補脾益腎解毒法治療狼瘡蛋白尿體會

盛錦輝（江蘇省新沂市中醫(yī)院風(fēng)濕科，江蘇　新沂　221400）

補脾益腎解毒法治療狼瘡蛋白尿體會

盛錦輝
（江蘇省新沂市中醫(yī)院風(fēng)濕科，江蘇新沂221400）

據(jù)統(tǒng)計，SLE導(dǎo)致腎臟受累達46%～80%，根據(jù)腎臟活檢結(jié)果，腎臟受累則高達90%［1］。蛋白尿、隱血是狼瘡性腎炎（LN）最常見的臨床表現(xiàn)。筆者運用補脾益腎解毒法治療狼瘡性腎病，對消除蛋白尿、隱血療效良好，有耐受性好，不良反應(yīng)少，緩解時間久等優(yōu)點。

1　中醫(yī)病名

古代中醫(yī)文獻無狼瘡性腎炎名稱，根據(jù)其臨床癥狀屬中醫(yī)“紅蝴蝶斑”、“陰陽毒”、“鬼臉瘡”、“溫毒發(fā)斑”、“日曬瘡”、“痹證”、“心悸”、“喘證”、“懸飲”、“水腫”等范疇。有根據(jù)病因病機命名為虛勞，《難經(jīng)·十四難》［2］曰：“損其腎者，益其精”強調(diào)了狼瘡性腎炎發(fā)生時出現(xiàn)乏力、腰酸、精微物質(zhì)流失等虛損的臨床表現(xiàn)。有根據(jù)癥狀命名為水腫，《素問·水熱穴論》［3］曰“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為跗腫”。說明了狼瘡性腎炎，腎陽衰微，氣化不利，水液泛溢皮膚，而為水腫。王承德［4］主張系統(tǒng)性紅斑狼瘡以“周痹”名之，以狼瘡性腎炎出現(xiàn)水腫、蛋白尿及腎功能衰竭、小便不利者稱為“腎痹”。腎痹病的主要病變部位在腎，又說明了本病仍然屬于“痹證”范疇，有關(guān)節(jié)疼痛等一般痹癥的特點，與狼瘡性腎炎比較符合。

2　病機證型分析

患者稟賦不足，腎精虧虛是狼瘡性腎炎發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外界六淫疫癘之邪為疾病發(fā)生的外在因素。故LN的病機為本虛標(biāo)實，以腎精虧虛為本，以風(fēng)濕、濕熱、瘀血客于機體為標(biāo)。腎精虧虛始終貫穿于整個發(fā)病過程，風(fēng)濕、濕熱、瘀血是誘發(fā)疾病，加重疾病的因素，而兩者相互影響，使疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈。葉任高等［5］認(rèn)為LN的發(fā)病，以腎虛為本，熱毒內(nèi)蘊，瘀血停滯是貫穿疾病始終的特征性病機，強調(diào)在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合清熱解毒、活血祛瘀治療。

狼瘡性腎炎初始即是一種以熱毒致病為主的免疫性疾病，由于感受血熱之毒，泛溢肌膚，可見顏面，四肢皮膚散布紅斑，毒邪阻塞經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛，可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，若毒與濕邪相合，尤易傷及腎絡(luò)，絡(luò)脈受損，血溢脈外，尿中出現(xiàn)隱血，腎失固攝，蛋白精微外流，是LN蛋白尿形成的重要原因。狼瘡之“毒”是在正虛基礎(chǔ)上，受外界濕、熱、毒邪等因素影響而形成。其不同于普通外感、內(nèi)傷之邪，是一種較為特別的病理產(chǎn)物。狼瘡經(jīng)常伴有發(fā)熱，所以狼瘡之“毒”與熱有關(guān)。其病病情遷延，毒邪易結(jié)成窠臼，所以此“毒”又有濕邪重濁粘滯難解的特性。

