《傷寒論》石膏中的清熱效力探析

天津中醫(yī)藥大學(xué)(300073) 高爽

石膏在臨床上被廣泛運用，因其有較強清熱效力，有解肌發(fā)汗、除口干舌焦、頭痛牙疼的作用。但其在《傷寒論》的記載中是否也具有相同的清熱效力？很多藥物隨著歷史的變遷其藥性也會有一定程度的變化，尤其是礦石類藥物。石膏也是否如此呢？歷代注解《傷寒論》的醫(yī)家認為石膏大寒，善能清熱。而且很多醫(yī)家通過以方測癥對《傷寒論》中的某些條文進行病機的解釋。筆者近來閱讀《傷寒論》及其他古籍，得出拙見與歷代醫(yī)家略有不同，認為石膏并無較強的清熱效力，闡述如下。

1 參考同時期及后世的藥物類古籍

《傷寒論》成書于東漢末年，張仲景在其序中寫道“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《胎臚藥錄》并《平脈辨證》，[1]”《胎臚藥錄》現(xiàn)已亡佚，但漢末時期成書的《神農(nóng)本草經(jīng)》總結(jié)了漢代以前的藥學(xué)知識和經(jīng)驗。[2]其中記載“石膏：味辛微寒。主治中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干舌焦不得息，腹中堅痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。生山谷。”到梁代醫(yī)家陶弘景在其《名醫(yī)別錄》中記載“石膏：味甘，大寒，無毒。主除時氣，頭痛，身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中鬲熱，發(fā)汗，止消渴，煩逆，腹脹，暴氣喘息，咽熱，亦可作浴湯。[3]”至于石膏的藥性為何會有此變化，筆者認為這與石膏的炮制工藝有很大關(guān)系。《神農(nóng)本草經(jīng)》中收載石膏，并記述了其產(chǎn)地、采集時間?！秱摗分惺嗟呐谥浦挥写蛩?，并無其他炮制方法。且在石膏的使用方法中多次出現(xiàn)“綿裹”，可見東漢末年時期的石膏還是含有較多雜質(zhì)。魏晉時期，在煉丹術(shù)的推動下，礦石類藥物的炮制有了很大的進展[4]，劉宋時期的《雷公炮炙論》記述了石膏生甘草水飛制粉的炮制工藝，曰：“凡使之，先于石臼中搗成粉，以夾物羅過，生甘草水飛過了，水盡令干、重研用之。[5]”可見，隨著炮制工藝的發(fā)展，礦石類藥物通過炮制提純其有效成分。所以《傷寒論》中即使石膏的用量較大，但由于當(dāng)時炮制工藝的不成熟致使其無較強的清熱效力。

2 通過《傷寒論》本身以癥測方

傷寒論中涉及石膏的臨床常用的方劑主要有白虎湯，白虎加人參湯，竹葉石膏湯，麻杏甘石湯，大青龍湯等。筆者將通過分析來闡述石膏非清大熱之藥。

白虎湯：白虎湯由四味藥組成，知母、石膏、炙甘草、粳米。其中石膏用量達到一斤。很多醫(yī)家在注解傷寒論時認為石膏用量大，善能清熱，是為君藥。筆者認為白虎湯中啟到主要清熱作用的是知母，理由如下。

①《傷寒論》條文較多，每一條都是文字簡短且信息量大，在113方中，絕大多數(shù)為復(fù)方，其書寫順序是按照君臣佐使的順序進行書寫，遍考諸多《傷寒論》版本，知母均排在白虎湯的藥物首位書寫。知母藥性苦寒，且用量達六兩，用量遠大于炙甘草和粳米的用量?？嗪幬锴鍩嵝Я︼@著。

②竹葉石膏湯是由白虎湯加人參湯去知母，減粳米用量，加竹葉、麥冬、半夏而成。治療病后余熱未清，氣陰兩傷的癥狀。其石膏用量仍為一斤，若白虎湯中石膏為君藥，啟主導(dǎo)清熱作用，竹葉石膏湯又怎么能治療氣陰兩傷的虛證？可見知母為白虎湯君藥，而非用量達一斤的石膏。同為一斤的石膏可用于治療氣陰兩傷的竹葉石膏湯中，可見石膏的清熱效力較弱。

麻杏甘石湯：《傷寒論》[1]63條“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。”162條“下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。”通過上述條文可知麻杏石膏湯是治療“汗出而喘，無大熱”?！盁o大熱”很多醫(yī)家認為是表無大熱而里有大熱。熱壅于肺，熱迫津泄至“汗出”[5]。筆者認為“無大熱”為表里均無大熱，只是微熱：①“肺主皮毛”，肺熱則皮毛亦熱。由于肺熱所致的發(fā)熱，是可通過觸摸體表感知到的。②太陽病通過發(fā)汗或下法，仍有汗出的癥狀，此時喘為主癥。無大熱出現(xiàn)，表明病邪并未入里化熱。麻黃雖然具有發(fā)汗解表之功，但必須與桂枝相配伍，其發(fā)汗解表之功才能十分顯著。此方中麻黃用量達四兩，與杏仁相配伍，治喘之力較強，解表能力較弱。石膏味辛，性微寒，且石膏用量為半斤，也只有白虎湯用量的一半。“無大熱”可用至半斤，可見其清熱力量較弱。

大青龍湯：《傷寒論》[1]38條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！贝笄帻垳髦物L(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，內(nèi)有郁熱所致病癥，其中煩躁因身疼痛，汗不得泄。故方中重在發(fā)表，表解則身疼痛、不汗出、煩躁等癥自解，石膏處于本方末尾，為佐使藥。用雞子大小，其味辛可助麻黃、桂枝發(fā)表，發(fā)汗除煩為主。其性微寒，清熱除煩為輔。本方石膏的主要作用一是清熱，二是除煩，三是防止大劑量麻桂溫燥助熱，四是助解表發(fā)汗（前提是清熱），其清熱之力很大程度上是利用其辛宣散的特性，而不是寒清的特點，走熱的途徑是“走表去熱”。此外，石膏在本方中體現(xiàn)了經(jīng)方選藥藥效多樣性。

通過上述分析，筆者認為由于受當(dāng)時炮制工藝的限制，石膏在使用時其中有較多的雜質(zhì)，致使石膏在《傷寒論》中用量較大，但清熱效力不顯著。后世隨著炮制工藝的進步，石膏純度較高，現(xiàn)臨床上使用10g即可有很強的清熱效力。筆者也通過若干條文分析出石膏的使用效力。由于《傷寒論》文意古奧，不易被后世人理解，很多學(xué)者運用以方測癥的方法研究傷寒，通過方藥推理條文的病因病機，但由于忽略了某些問題，推理出的結(jié)果往往有失張仲景原意。筆者希望未來研究《傷寒論》不要僅限于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，應(yīng)從歷史、天文、氣象、人文等多個領(lǐng)域入手共同研究傷寒，才能將傷寒研究提高到一個更高的高度。