1例特殊回腸造口回縮患者的護理

1例特殊回腸造口回縮患者的護理

王芳, 謝幼華

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院, 江蘇 宜興, 214200)

關鍵詞:回腸造口回縮; 皮膚黏膜分離; 糞水性皮炎; 護理

回腸造口是將回腸末端拖出腹壁做一個造口，以達到排泄、轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物的目的，是某些結腸、直腸疾病必需的手術[1]。由于回腸造口的排出物較稀且量多，富含消化酶，對皮膚的腐蝕性強[2]，如發(fā)生滲漏，極易導致造口周圍皮炎等并發(fā)癥。2014年5月本科經(jīng)合理的造口評估和處理，結合心理護理和健康指導，治愈了1例回腸造口回縮合并糞水性皮炎、皮膚黏膜分離的患者，現(xiàn)將護理過程報道如下。

1臨床資料

患者女，62歲，因子宮卵巢癌侵犯直腸行“子宮全切+直腸部分切除+乙狀結腸造瘺”術后1年，要求回納入院，行“乙狀結腸造口回納術+保護性回腸造口術”，術后見回腸造口乳頭11點處凹陷，且低于皮膚0.6 cm，其余方向高于皮膚0.5 cm，造口不規(guī)律排出大量黃綠色水樣便，自11點處溢出。術后11 d，7點～11點間皮膚黏膜分離，深度約0.5 cm，長約2.5 cm，造口周圍皮炎DET評分5分，經(jīng)處理后DET評分0分。術后17 d，患者強烈要求重置造口，予回腸造口重建，因腸管分離困難，術后造口凹陷，予康惠爾透明貼保護傷口、使用凸面底盤促進造口乳頭突出，防漏膏等減少滲漏；術后5 d，造口黏膜紅潤，造口黏膜和皮膚附著處愈合不佳，予銀離子填充，促進愈合；重置造口術后13 d，造口周圍出現(xiàn)嚴重的糞水性皮炎，無法使用造口袋收集糞水?；颊呔裎遥^望。經(jīng)采用改良后的胸管+低負壓吸引，有效管理糞水，5 d后皮炎痊愈；15 d后皮膚黏膜分離處愈合。采用經(jīng)改良的造口用品收集糞水，患者皮炎愈合，重拾生活信心。

2護理評估

2.1　造口及周圍皮膚評估

本患者造口凹陷，乳頭均低于皮膚表面0.5 cm, 造口大小為15 mm×20 mm, 造口黏膜呈暗紅色，造口周圍組織腫脹，造口縫線張力大，11點方向有一長10 cm的手術切口，腹正中有一長18 cm的手術切口，已愈合，與造口相距5 cm。9點～12點間出現(xiàn)長1 cm、寬0.4 cm皮膚黏膜分離，無潛行，造口周圍出現(xiàn)嚴重的皮炎，皮膚表皮破潰，伴有大量漿液性液體滲出，DET評分9分(D-變色：顏色改變面積為60%，伴有硬結、發(fā)熱、燒灼感，疼痛劇烈，評分7分；E-侵蝕：侵蝕面積為30%，損傷累及真皮層，伴有潮濕和潰瘍；T-組織增生：無組織增生)。造口持續(xù)排出大量黃綠色水樣液體。

2.2　全身評估

患者是愛美之人，數(shù)次造口的建立和并發(fā)癥的出現(xiàn)，使患者感覺陷入絕境，而親友日夜不眠的照顧，加重了患者的內(nèi)疚。該患者精神差，為減少造口排出物而不敢進食、進水；因造口周圍劇烈疼痛而數(shù)夜未眠；皮膚滲出嚴重，不能有效管理糞水，患者自尊嚴重受損，出現(xiàn)了絕望、厭世情緒。

3護理措施

3.1　糞水性皮炎的處理

改良28號胸管：剪去胸管帶側(cè)孔端，余約15 cm長，在末端剪2個半圓形缺口，間隔1 cm長，再修剪2個橢圓形小孔。改良的胸管用液狀石蠟潤滑后置入回腸內(nèi)7～8 cm，胸管置入時動作要輕柔，順應腸蠕動。再往胸管內(nèi)插入吸痰管，根據(jù)排泄情況，間歇低負壓吸引，壓力0.02～0.04 MPa為宜，不超過0.06 MPa，具體應根據(jù)排出物的黏稠度及量調(diào)整[3]。負壓吸引時動作輕穩(wěn)，采用左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法[4]，及時將排出的糞水吸盡，用棉球拭去胸管外溢出的糞水，避免與皮膚接觸，注意觀察排出物的色、質(zhì)、量，防止出血。在大便排泄的間歇期，適當調(diào)整胸管的位置或拔除胸管，使腸管得到休息，避免對局部腸管長時間壓迫，或長時間負壓吸引，引起腸道黏膜損傷。周圍皮膚以溫水沖洗后，用無菌紗布吸干水分和漿液性滲液，撒上造口護膚粉，待造口粉被吸收后，再次撒上造口粉。在休息期，用紅霉素軟膏涂擦造口周圍，形成油性保護層，阻隔糞水對皮膚的侵蝕，促進皮損的愈合。經(jīng)不間斷處理，1 d后患者皮膚滲液明顯減少，疼痛3分；2 d后皮膚干燥無滲液，伴有緊繃感，疼痛評分1分; 4 d后造口周圍皮膚痊愈，DET評分0分。

