美羅華治療淋巴瘤并發(fā)帶狀皰疹的護(hù)理

美羅華治療淋巴瘤并發(fā)帶狀皰疹的護(hù)理

吳海娟

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 血液科, 江蘇 南京, 210011)

關(guān)鍵詞:美羅華方案; 淋巴瘤; 帶狀皰疹; 護(hù)理

水痘帶狀皰疹病毒(VZV)有親皮膚和神經(jīng)的特性，可引起皮膚透明皰疹和劇烈疼痛為特征的皮膚帶狀皰疹(HZ)，多見于免疫功能低下的人群。初次感染后多表現(xiàn)為水痘或隱性感染，當(dāng)免疫功能低下，潛伏的VZV病毒被激活，如治療不及時(shí)，可引發(fā)長(zhǎng)期神經(jīng)痛。利妥昔單抗是針對(duì)淋巴細(xì)胞表面的CD20單抗。對(duì)CD20+的淋巴瘤患者有明顯的療效，但美羅華的應(yīng)用能導(dǎo)致患者免疫功能明顯下降，易發(fā)生帶狀皰疹感染。本研究回顧性調(diào)查2012年1月—2015年6月本科應(yīng)用美羅華治療惡性淋巴瘤并發(fā)帶狀皰疹的17例患者，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)密的臨床觀察和護(hù)理，獲得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

本組美羅華治療后并發(fā)帶狀皰疹患者17例，男12例，女5例，平均63歲，均符合惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。美羅華初治的淋巴瘤患者10例，復(fù)發(fā)或效果不佳應(yīng)用美羅華方案7例。本組患者應(yīng)用美羅華1療程后出現(xiàn)帶狀皰疹1例，2療程后出現(xiàn)帶狀皰疹2例，3療程后出現(xiàn)帶狀皰疹2例，4療程后出現(xiàn)帶狀皰疹4例，5療程后出現(xiàn)帶狀皰疹7例，6療程后出現(xiàn)帶狀皰疹1例。 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力，局部皮膚有瘙癢、刺痛、刀割樣痛或燒灼痛感。

1.2　治療

美羅華方案化療時(shí)加阿昔洛韋0.2口服，3次/日，預(yù)防帶狀皰疹。發(fā)生帶狀皰疹后，靜脈滴注阿昔洛韋 0.25 qd抗病毒，免疫球蛋白、干擾素增強(qiáng)免疫，并維生素B1、維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，藥物止痛，局部予百多邦軟膏外敷對(duì)癥。

1.3　預(yù)后

根據(jù) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]17例并發(fā)帶狀皰疹患者均痊愈，病程時(shí)間為11～26 d, 2例患者皮疹消褪后疼痛持續(xù)，超過1個(gè)月，加用針灸后好轉(zhuǎn)。

2護(hù)理

2.1　基礎(chǔ)護(hù)理

惡性淋巴瘤患者化療后出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等消化道反應(yīng)，同時(shí)伴有持續(xù)疼痛、發(fā)熱等不適癥狀，食欲不佳。此時(shí)患者需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)該鼓勵(lì)患者 遵循少量多餐的原則積極進(jìn)食，根據(jù)患者口味，選擇清淡、質(zhì)軟易消化、高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如新鮮蔬菜與 水果、牛奶、豆制品，禁忌辛辣、刺激性食物；患者化療免疫功能低下，易于感染；加之其皮膚創(chuàng)面存在，定時(shí)開窗通風(fēng)，房間紫外線消毒，限制陪護(hù)及探視人員，必要時(shí)住無菌層流床，減少交叉感染機(jī)會(huì)。

2.2　疼痛的心理護(hù)理

神經(jīng)痛為帶狀皰疹患者突出的癥狀，也是其最主要的不適主訴，為間歇性或持續(xù)性鈍痛、瘙癢、電擊樣疼痛，燒灼樣疼痛，嚴(yán)重者疼痛劇烈，導(dǎo)致失眠、焦慮、煩躁。

