循證護(hù)理在預(yù)防白血病患兒口腔感染中的應(yīng)用

漆 平，王 軼，杜光會(huì)，王青彥

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

循證護(hù)理在預(yù)防白血病患兒口腔感染中的應(yīng)用

漆 平，王 軼，杜光會(huì)，王青彥

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

目的 探討預(yù)防和控制白血病患兒口腔感染的護(hù)理方法。方法 2013年1月至2015年2月我院收治的60例急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)患兒(試驗(yàn)組)，應(yīng)用循證護(hù)理方法進(jìn)行口腔護(hù)理以預(yù)防口腔感染；與2010年1月至2012年12月采用常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行口腔護(hù)理的60例ALL患兒(對(duì)照組)的口腔感染發(fā)生率進(jìn)行比較，兩組均未采用任何藥物預(yù)防口腔感染。比較兩組患兒的口腔感染發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組患兒口腔感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 循證護(hù)理是一種理想的護(hù)理模式，能有效減少或避免白血病患兒口腔感染的發(fā)生。

循證護(hù)理；口腔感染；預(yù)防；護(hù)理

口腔感染是白血病化療后常見的并發(fā)癥[1]。表現(xiàn)為口腔的炎癥性反應(yīng)和潰瘍性反應(yīng)，在急性白血病患者中，其發(fā)生率66%～88%，在強(qiáng)化療期發(fā)病率達(dá)90%[2]?？谇桓腥驹斐傻奶弁醇安贿m不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還可能因?yàn)閲?yán)重的黏膜反應(yīng)導(dǎo)致化療中斷甚至失敗?？谇桓腥疽彩侵匾闹滤佬愿腥局籟3]。因此，預(yù)防和控制白血病患兒口腔感染至關(guān)重要。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一種以真實(shí)可靠的科學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐——循證護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域逐步興起。其實(shí)質(zhì)是在客觀、明確應(yīng)用最新證據(jù)基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作，以最低成本、最科學(xué)的手段努力為患者提供最佳服務(wù)[4]。2013年1月起，我科將循證護(hù)理方法運(yùn)用于60例白血病患兒口腔感染的預(yù)防中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月至2015年2月我科收治的60例明確診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)的患兒作為試驗(yàn)組，其中男23例，女37例，年齡1.5～13歲，平均年齡6.3歲。將2010年1月至2012年12月收治的ALL患兒60例作為對(duì)照組，其中男26例，女34例，年齡1.8～12.5歲，平均年齡5.9歲。所有患兒均經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查符合ALL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均采用標(biāo)準(zhǔn)DA(3+7)方案[3]：柔紅霉素(DNR)45 mg/(m2·d)靜脈注射，第1～3d；阿糖胞苷(Ara-C)100 mg/(m2·d)靜脈滴注，第1～7 d。兩組患兒年齡、性別、疾病分型、治療方法等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法 兩組患兒護(hù)理期間均未采用任何藥物預(yù)防口腔感染。對(duì)照組患兒采用常規(guī)口腔護(hù)理，即在化療期間讓患兒的口腔保持清潔狀態(tài)，每天在早晨起床和吃東西以后以及睡覺前用生理鹽水含漱。在必要的時(shí)候，按照醫(yī)囑對(duì)病癥進(jìn)行處理。試驗(yàn)組采用詢證護(hù)理進(jìn)行口腔護(hù)理，具體方法如下：

1.2.1 口腔pH值預(yù)防性監(jiān)測(cè)及對(duì)癥處理 ①詳細(xì)評(píng)估患兒口腔情況：自患兒入院起根據(jù)WHO口腔黏膜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，每日評(píng)估患兒口腔情況，并詳細(xì)記錄。做到早發(fā)現(xiàn)、早處置。②口腔pH值監(jiān)測(cè)方法[7]：每晨無任何口腔活動(dòng)(如進(jìn)食、飲水等)時(shí)，行口腔pH值監(jiān)測(cè)。③根據(jù)口腔pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果予以相應(yīng)的漱口液[7]：當(dāng)口腔pH>7.1時(shí)，選用2%～3%硼酸水漱口；當(dāng)pH<6.6時(shí)，選用2%碳酸氫鈉漱口；當(dāng)pH基本中性時(shí)(pH 6.6～7.1)，選用生理鹽水漱口。

