乳房和乳房外Paget病免疫組化研究進(jìn)展

廖艷艷，張士發(fā)

Paget?。≒aget's disease，PD）是 一 種 較 少見的皮膚惡性腫瘤，由英國(guó)外科物理學(xué)家James Paget于1874年首次報(bào)道。其特征是皮損呈濕疹樣變，組織病理可見Paget細(xì)胞（PC）。發(fā)生于乳頭及乳暈部的PD稱為乳房Paget?。╩ammary Paget's disease，MPD），其他部位的稱為乳房外Paget?。╡xtramammary Paget's disease，EPD），其組織學(xué)來源一直有爭(zhēng)議。本文復(fù)習(xí)了某些免疫表型在PD中的表達(dá)情況，以分析其意義及該病的組織來源。

1 角蛋白（keratin，CK）

CK至少包括20多種亞型，分為Ⅰ型和Ⅱ型細(xì)胞CK。它們?cè)趲缀跛姓１砥?、汗腺、毛囊、皮脂腺上皮等均有表達(dá)。腺上皮表達(dá)Ⅰ型CK（CK7、CK8、CK18-20），鱗狀上皮主要表達(dá)Ⅱ型CK（CK1、CK5/CK6、CK14），不同的上皮組織在生長(zhǎng)分化的不同階段都表達(dá)不同的CK亞型。

PD只在瘤細(xì)胞膜上表達(dá)CK，而鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）和皮炎則僅在角質(zhì)形成細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)表達(dá)，推測(cè)MPD、EPD可能來源于腺癌上皮[1]。CK7是腺癌及上皮細(xì)胞癌的特異性標(biāo)志物，所有的MPD和EPD均完全表達(dá)CK7[2]。約94%的MPD患者并發(fā)乳房惡性腫瘤，其中75%為浸潤(rùn)性乳腺癌[3]，故認(rèn)為MPD是乳腺原位腺癌的表皮轉(zhuǎn)移。在EPD的診斷及鑒別診斷中，CK7能較好地識(shí)別單個(gè)PC，尤其小灶狀浸潤(rùn)時(shí)具有一定診斷價(jià)值。CK7是PC的敏感指標(biāo)之一，其敏感性可高達(dá)100%。但SCC中CK7表達(dá)率也很高，故認(rèn)為不能用CK7鑒別MPD和SCC[4]。

當(dāng)EPD出現(xiàn)CK20陽性時(shí)，臨床應(yīng)仔細(xì)檢查直腸肛門及鄰近內(nèi)臟器官有無惡性腫瘤或浸潤(rùn)性癌，來預(yù)測(cè)導(dǎo)致EPD的其他相關(guān)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)性[5]，但不能以CK20來區(qū)分MPD和EPD。

大汗腺癌、EPD和大汗腺痣中均表達(dá)CK7，但不表達(dá)CK20。除EPD并發(fā)大汗腺癌以外，其他患者均表達(dá)CK5和CK14，故認(rèn)為大汗腺癌、并發(fā)潛在大汗腺癌分化的EPD及大汗腺痣雖然均來源于頂泌汗腺，但是他們之間還是有區(qū)別[6]。除了CK7，CK19也是EPD的一個(gè)有用的腫瘤標(biāo)志物[7]。

2 黏蛋白（mucoprotein，MUC）基因家族

MUC是上皮細(xì)胞產(chǎn)生的高分子質(zhì)量糖蛋白，根據(jù)功能分為跨膜型黏蛋白和分泌型黏蛋白。MUC1是最早發(fā)現(xiàn)的黏蛋白，屬于跨模型黏蛋白，它對(duì)正常的上皮起潤(rùn)滑和保護(hù)作用，同時(shí)還介導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞黏附、免疫活化和抑制等。MUC1幾乎普遍表達(dá)于所有的PC中，可以用于篩選和確定表皮內(nèi)PC的存在，MUC1比作為PC通用上皮標(biāo)志物的CK7要好。MUC1和CK7兩者均出現(xiàn)在單一導(dǎo)管結(jié)構(gòu)中（如小汗腺管、大汗腺管和Bartholin腺），提示單一導(dǎo)管可能代表了EPD各種亞型的起源[8]。

