綜合方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎130例

駱春霞，胡萬(wàn)生，汪　英（重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，重慶　404000）

綜合方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎130例

駱春霞，胡萬(wàn)生，汪英
（重慶市萬(wàn)州區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，重慶404000）

2013年2月以來(lái)，我們用綜合方法治療膝痹病130例效果較好，總結(jié)如下。

1　臨床資料

共130例，均為住院患者。男55例，女75例；年齡39～80歲，平均（54.60±1.41）歲；病程1天～18年，平均（6.70±1.25）年。瘀血痹阻型19例，風(fēng)寒濕痹型48例，風(fēng)濕熱痹型13例，肝腎虧虛型50例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）。膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。X線檢查示骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個(gè)/mL。④中老年患者（大于等于40歲）。⑤晨僵大于等于3min。⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）。符合①②項(xiàng)或①③⑤⑥項(xiàng)或①④⑤⑥項(xiàng)即可確診。

根據(jù)Kellgren和Lawrecne放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為5級(jí)。0級(jí)為正常。I級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II級(jí)為有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III級(jí)為中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。IV級(jí)為大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為3期。早期為癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)可，X線表現(xiàn)0～I(xiàn)級(jí)。中期為疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)，X線表現(xiàn)II～I(xiàn)II級(jí)。晚期為疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)，X線表現(xiàn)IV級(jí)。

中醫(yī)辨證。①風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。②風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)。③瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗苔白而干澀。④肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無(wú)力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。

2　治療方法

2.1外治

電針：取犢鼻、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、阿是穴、足三里、鶴頂、血海、梁丘、膝陽(yáng)關(guān)、懸鐘、三陰交。選用蘇州醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的華佗牌40mm、0.25￠規(guī)格毫針，平補(bǔ)平瀉，針刺得氣后連接電針儀，用密波，刺激量以患者能耐受為度，同時(shí)用TDP特定電磁波譜治療器照射患膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)，留針20min。每日1 次，7天為一療程，休息1天繼下一療程；

推拿：主要手法為拿捏、點(diǎn)、按、彈撥、搖法，手法要求點(diǎn)、按、彈撥手法力度以患者能耐受為度，搖法宜輕緩，手法操作結(jié)束以膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱為度，每次15min。每日1 次，7天為一療程，休息1天繼下一療程，共治療3個(gè)療程。

中藥熏蒸：川烏6g，草烏6g，桃仁10g，獨(dú)活12g，桑寄生15g，艾葉15g，伸筋草15g，路路通15g，威靈仙15g，刺五加12g，牛膝15g，乳香10g，沒(méi)藥10g。粉碎裝袋放入熏蒸鍋內(nèi)，煮沸后調(diào)至適宜溫度?；颊吲P于熏蒸床上，膝部置于蒸汽出口，用熏蒸罩罩住，每次20min。適用于氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛證。每日1 次，7天為一療程，休息1天繼下一療程，共治療3個(gè)療程。

針刀治療：患者仰臥位，患膝墊枕，根據(jù)病情，選擇膝關(guān)節(jié)及髕骨內(nèi)、外上1/3邊緣、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)、髕下脂肪墊、髕上、下滑囊、髕韌帶止點(diǎn)、以及各壓痛顯著點(diǎn)等部位，用紫藥水做好定位標(biāo)記，常規(guī)消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作。用小針刀在所定部位分別作鏟拔、松解，待行以上閉合性松解術(shù)后，再用膝關(guān)節(jié)解鎖手法對(duì)髕骨沿下肢縱行進(jìn)行推、按、提、拿，直到髕骨活動(dòng)自如，并被動(dòng)屈、伸膝關(guān)節(jié)到最大活動(dòng)范圍，每周1次，3次一療程，針刀治療在針灸、推拿、熏蒸等療程開始前和休息時(shí)進(jìn)行，術(shù)后制動(dòng)休息，24h后再行其他外治法治療。

艾灸：偏寒者局部艾箱灸，每次20min，1日1次，共治療3個(gè)療程。

功能鍛煉：功能鍛練貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中，以主動(dòng)不負(fù)重為主，先做增強(qiáng)肌力訓(xùn)練，再逐漸鍛煉關(guān)節(jié)。①股四頭肌舒縮鍛煉：患者仰臥床上，患膝伸直，將股四頭肌等長(zhǎng)收縮，然后放松靜力活動(dòng)。②膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)：患者坐床邊，將患膝置于床旁，盡量伸直膝關(guān)節(jié)。保持伸直位，有酸脹感時(shí)，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)最大限度，反復(fù)進(jìn)行。③直腿抬高鍛煉：患者仰臥，屈膝將大腿抬高，然后伸直膝關(guān)節(jié)保持到酸脹時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)。