1.2.2 加強(qiáng)健康宣教 發(fā)放健康宣教手冊(cè)，向患兒及家長(zhǎng)講清口腔感染發(fā)生的原因及可能造成的后果。耐心傾聽、解釋患兒及家長(zhǎng)關(guān)心的問題。以預(yù)防為目的，充分調(diào)動(dòng)患兒及家長(zhǎng)的自我保護(hù)意識(shí)。告知患兒及家長(zhǎng)口腔護(hù)理重要性，教會(huì)患兒及家長(zhǎng)口腔日常清潔護(hù)理方法及時(shí)間。日常清潔護(hù)理：選用軟毛牙刷，每日早、中、晚各刷1次牙，根據(jù)口腔pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果選擇相應(yīng)漱口液漱口。漱口方法：充分鼓動(dòng)面頰及唇部，用舌在齒、頰部、腭面攪動(dòng)，反復(fù)沖擊，抬高舌尖并使頭稍后仰，使漱口液接觸到口腔各個(gè)部位，待不能耐受時(shí)將漱口液吐凈，盡量延長(zhǎng)漱口液與口腔粘膜的接觸時(shí)間[11]。漱口時(shí)間：每日晨起、每餐前后1 h及睡前進(jìn)行含漱[8]。

1.2.3 注重家長(zhǎng)心理護(hù)理 家長(zhǎng)是患兒的支持者及督導(dǎo)者，家長(zhǎng)的態(tài)度能夠直接影響患兒，只有做好患兒家屬的心理護(hù)理，才能提高白血病患兒治療護(hù)理的依從性。①首先，根據(jù)患兒家長(zhǎng)文化素質(zhì)，在取得信任基礎(chǔ)上對(duì)患兒父母講解白血病發(fā)病原因及治療方法、轉(zhuǎn)歸、用藥后不良反應(yīng)，口腔護(hù)理的重要性。②針對(duì)具體情況，有的放矢地給予個(gè)別指導(dǎo)。耐心傾聽患兒父母的傾訴，解答他們提出的問題，強(qiáng)調(diào)家庭支持對(duì)患兒的治療、轉(zhuǎn)歸的重要性。③組織病友會(huì)，與同種病患兒家長(zhǎng)交流，尤其與成功病例患兒家長(zhǎng)交流，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。④盡可能地降低治療費(fèi)用，減輕患兒父母的經(jīng)濟(jì)壓力。

1.2.4 各年齡患兒心理護(hù)理 由于年齡的不同，患兒對(duì)疾病有著不同的心理反應(yīng)，因此需要根據(jù)各年齡患兒不同心理反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理，以減輕患兒痛苦。①對(duì)于年幼患兒，護(hù)士應(yīng)耐心的安撫，通過轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕疼痛，為患兒提供舒適護(hù)理。對(duì)于年長(zhǎng)患兒，介紹他們認(rèn)識(shí)一些存活時(shí)間較長(zhǎng)的本病患者，促進(jìn)他們相互聯(lián)系、相互鼓勵(lì)。②創(chuàng)建溫馨的家庭式病房，盡最大努力給患兒營(yíng)造一個(gè)關(guān)心、體貼、和睦的家庭護(hù)理氛圍。病房墻壁采用白板，患兒可以信手涂鴉，或粘貼自己的卡通圖片或繪畫作品，并安排好住院期間的日?；顒?dòng)，使患兒心情愉快，促進(jìn)其身心健康。③采取積極有效的化療，減少不必要的過渡化療及藥物副作用，提高患兒生存質(zhì)量。

1.2.5 化療后不良反應(yīng)的心理護(hù)理 針對(duì)患兒在治療中出現(xiàn)如胃腸道反應(yīng)、細(xì)胞毒性反應(yīng)、脫發(fā)等，做好心理支持護(hù)理。告訴他們嘔吐、脫發(fā)只是暫時(shí)、短暫的，是藥物的不良反應(yīng)。通過聆聽舒緩音樂、深呼吸和看動(dòng)畫片來分散患兒注意力，緩解其緊張、焦慮及恐懼的心理，并且通過動(dòng)畫片中的英雄人物來鼓勵(lì)患兒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 口腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO口腔黏膜分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，0度：無損傷；Ⅰ度：紅斑、疼痛；Ⅱ度：紅斑、潰瘍，可進(jìn)食；Ⅲ度：潰瘍、只進(jìn)流質(zhì)；Ⅳ：不能進(jìn)食。Ⅰ～Ⅳ度損傷診斷為口腔感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患兒口腔感染發(fā)生率為28.5%(21/60)，其中口腔黏膜感染Ⅰ度11例，Ⅱ度6例，Ⅲ度4例；對(duì)照組患兒口腔感染發(fā)生率為63.33%(38/60)，其中口腔黏膜感染Ⅰ度18例，Ⅱ度10例，Ⅲ度5例，Ⅳ度5例。試驗(yàn)組患兒口腔感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.38，P< 0.05)。

3 討論

白血病患兒發(fā)生口腔感染與其本身疾病和化療藥物密切相關(guān)[9]。焦慮、緊張情緒也是發(fā)生口腔感染的原因之一[10]。口腔炎性反應(yīng)和潰瘍性反應(yīng)發(fā)生的持續(xù)時(shí)間與口腔pH值減低持續(xù)時(shí)間顯著相關(guān)[11]。合理而有針對(duì)性的護(hù)理措施對(duì)口腔感染的發(fā)生有預(yù)防作用[12]。