治療上多需采用涼血解毒化濕綜合療法，又需根據(jù)輕重，有側(cè)重的選用。常用小薊飲子、青蒿鱉甲湯、犀角地黃湯等治療。

3　典型病案

例1：閆某，男，62歲，2014年11月20日初診?；糞LE已有5年，乏力，腰背酸，稍胖，查體示面部皮膚紅斑隱隱，雙肘關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)疼痛，不紅腫，舌稍紅，口略干，脈沉細。尿常規(guī)示尿蛋白（++），尿隱血（++）。血壓160/100mmHg，未使用激素治療。辨證屬腎虛血熱絡(luò)阻，治以益氣補腎，通絡(luò)止痛。藥用黃芪35g，山藥30g，山茱萸10g，墨旱蓮15g，金櫻子15g，銀花藤15g，丹參10g，桑寄生20g，夏枯草15g，仙鶴草15g，絲瓜絡(luò)15g，芡實15g，萆薢20g，地龍10g，石韋15g，絡(luò)石藤15，五味子6g。2014年12月25日二診，服藥30劑后尿蛋白（+），隱血（-），現(xiàn)關(guān)節(jié)不痛，面部紅斑不明顯，上方加減出入。藥用黃芪20g，山藥40g，芡實15g，萆薢15g，桑寄生15g，山茱萸10g，銀花藤20g，丹皮10g，五味子8g，續(xù)斷12g，覆盆子10g，牛膝10g，丹參10g，玉米須15g，金櫻子10g，太子參10g，桑螵蛸10g，炒谷芽15g，甘草3g。服15劑。服完上方后尿蛋白消失。

按：患者為老年男性，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”［6］，患者素體偏于腎陰不足，故素有口干，陰虛陽亢，陽熱上浮，面部紅斑隱隱，陽毒之邪侵犯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，絡(luò)阻不通，故關(guān)節(jié)疼痛，毒傷腎絡(luò)，絡(luò)傷則血溢脈外，病久氣陰兩傷，腎失固攝，精微外流，蛋白尿久不消失，乏力，腰酸并見。故一診重用山藥、黃芪意在益氣、固腎以治本，芡實、桑寄生、山茱萸、金櫻子、五味子等藥重在補腎固精，防止精微物質(zhì)外流，因血熱之毒較盛，用旱蓮草、丹參、夏枯草、石韋等清熱解毒，涼血消斑，熱退則血止。地龍、絲瓜絡(luò)、銀花藤意在通絡(luò)止痛。二診時，關(guān)節(jié)痛止，無尿隱血。但尿中蛋白未完全消退，故前方基礎(chǔ)上加覆盆子、桑螵蛸、續(xù)斷加強補腎固攝作用，并以萆薢分清泌濁，牛膝引藥下行共消尿蛋白。在不同的階段既抓住氣陰不足這個疾病的關(guān)鍵貫穿始終，又在細節(jié)方面應(yīng)時而變，故療效良好。

例2：何某，女，30歲，2014年5月23日初診。患狼瘡性腎病，已服用強的松2粒2個月，來氟米特每天10mg，查體示滿月臉，雙頰部有紫紅色斑，乏力，納差，頭暈，口干，煩躁，舌質(zhì)略紅有裂紋少苔，尿常規(guī)為尿蛋白（+++），隱血（++）。辨證屬脾腎氣虛，血熱內(nèi)蘊。藥用生黃芪20g，山藥30g，芡實15g，白花蛇舌草15g，石韋15g，小薊10g，烏梅6g，萆薢15g，白茅根15g，旱蓮草15g，金櫻子10g，甘草4g，炒谷芽20g，炒麥芽20g。6劑。2014年5月29日二診，服藥后尿蛋白（+-），尿隱血（+），雙下肢皮疹少許，發(fā)癢。原方加減繼服7劑鞏固療效，藥用黃芪15g，山藥30g，旱蓮草15g，芡實15g，金櫻子10g，萆薢15g，地龍8g，石韋15g，五味子6g，丹皮10g，仙鶴草15g，白茅根15g，甘草6g。2014年6月9日復(fù)查尿常規(guī)示白細胞（+-），尿蛋白（-），隱血（-）。皮疹消失。藥用生黃芪20g，山藥30g，旱蓮草10g，芡實15g，金櫻子10g，萆薢15g，石韋15g，五味子6g，山茱萸10g，仙鶴草15g，白茅根15g，銀花藤10g，甘草5g。6劑。2014年7月18日復(fù)查正常。