根據(jù)視覺線性模擬疼痛評(píng)分(VLAPS)將疼痛感覺程度由強(qiáng)到弱分10級(jí)；評(píng)分0～9分：0～4分輕微疼痛可忍受；5～6分明顯疼痛仍可忍受；7～9分劇烈疼痛逐漸難以忍受。根據(jù)疼痛分級(jí)制定不同的心理干預(yù)措施[2]。對(duì)于輕度疼痛的患者，采用認(rèn)知干預(yù)，加強(qiáng)帶狀皰疹的知識(shí)教育。對(duì)于中度疼痛患者，采用認(rèn)知聯(lián)合行為干預(yù)：除知識(shí)宣教外，轉(zhuǎn)移注意力及幽默放松的各種措施，如視覺分散法、聽覺分散法、觸覺分散法等；帶狀皰疹胸腹部受累患者勿采用呼吸止痛法。對(duì)于重度疼痛患者，加用情緒干預(yù)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，將情緒釋放，幫助消除情緒上的痛苦反應(yīng)，讓家屬陪伴，加強(qiáng)安慰。必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物對(duì)癥處理。通過上述心理干預(yù)措施，17例患者均平安渡過帶狀皰疹疼痛期。

2.3　皮膚護(hù)理

根據(jù)皮損情況分為紅斑期、水皰期、潰爛期、結(jié)痂期。主要以局部消炎、收斂、保護(hù)創(chuàng)面、避免感染為原則，不同時(shí)期予以不同的護(hù)理。紅斑期膚護(hù)理：皮膚病變處保持干燥、清潔衛(wèi)生，早期局部應(yīng)用阿昔洛韋軟膏、爐甘石洗劑或云南白藥外涂，護(hù)士及家屬協(xié)助涂藥時(shí)，需動(dòng)作輕柔，皰疹部位要盡量暴露。水皰期和潰爛期皮膚：此期皮損表現(xiàn)主要有水皰，水皰內(nèi)容物逐漸變混濁，周圍出現(xiàn)紅暈逐步融合、持續(xù)滲液。此期水皰壁不要人為刺破，待其自然吸收，以減少感染。大水皰者，可用無菌注射器抽取皰內(nèi)容物以減輕皰壁張力[3]；痂期間勿用力摩擦，防止結(jié)痂過早脫落，引起局部疼痛、出血及滲出。每日更換床單，內(nèi)衣寬松柔軟。另外要防止壓瘡產(chǎn)生，每2小時(shí)為患者翻身1次，保持床面平整。

2.4　發(fā)熱護(hù)理

帶狀皰疹發(fā)生期間本組17例患者均出現(xiàn)發(fā)熱，其中4例伴有呼吸道感染；當(dāng)患者出現(xiàn)低熱或畏寒時(shí)，護(hù)理人員要提高警惕，注意患者體溫變化情況，及時(shí)通報(bào)醫(yī)生處理；高熱時(shí)予以物理、藥物降溫退熱；避免持續(xù)高熱導(dǎo)致機(jī)體酸堿電解質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)消耗、血細(xì)胞異常；患者發(fā)熱時(shí)易丟失體液，導(dǎo)致血容量不足，需及時(shí)向患者進(jìn)行宣教，適當(dāng)補(bǔ)充水分及礦物質(zhì)。