3.2　傷口處理

傷口用碘附消毒，生理鹽水清洗，及時拆除脫落的縫線，予液體銀離子抗菌處理后，填充銀離子敷料，用防漏膏覆蓋，在整個操作過程中，及時吸除傷口邊溢出的糞水，避免污染傷口，直至防漏膏凝結。2～3次/d，15 d后皮膚黏膜分離處愈合。

3.3　造口用品的選擇

該患者回腸造口凹陷，乳頭均低于皮膚表面0.5 cm，造口大小為15 mm×20 mm，早期使用普通凸面底盤后，仍不能使造口乳頭有效突出。對此，本科予采用自制改良的造口底盤，仍選擇康樂保公司的凸面底盤，剪除底盤外圈，減少下床時髖關節(jié)對底盤的固定的影響，修剪中心孔位15 mm×20 mm，同時修剪與底盤匹配的紗布及衛(wèi)生紙備用，造口周圍皮膚使用造口護膚粉；造口周圍用防漏膏保護傷口，避免糞水侵蝕；配合使用造口腰帶將底盤固定，最后外用造口袋，收集糞水。利用底盤下數(shù)層紗布和棉球及時吸收溢出的糞水，污染后及時更換。

3.4　心理護理

造口的建立，改變了原有的排便方式，患者在心理上難以接受，容易產(chǎn)生抗拒、悲觀、依賴甚至絕望的心理[5]。本科護理人員聽取患者傾訴，與家屬反復開導患者，給予其生活的希望，同時查找資料，不斷改進護理方法，其后患者被醫(yī)護人員的誠意鼓舞，重拾信心，主動配合治療，交流自己的想法，參與造口的護理，并主動進食，參與鍛煉。

3.5　飲食護理

皮炎急性期，為減少排出量，予禁食水，采用完全胃腸外營養(yǎng)[6]。癥狀好轉(zhuǎn)后，指導患者合理飲食。注意食物要新鮮、衛(wèi)生，少油膩；定時、定量進食，避免暴飲暴食；避免進食易引起腹瀉的食物，避免粗纖維食物，宜進食低纖維食物，如熟蘋果泥、香蕉等。合理飲水，少量多次，必要時予收斂劑口服，抑制腸黏液的分泌，使大便呈糊狀，減少滲漏。

4討論

回腸造口排出物為小腸液，具有很強的腐蝕性，而且排泄量多，一旦滲漏，周圍皮膚極易被腸液侵蝕造成糜爛，致劇烈疼痛、紅腫、破潰[7]。造口術后可因造口位置不佳、造口回縮、皮膚不平、造口護理技術不當?shù)仍蚴辜S水污染造口周圍皮膚和皮膚黏膜縫線，又因滲漏，頻繁更換造口底盤和透明貼等，加重了皮膚的損傷。因此，有效地管理糞水，防止?jié)B漏對回腸造口極其重要。

該患者采用的28號胸管，質(zhì)地柔軟，順應性好，置入腸腔后，不會對腸壁造成壓迫和機械性損傷；間歇低負壓吸引，主動吸出糞水，減少了糞水的溢出，避免了對皮膚及傷口的侵蝕。造口護膚粉，是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，呈粉末狀，主要成分是羧甲基纖維素鈉(CMC)[8]，含有親水性顆粒，與水反應形成凝膠，可阻斷腸造口排泄物對皮膚的刺激，達到鎮(zhèn)痛的效果，同時含有軟化纖維原，可促進上皮增生，利于皮損愈合[7]。紅霉素屬大內(nèi)環(huán)酯類抗生素，能抑制細菌蛋白的合成，其用藥途徑廣，吸收快，可抑制細菌的生長繁殖，減少炎癥反應，促進傷口愈合[9]。同時，紅霉素軟膏的油性作用，可在皮膚表層形成保護層，避免糞水對皮膚的侵蝕，又有利于藥液滲透吸收，可在短時間內(nèi)控制創(chuàng)面感染，促進組織的修復，有利于皮炎的愈合。

參考文獻

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[9]張家銓. 藥理學[M]. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1993: 3303.

收稿日期:2015-03-22

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-198-02

DOI:10.7619/jcmp.201522079