3.1 白血病口腔感染的主要原因 ①白血病的細(xì)胞異常增生，抑制了正常的骨髓造血，導(dǎo)致成熟的中性粒細(xì)胞減少，免疫力低下；②化療在殺死白血病細(xì)胞的同時(shí)，也使正常中性粒細(xì)胞減少，使免疫力進(jìn)一步下降；③ALL患者因長(zhǎng)期大量應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，引起二重感染；④某些化療藥物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤等，可造成口腔黏膜破潰，易形成感染創(chuàng)面[11]。

3.2 口腔pH值監(jiān)測(cè)及對(duì)癥口腔護(hù)理干預(yù)是預(yù)防口腔感染的重要措施 化療患者化療后易發(fā)生口腔感染與口腔pH值改變有關(guān)?？谇籶H正常值為6.6～7.1，當(dāng)pH值升高時(shí)易出現(xiàn)細(xì)菌感染，當(dāng)pH值降低時(shí)易出現(xiàn)真菌感染。我科對(duì)ALL 患者口腔pH值進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同時(shí)予以相對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，如當(dāng)口腔pH>7.1時(shí)，選用2%～3%硼酸水漱口；當(dāng)pH<6.6時(shí)，選用2%碳酸氫鈉漱口；當(dāng)pH基本中性時(shí)(pH 6.6～7.1)，選用生理鹽水漱口保持口腔清潔，使口腔pH正常值始終為6.6～7.1，從而對(duì)預(yù)防口腔感染起到重要作用。

3.3 心理護(hù)理在預(yù)防口腔感染中的重要作用 吳艷群[10]認(rèn)為焦慮、緊張等情況是發(fā)生口腔感染的原因之一。而心理護(hù)理能幫助患者以積極認(rèn)知和行為來減輕負(fù)性情緒，主動(dòng)配合診療計(jì)劃，改善不良情緒和行為習(xí)慣，從而也提高了治療依從性。甚至有研究表明[3]心理因素對(duì)疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸有直接影響。我科通過循證護(hù)理了解心理護(hù)理的重要性，針對(duì)患兒不同年齡階段。不同治療時(shí)期的不同心理特點(diǎn)，予以不同的心理干預(yù)；同時(shí)注重家長(zhǎng)心理干預(yù)，通過講解疾病發(fā)生原因、治療方法、成功案例訪視，樹立家長(zhǎng)治療信心，使其在孩子面前保持樂觀情緒，給患兒提供一個(gè)輕松環(huán)境，從而大大降低及緩解了患兒的緊張焦慮情緒，減少了焦慮、緊張情況導(dǎo)致口腔感染發(fā)生。

3.4 循證護(hù)理是一種理想的護(hù)理模式 用循證護(hù)理指導(dǎo)臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理實(shí)踐中以護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，將護(hù)理科研和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來。我們通過對(duì)化療患兒口腔感染的預(yù)防中采用循證護(hù)理，查閱相關(guān)資料，了解白血病患兒化療性口腔感染出現(xiàn)的原因、主要預(yù)防措施，將可靠性、實(shí)用性強(qiáng)的資料作為證據(jù)，并與護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者具體情況結(jié)合起來做出合理性護(hù)理決策，在實(shí)際工作中做到有的放矢，避免了護(hù)理人員的盲目性和主觀性，從而增加了安全性，取得了較好效果。通過收集和查證相關(guān)資料，豐富了護(hù)士的知識(shí)，充實(shí)了疾病的護(hù)理內(nèi)涵，使其更科學(xué)、更規(guī)范、更有效。護(hù)士和患者均受益匪淺，循證護(hù)理獲得越來越多護(hù)理人員的認(rèn)可和喜愛，也是護(hù)理發(fā)展的方向[13]。

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Application of evidence-based nursing in the prevention of oral infections in children with leukemia

QI Ping，WANG Yi，DU Guang-hui，WANG Qing-yan

(Sichuan Academy of Medical Sciences &Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

WANGYi

Objective To investigate the nursing method in the prevention and control of oral infections in children with leukemia.Methods From January 2013 to February 2015，60 cases of children with acute lymphoblastic leukemia (ALL) were included as a test group.In order to prevent the oral infections，evidence-based nursing method was applied for oral nursing.Sixty cases of children with ALL from January 2010 to February 2012 were treated with conventional oral nursing method were used as a control group.The incidence of oral infections between the two groups was compared.Results The oral infection rate in the test group was significantly lower than that in the control group (P< 0.05).Conclusion Evidence-based nursing is an ideal nursing mode since it can effectively reduce or prevent the oral infection in children with leukemia.

Evidence-based nursing；Oral infections；Prevention；Nursing care

王 軼

R733.7

A

1672-6170(2015)04-0131-03

2015-01-08；

；2015-03-20)