3討論

作為病毒相關(guān)性的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，淋巴瘤的HZ發(fā)生率較高，研究發(fā)現(xiàn)：非惡性腫瘤患者HZ發(fā)生率為0.26%，惡性腫瘤發(fā)生率為0.85%[4]; 惡性腫瘤中，以淋巴系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率最多[5]。美羅華為人鼠嵌合單抗，主要針對(duì)CD20細(xì)胞行細(xì)胞毒作用治療腫瘤。治療淋巴細(xì)胞腫瘤同時(shí)可誘發(fā)免疫功能低下。本組患者平均年齡62歲，屬于老齡，免疫功能低下；其血液基礎(chǔ)疾病為B細(xì)胞腫瘤，該類疾病中B淋巴細(xì)胞功能缺陷，B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)體液免疫；聯(lián)合化療造成白細(xì)胞低下或粒細(xì)胞缺乏，導(dǎo)致其免疫功能進(jìn)一步低下；加之美羅華應(yīng)用除殺傷惡性淋巴細(xì)胞外，對(duì)正常B淋巴細(xì)胞均有抑制殺傷作用，淋巴細(xì)胞亞群下降，故該類群體極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染甚至第二腫瘤發(fā)生[6]?；颊呙庖吖δ芟陆?，引起潛伏的帶狀皰疹病毒激活，當(dāng)病毒大量復(fù)制時(shí)，沿著神經(jīng)傳導(dǎo)通路方向破壞神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚，導(dǎo)致帶狀皰疹的發(fā)生，有時(shí)可伴發(fā)繼發(fā)性感染，嚴(yán)重者可危及生命。美羅華治療淋巴瘤并發(fā)的HZ病變范圍廣泛，累及軀干、四肢及顏面部；因此該類患者出現(xiàn)任何部位皮膚疼痛或瘙癢后需警惕HZ的發(fā)生；同時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防。

帶狀皰疹發(fā)病后，患者的生活質(zhì)量、原發(fā)病的診治過程均受到很大影響；神經(jīng)性疼痛為帶狀皰疹的突出癥狀，帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)，引起神經(jīng)節(jié)的炎性反應(yīng)和壞死，導(dǎo)致重癥神經(jīng)痛，部分患者疼痛劇烈，難以忍受；美羅華治療淋巴瘤后并發(fā)帶狀皰疹時(shí)局限性皮膚損害較少，多為全身性損傷，甚至對(duì)全身各系統(tǒng)存在潛在性威脅。故臨床中給患者予以適當(dāng)、針對(duì)性分期分級(jí)護(hù)理措施，提高患者的耐受性及治療依從性，使得患者平穩(wěn)度過治療期；是B細(xì)胞淋巴瘤治療中的基礎(chǔ)措施。當(dāng)含美羅華的方案治療淋巴瘤時(shí)，對(duì)于皮膚帶狀皰疹的診治以預(yù)防為主，我科均對(duì)所有行美羅華治療的淋巴瘤患者進(jìn)行相關(guān)宣教，讓患者對(duì)該病有相當(dāng)認(rèn)識(shí)；惡性腫瘤患者化療時(shí)早期同步應(yīng)用抗病毒藥物，預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生[7]；故我們?cè)谥委熢缙诜每共《舅幬锇⑽袈屙f，以減少帶狀皰疹出現(xiàn)。本組病例均存在HZ發(fā)病時(shí)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，免疫功能低下，伴有發(fā)熱癥狀；當(dāng)出現(xiàn)皮膚瘙癢、疼痛等帶狀皰疹早期癥狀，及時(shí)行抗病毒、抗感染、增強(qiáng)免疫對(duì)癥支持治療，護(hù)理措施中注意認(rèn)知、行為及情緒干預(yù)，同時(shí)加強(qiáng)心理、飲食、基礎(chǔ)、皮膚等護(hù)理，減少繼發(fā)性感染發(fā)生，減輕患者的疼痛癥狀，改善患者煩躁、痛苦情緒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。在護(hù)理過程中，根據(jù)患者帶狀皰疹的病程分期及其神經(jīng)痛的程度采取的分期分等級(jí)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)明顯改善患者疼痛癥狀，對(duì)其皮膚損傷的愈合起了良好的積極作用。同時(shí)與患者及時(shí)有效溝通、交流，更是改善護(hù)患關(guān)系，減輕患者痛苦。通過上述積極的治療和采取有效的護(hù)理措施，17例患者均平安度過帶狀皰疹感染期。

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收稿日期:2015-08-30

中圖分類號(hào):R 473.72

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)22-193-02

DOI:10.7619/jcmp.201522077