物理療法：中頻治療、超短波或HYJ炎癥治療機(jī)等。

2.2內(nèi)治

瘀血痹阻：治以活血化瘀，舒筋理氣，方用身痛逐瘀湯加減。秦艽9g，川芎9g，羌活9g，沒(méi)藥9g，香附9g，牛膝9g，紅花6g，桃仁6g，當(dāng)歸15g，甘草3g。

風(fēng)寒濕痹：治以祛風(fēng)散寒、利濕通絡(luò)，方用蠲痹湯加減。羌活12g，獨(dú)活12g，桂枝6g，秦艽12g，海風(fēng)藤15g，桑枝10g，當(dāng)歸12g，川芎12g，乳香10g，木香6g，甘草6g。

風(fēng)濕熱痹：治以清熱化濕，宣通經(jīng)絡(luò)，方用宣痹湯加減。防己15g，杏仁15g，滑石15g，連翹9g，梔子9g，薏苡仁15g，半夏（醋炒）9g，晚蠶砂9g，赤小豆皮9g。痛甚加姜黃、桑枝、海桐皮。

肝腎虧虛：治以補(bǔ)益肝腎，通利筋脈，方用獨(dú)活寄生湯加減。獨(dú)活6g，防風(fēng)6g，川芎6g，牛膝6g，桑寄生18g，秦艽12g，杜仲12g，當(dāng)歸12g，茯苓12g，黨參12g，熟地黃15g，白芍10g，細(xì)辛3g，甘草3g，肉桂2g（沖服）。偏陽(yáng)虛加淫羊藿、巴戟天，偏陰虛加熟地、桑寄生、旱蓮草等。

2.3其他療法

關(guān)節(jié)內(nèi)臭氧治療：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲約70°～90°，常規(guī)消毒后用5號(hào)針頭以髕骨上緣的水平線與髕骨外緣的垂直線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)穿刺點(diǎn)向內(nèi)下方進(jìn)針入關(guān)節(jié)腔；也可經(jīng)髕韌帶的任何一側(cè)緊貼髕骨下方向后進(jìn)針，用10mL注射器接醫(yī)用臭氧發(fā)生器，將其與醫(yī)用氧氣瓶連接，注射前調(diào)節(jié)醫(yī)用純氧輸出量為4～5L/ min，調(diào)整臭氧輸出濃度40μg／mL，打開電源開關(guān)約15s后即可嗅到臭氧的氣味，用注射器收集濃度為40μg／mL的醫(yī)用臭氧10mL（注意不要用力抽吸注射器防止空氣混入），注射4～5 mL，完畢后保持關(guān)節(jié)放松，休息15min左右，再膝關(guān)節(jié)周圍韌帶疼點(diǎn)注射5mL。然后輕微活動(dòng)關(guān)節(jié)，隔5天1次，3次為一療程。有關(guān)節(jié)積液時(shí)，先行抽吸積液，治療完畢彈力繃帶外固定［1］。

3　 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］。治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)。未愈：關(guān)節(jié)疼痛及腫脹無(wú)變化。

4　治療結(jié)果

治愈60例，占46.15%；好轉(zhuǎn)67例，占51.54%；無(wú)效3例，占2.31%；總有效率97.69%。

5　討　論

本病發(fā)病與肝腎虧虛有較大關(guān)系，且與瘀血、風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)。腎虛則氣血虧虛，骨髓空乏，筋失所養(yǎng)，易受外邪，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，留著經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，或因跌仆損傷、氣滯血瘀，不通則痛。

推拿治療有疏通經(jīng)絡(luò)，解除患者肌肉痙孿，滑利關(guān)節(jié)，整復(fù)錯(cuò)縫，緩解疼痛等作用。中藥有祛風(fēng)寒、化痰濕、補(bǔ)氣血、益肝腎、祛瘀血、強(qiáng)筋骨之功效。針刀松解術(shù)可以解除局部軟組織粘連、卡壓等，起到松解粘連、解痙止痛、減壓等作用。膝關(guān)節(jié)臭氧注射術(shù)可消炎止痛，緩解癥狀，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)有修復(fù)作用。超短波、中頻、微波治療儀等有消炎、鎮(zhèn)痛、松解粘連、刺激神經(jīng)肌肉興奮性等作用。功能鍛煉可疏通局部氣血，防治局部肌肉萎縮，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。預(yù)后囑其改變其不良習(xí)慣和姿勢(shì)，避免受涼和劇烈活動(dòng)，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷等。

［參考文獻(xiàn)］

［1］倪家驤，樊碧發(fā)，薛福善.臨床疼痛治療技術(shù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：170.

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：49.

［收稿日期］2015-04-27

［中圖分類號(hào)］R255.684.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2015）09-0815-03