MUC 2屬于分泌型黏蛋白，與直腸癌有關(guān)的肛周PD表達(dá)MUC 2。因伴有腸癌的肛周PC表達(dá)MUC 2[9]，肛周PD的MUC2獨(dú)特表達(dá)表明其起源于結(jié)直腸黏膜，因此在預(yù)知PD結(jié)腸來源方面MUC2似乎比CK20更特異。MUC5AC與MUC2的結(jié)構(gòu)相似，在大部分EMPD表達(dá)，肛門生殖器部位的表皮內(nèi)EMPD可能起源于肛門或其他的未定型腺體的易位MUC5AC（+）的細(xì)胞。而其他黏蛋白在MPD與EPD中的表達(dá)的研究尚未有單獨(dú)的報(bào)道。

3 相關(guān)癌基因、原癌基因蛋白

磷酸化活化轉(zhuǎn)錄因子2(phosphorylated activating transcription factor-2，p-ATF2)和磷酸化細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子3（signal transducer and activator of transcription-3，p-STAT3）是近年研究較多的兩個(gè)癌基因，是一種細(xì)胞轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，在多種腫瘤的發(fā)生中起一定的作用。在乳腺癌等腫瘤中都有異常表達(dá)，二者在EPD腫瘤形成機(jī)制中可能起一定的作用，且呈顯著正相關(guān)，提示在EPD的發(fā)病過程中可能有它們共有的細(xì)胞信號(hào)通路被激活[10,11]。PD表皮內(nèi)所有PC及浸潤(rùn)到真皮內(nèi)的腫瘤細(xì)胞胞核均表達(dá)p-STAT3，而癌基因磷酸化蛋白激酶B(phosphorylated protein kinase B，p-Akt)則表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)，但它們?cè)贛PD和EPD中的表達(dá)無明顯差異，因此認(rèn)為這兩種基因與PD的發(fā)病部位無關(guān)[12]。

表皮生長(zhǎng)因子受體2（epidermal growth factor receptor-2，HER-2）即原癌基因C-erbB-2的表達(dá)產(chǎn)物，主要表達(dá)于細(xì)胞膜及部分胞質(zhì)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)61%的EPD表達(dá)HER-2，其表達(dá)強(qiáng)弱與其侵襲性無關(guān)，但強(qiáng)表達(dá)提示患者可能伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。HER-2結(jié)合CK有助于區(qū)分PD的發(fā)生部位及來源[1]。但目前關(guān)于單純利用HER-2區(qū)別PD的發(fā)生部位及來源的研究較少，可能結(jié)合其他免疫表型的鑒別意義更大。

4 巨囊性病的液狀蛋白15(gross cystic disease fluid protein-15，GCDFP-15)

GCDFP-15來自于巨囊性病液體蛋白GCDFP家族，是乳腺囊腫液中的一種較大的組成蛋白，可在所有的大汗腺、泌乳腺、耵聹腺和涎腺，鼻和支氣管中的許多漿液性細(xì)胞以及腮腺與喉的少數(shù)腺體中表達(dá)，胎兒的氣管和支氣管的腺泡細(xì)胞也可表達(dá)，是大汗腺上皮的特異性組織標(biāo)志物[14]，在MPD和EPD中的表達(dá)率不高，但在MPD和EPD的診斷及分型中有重要價(jià)值，可顯示大汗腺型的PD。例如EPD中，表達(dá)GCDFP-15的PC可能來源于頂漿分泌性腺體，GCDFP-15陰性表達(dá)的則可能來源于胃腸道等實(shí)質(zhì)臟器者。GCDFP-15在原位性PC內(nèi)表達(dá)陽性，而在侵襲性的PC中主要為陰性[15]。但是GCDFP-15表達(dá)陰性是否真正意味著存在內(nèi)臟腫瘤的可能，需要深入研究加以證實(shí)。

