成功的關(guān)鍵。產(chǎn)婦在分娩過程中、產(chǎn)后或術(shù)后，尤其在破膜后，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、咳嗽氣促、煩躁不安等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降、休克或無法解釋的嚴重出血時均應(yīng)考慮羊水栓塞的可能[6]。產(chǎn)婦在分娩過程中、產(chǎn)后或術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，易誤認為是室溫低，產(chǎn)婦怕冷或輸液反應(yīng)。產(chǎn)婦突然一陣嗆咳，之后緩解，未在意。有時發(fā)生在產(chǎn)后幾小時才出現(xiàn)不易控制的大量陰道流血、血壓下降等，這些也應(yīng)考慮羊水栓塞的可能[7]。

急救護理：良好的監(jiān)測，爭分奪秒的搶救和快速準確的護理配合是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵[8]。急救護理的主要措施: ① 立即給予面罩加壓高流量吸氧，6～8 L/min。②產(chǎn)婦取休克臥位，抬高頭胸和下肢，以保證全身重要臟器的血液供給。③ 迅速建立≥2條靜脈通道，以確?？焖傺a液、用藥和輸血。詳細記錄搶救用藥情況和患者的病情。④ 給予床邊持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、血氧飽和度等，并正確記錄。⑤ 遵醫(yī)囑正確及時采集各種血標本。⑥ 留置導(dǎo)尿管，及時、準確觀察尿量及顏色，準確記錄24 h出入量。

產(chǎn)科護理: ① 嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展情況、宮縮強度以及胎兒的安危。如在第一產(chǎn)程中發(fā)病者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)束分娩從而去除病因。如在第二產(chǎn)程中發(fā)病者，可根據(jù)當時具體情況經(jīng)陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。同時密切觀察陰道出血量、血液凝固情況，如果子宮出血不止，應(yīng)立即匯報醫(yī)生做好子宮切除的術(shù)前準備工作[9]。② 早中期妊娠行鉗刮術(shù)或行羊膜腔內(nèi)穿刺術(shù)中發(fā)生者，應(yīng)當立即停止手術(shù)，并及時進行搶救。③ 發(fā)病者如果正在使用縮宮素，應(yīng)立即停止使用。同時，要嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展情況和生命體征變化情況，仔細觀察宮縮強度、持續(xù)時間和胎兒宮內(nèi)情況。④ 搶救過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，準確快速執(zhí)行醫(yī)囑，注意三查八對，同時準確做好各項護理文件的記錄[10]。

使用肝素的護理：羊水栓塞早期的高凝狀態(tài)使用肝素，是控制疾病進一步發(fā)展的關(guān)鍵，尤其是在發(fā)病后的最初幾分鐘內(nèi)使用效果更佳。在使用期間應(yīng)密切監(jiān)測凝血時間，盡量維持凝血時間在15 min左右，如凝血時間大于30 min, 應(yīng)立即停藥。發(fā)生肝素過量有出血傾向時，可用魚精蛋白注射液靜脈注射對抗肝素[11]。

心理護理：在進行搶救和護理過程中，要做好患者的心理護理，多鼓勵和支持產(chǎn)婦，使其增強戰(zhàn)勝疾病的信心，相信自己的病情會得到控制。護士通過握住產(chǎn)婦的手、撫觸產(chǎn)婦的額頭等肢體語言，與產(chǎn)婦加強溝通[12]。安慰產(chǎn)婦，并告知已采取的措施，相應(yīng)的治療效果，爭取得到產(chǎn)婦的信任和合作。同時，將產(chǎn)婦的病情和治療方案及時告知家屬，穩(wěn)定好家屬的情緒，鼓勵家屬面對現(xiàn)實，避免對產(chǎn)婦造成不良影響。對家屬的恐懼情緒表示理解和安慰，以取得他們的配合。

3討論

羊水栓塞目前認為有一些高危因素，如高齡產(chǎn)婦、胎膜早破、急產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)等，一般認為是由于過強的子宮收縮引起羊膜腔內(nèi)壓力增高，使得羊水中的有形成分，如上皮細胞、角化物、胎脂、胎糞等通過開放的小血管或血竇進入母體的血液循環(huán)所致[13]。

羊水栓塞是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)病快，來勢兇猛，病情嚴重，有的僅在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)死亡。所以在平時的工作中，護士要有高度的責(zé)任心，細致的觀察能力，嚴密觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展，胎心率，宮縮強度、持續(xù)時間，產(chǎn)后出血量等，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生，盡量避免羊水栓塞誘因的發(fā)生。發(fā)生羊水栓塞時要迅速成立搶救小組，制定急救治療方案，相應(yīng)的護理措施。搶救過程中護理人員必須做到有條不紊，忙而不亂，準確快速執(zhí)行醫(yī)囑，密切監(jiān)護病情，實施高效的護理措施，搶救技能力求輕、快、穩(wěn)、準[14], 為產(chǎn)婦的搶救贏得時間。

參考文獻

[1]謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 215.

[2]Jacob S, Bloebaum L, Shah G, et al.Maternal mortality in utah[J].Obstet Gynecol, 1998, 91(1): 187.

[3]鄭修霞. 婦產(chǎn)科護理學(xué)[M].第5版, 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 216.

[4]李春艷.8例羊水栓塞臨床護理體會[J].吉林醫(yī)學(xué), 2012, 12(34): 7579.

[5]陶金霞.羊水栓塞的搶救護理體會[J].醫(yī)學(xué)信息: 中旬刊, 2010, 11(6): 1053.

[6]曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京人民出版社, 1999: 805

[7]孫文莉, 郭蓮煥. 6例羊水栓塞患者的臨床護理體會[J]. 當代護士, 2012, 8: 165.

[8]趙萍, 余衛(wèi)蘭.中晚期妊娠胎盤植入的原因分析與并發(fā)癥護理[J].護理與康復(fù), 2010, 4(9): 306.

[9]湯禮賓.胎膜早破產(chǎn)婦胎盤中凋亡調(diào)節(jié)分子、氧化應(yīng)激分子的表達及與相關(guān)信號通路的關(guān)系[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2015, 21(7): 947.

[10]程桂鳳. 未足月妊娠胎膜早破62例的臨床護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(22): 185.

[11]龐瓊燕. 26例羊水栓塞臨床分析及護理[J].醫(yī)學(xué)信息, 2011, 7: 34.

[12]潘汝仙. 胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1檢測在胎膜早破診斷中的應(yīng)用價值[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(13): 151.

[13]季澤葉. 宮頸陰道分泌物非磷酸化胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1與殘余羊水指數(shù)監(jiān)測在疑似未足月胎膜早破中的價值[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(13): 102.

[14]耿愛芹. 羊水栓塞5例急救護理[J].齊魯護理雜志, 2012, 6: 61.

收稿日期:2015-06-20

中圖分類號:R 473.71

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-169-02

DOI:10.7619/jcmp.201522066