按：本患者診斷之初已用激素治療，本就血熱內(nèi)蘊的體質(zhì)由于服用激素更顯燥熱，所以口干，煩躁更加明顯，且久服易傷脾胃，導(dǎo)致脾胃陰液被伐，氣陰兩虛，故納差，乏力，頭暈。熱毒傷及腎絡(luò)，絡(luò)脈受損，血溢脈外，故有隱血，脾腎氣虛，精微失固，尿中蛋白外泄。一診時，重用黃芪、山藥、芡實補益脾腎之氣，配金櫻子、烏梅等固攝精微，萆薢分清泌濁，減少蛋白丟失，白花蛇舌草、石韋、小薊、白茅根、旱蓮草可清瀉腎經(jīng)熱毒，又可對抗激素的副作用。二診時，蛋白尿減少，隱血好轉(zhuǎn)，血熱生風(fēng)出現(xiàn)皮膚瘙癢，故加蟬衣、地龍祛風(fēng)止癢，加丹皮、仙鶴草涼血收斂止血，五味子養(yǎng)陰固攝更助補腎藥防止精微物質(zhì)外泄。三診時，皮疹消失，病情明顯好轉(zhuǎn)，再予補脾益腎解毒之法鞏固治療，之后復(fù)查病情未反復(fù)。

4　體　會

狼瘡腎炎治療比較棘手，蛋白尿反復(fù)難消，當(dāng)激素減量到一定程度常出現(xiàn)反跳而使病情復(fù)發(fā)。治療蛋白尿中醫(yī)辨證分型比較多，但補脾益腎解毒法幾乎可以貫穿LN蛋白尿治療的始終。目前中醫(yī)辨證治療LN蛋白尿研究逐漸深入，經(jīng)過歸納，常用的益氣補脾藥物有太子參、山藥、白扁豆、茯苓、黃芪、芡實、薏苡仁；常用的補腎藥物有山茱萸、五味子、桑螵蛸、金櫻子、肉蓯蓉、菟絲子、熟地、巴戟天等；常用的解毒涼血化瘀藥丹皮、益母草、虎杖、澤蘭、小薊、丹參，王不留行、懷牛膝等。常用的解毒利濕藥澤瀉、白茅根、土茯苓、魚腥草、萆薢、白花蛇舌草、黃柏等。以上諸藥合用，有健脾益氣、補腎固精、活血利水、清熱解毒之功。用藥時需掌握各證的輕重比例關(guān)系，如果乏力氣虛較為明顯，可適當(dāng)加大黃芪、山藥的用量，黃芪可用到120g。水腫明顯者可加大澤瀉、地龍、益母草、茯苓、澤蘭等利尿消腫藥物的用量，蛋白尿長期不消可加大金櫻子、芡實、山茱萸、桑螵蛸、覆盆子等收斂藥物的用量，另外常用寒涼藥物易傷脾陽，故加炒白術(shù)、萊菔子、炒谷芽、炒麥芽、陳皮或四君子湯等顧護脾胃。蛋白尿及隱血消失后需繼續(xù)鞏固治療一段時間，可防止復(fù)發(fā)。

［參考文獻］

［1］王海穎.陳以平教授治療狼瘡性腎炎的經(jīng)驗［J］.新中醫(yī)，2001，33（9）：9-10.

［2］宋紹亮.病證結(jié)合治療風(fēng)濕?。跰］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：128.

［3］李克光.金匱要略講義（高等醫(yī)藥院校教材）［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：60.

［4］王承德，胡蔭奇，沈丕安.實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，12.

［5］葉任高，劉冠賢.臨床腎臟病學(xué)［M］北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［6］程士德.內(nèi)經(jīng)講義［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：42.

［收稿日期］2015-07-13

［中圖分類號］R249.7

［文獻標(biāo)識碼］B

［文章編號］1004-2814（2015）12-1182-02