5 相關(guān)性激素受體及前列腺特異性抗原（prostate speci fi c antigen，PSA）

性激素主要包括雄激素（AR）、雌激素（ER）、孕激素（PR）等，這三者皆屬于甾體類激素，其通過相應(yīng)的受體結(jié)合發(fā)揮生物活性。頂泌汗腺是性激素的靶器官，正常的頂泌汗腺表達(dá)AR，不表達(dá)ER、PR[16]。因此，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為AR表達(dá)陽性和ER、PR表達(dá)陰性是頂泌汗腺細(xì)胞（良性和惡性）有別于其他乳腺病變的特征性免疫表型。

MPD可能與ER、PR表達(dá)陰性的原位導(dǎo)管癌有關(guān)，而與ER、PR表達(dá)陰性的侵襲性的導(dǎo)管癌無關(guān)[17]。AR 在原發(fā)性EPD患者中的表達(dá)率為63%[16]，這一結(jié)果支持了原發(fā)性EPD可能來源于頂泌汗腺的推測(cè)。

PSA在EPD皮損中的表達(dá)率為56.5%，主要表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)，Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)男性EPD皮損中有PSA和AR的異常高表達(dá)，且兩者具有明顯的相關(guān)性[18]。提示在男性EPD皮損中，PSA和AR的異常高表達(dá)也受雄激素的調(diào)控，推測(cè)男性EPD的PC來源可能與前列腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞來源有關(guān)，但具體機(jī)制還有待今后進(jìn)一步研究證實(shí)。女性EPD患者標(biāo)本PSA表達(dá)均陰性，其PC的來源則可能與其他腺細(xì)胞來源有關(guān)。Petcu等[19]報(bào)道1例EPD，盡管從細(xì)胞形態(tài)上不完全具備前列腺癌細(xì)胞的特殊表現(xiàn)，但免疫組化檢測(cè)PSA陽性可以證明其來源于前列腺癌。

6 細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子

細(xì)胞周期調(diào)控異常是細(xì)胞癌變的重要機(jī)制之一。P16為一種細(xì)胞周期蛋白依賴性抑制因子，能特異性地抑制cyclin/CDK4（CDK6）的磷酸化激酶活性，阻止細(xì)胞從G期進(jìn)入S期。細(xì)胞周期素D依賴性激酶4（CDK4）是細(xì)胞周期蛋白依賴性蛋白激酶（CDKs）家族成員之一，是細(xì)胞周期G1期的正調(diào)控因子。

P16和CDK4是2種細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子，有報(bào)道EPD的P16的陽性率為29.4%，主要表達(dá)于細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)，正常皮膚組織表達(dá)均陰性[20]。CDK4的陽性率為67.6%，主要表達(dá)于細(xì)胞核，正常皮膚組織中僅有30%弱表達(dá)。提示二者可能參與了EPD中細(xì)胞增生與調(diào)控的發(fā)病過程，且CDK4與EPD的淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。因此，P16和CDK4可以作為早期診斷、惡性程度判斷、轉(zhuǎn)移潛能判斷及預(yù)后評(píng)估等重要指標(biāo)的依據(jù)之一。

7 乳腺癌分化腫瘤抗原（NY-BR-1）

NY-BR-1在MPD和EPD中陽性率為75%～80%，接近原位癌（79%），但高于浸潤(rùn)性乳腺癌（61%）。與其他的分化型腫瘤標(biāo)志物相比，NY-BR-1在低分化乳腺癌和轉(zhuǎn)移性乳腺癌（包括淋巴結(jié)和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移）的表達(dá)率低。其表達(dá)意義有待進(jìn)一步探討。

此外，還有其他一些正在研究的免疫標(biāo)志物，如骨橋蛋白、CD44v6（細(xì)胞黏附分子）、E鈣黏蛋白、唾液酸糖蛋白等，以及我們尚未發(fā)現(xiàn)的免疫標(biāo)志物，這些免疫標(biāo)志物的結(jié)構(gòu)、功能、作用機(jī)制以及對(duì)MPD和EPD的病因及其發(fā)病機(jī)制的意義，有待于進(jìn)行深入的研究。

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